診所內(nèi)記錄規(guī)范

1、淇濱區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所 付國強(qiáng),診所內(nèi)記錄規(guī)范,河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化分級監(jiān)督實(shí)施辦法,目標(biāo)：合理配置醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督資源，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)日常監(jiān)督行為，提高醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督水平和效能；切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的主動性和積極性，糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良執(zhí)業(yè)行為，切實(shí)保障人民群眾身體健康和生命安全。范圍：適用于本行政區(qū)域內(nèi)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化分級監(jiān)督實(shí)施辦法,應(yīng)予以行政處罰的違法違規(guī)行為（共計(jì)55項(xiàng) )應(yīng)整改

2、的違法違規(guī)行為（共計(jì)45項(xiàng) ),河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化分級監(jiān)督實(shí)施辦法,對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的應(yīng)整改的違法行為，衛(wèi)生監(jiān)督員要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，責(zé)令其限期改正；對應(yīng)予以行政處罰的違法行為，要在七日內(nèi)立案，不得以扣分代替行政處罰，并將處罰結(jié)果記入《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對發(fā)現(xiàn)的問題寫出整改報告，提交給衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。達(dá)到校驗(yàn)期且登記機(jī)關(guān)已受理其校驗(yàn)申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此次日常監(jiān)督檢查可作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)的現(xiàn)場審查結(jié)果。,

3、量化評價及監(jiān)督,依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督量化評分表》，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面的日常監(jiān)督，并且結(jié)合同一時段專項(xiàng)監(jiān)督和行政處罰的情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行量化分級。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)等級分為A、B、C、D四級。上年度確定為A級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下一年度實(shí)行簡化監(jiān)督，即監(jiān)督頻次為一年1次；上年度確定為B級和C級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下一年度實(shí)行常規(guī)監(jiān)督，即監(jiān)督頻次為一年2次；上年度確定為D級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下一年度實(shí)行強(qiáng)化監(jiān)督，即監(jiān)督頻次為一年3-4次。

4、校驗(yàn)期為1年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該年度依法執(zhí)業(yè)等級被評為D級的，登記機(jī)關(guān)在辦理校驗(yàn)時，給予一至六個月的暫緩校驗(yàn)期。,,,,,醫(yī)療質(zhì)量,1.有醫(yī)療安全管理制度得１分；2.有規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量保證方案得1分；3.有醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案或措施得1分4.有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事件報告制度得1分；5.填寫就診病人門診日志，項(xiàng)目齊全得2分；6.處方、各類送檢申請書寫規(guī)范得2分。,傳染病管理,*1.發(fā)生傳染病疫情事故直接定為不合格級；2.有專人

5、負(fù)責(zé)傳染病疫情報告得5分；3.有傳染病報告卡，傳染病報告登記簿得5分；4.傳染病疫情報告符合法定程序、時間得5分，發(fā)現(xiàn)一例未按法定程序、時間報告扣1分，扣完為止。,消毒管理,1.有專人負(fù)責(zé)消毒工作得1分；2.有感染管理制度（消毒隔離制度）得1分；3.建立并執(zhí)行消毒產(chǎn)品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度得2分；4.進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，滅菌后有滅菌標(biāo)簽和有效期得2分；5.接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須消毒，消毒后有消毒標(biāo)簽和

6、有效期得1分；6.相關(guān)場所安裝空氣消毒設(shè)備，并有使用登記得1分；7.及時更換醫(yī)療器械滅菌或消毒浸泡液，并有記錄、有效期標(biāo)簽得1分。8.有消毒效果監(jiān)測記錄得1分。,醫(yī)療廢物管理,1.有醫(yī)療廢物管理制得1分；有發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故應(yīng)急方案得1分；2.有專門監(jiān)管人員和收集人員得1分,有防護(hù)措施得1分；3.有專門醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施、設(shè)備得1分，分類存放并標(biāo)記明確得1分；4.有醫(yī)療廢物協(xié)議收集單位得1分，有收繳專冊

7、登記得1分。,淇濱區(qū)個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀,市區(qū)合法個體診所142家 2012年新發(fā)證個體診所30家日常檢查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)問題：制度不健全，記錄不及時、不完整，處方書寫不規(guī)范，醫(yī)療廢物處理不到位。,造成結(jié)果：年度量化分級評為D級，下年度監(jiān)督頻次增多，年度校驗(yàn)暫緩，更嚴(yán)重的可能受到行政處罰。,量化分級要求：,基于現(xiàn)狀，淇濱區(qū)衛(wèi)生局組織人員對照個體診所從業(yè)規(guī)范，收集、整理并制定了淇濱區(qū)個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度及相關(guān)記錄本。,診所內(nèi)相關(guān)制度,西醫(yī)及中西

8、醫(yī)診所制度：6種共計(jì)47項(xiàng)中醫(yī)診所制度：4種共計(jì)33項(xiàng)口腔診所制度：7種共計(jì)53項(xiàng)比較客觀全面的覆蓋了診所內(nèi)各項(xiàng)日常工作，具有普遍意義的指導(dǎo)性。,診所相關(guān)記錄,處方箋門診日志消毒記錄一次性醫(yī)療用品購進(jìn)使用記錄傳染病登記記錄消毒用品進(jìn)貨臺賬,,,診所名稱,√,藥師署名,處方應(yīng)字跡清楚，不得涂改，如需修改應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期?；颊咭话闱闆r、臨床診斷等填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。開具西藥、中成藥處方，每一

9、種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。處方開具當(dāng)日有效，一般不得超過7日用量。處方保存期限為1年，保存期滿后，經(jīng)診所主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。,門診日志與處方對應(yīng)要求,認(rèn)真、規(guī)范、準(zhǔn)確地書寫門診病歷，填寫門診日志，在門診日志上逐一登記前來就診的病人，不得漏登，登記日志數(shù)與處方數(shù)符合率要達(dá)95%以上。 （傳染病診所內(nèi)不進(jìn)行治療，但需要門診日志登記）,,,,,傳染病登記本示例,診所醫(yī)護(hù)人員均為疫情責(zé)任報告人，發(fā)現(xiàn)法定傳

10、染病疫情或發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)，以最快的方式向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告。 對甲類傳染病、乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感、艾滋病和脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)于2小時內(nèi)進(jìn)行報告；對乙類傳染病或疑似病人應(yīng)于6小時內(nèi)進(jìn)行報告，對丙類傳染病病人、疑似病人或其他傳染病，應(yīng)于24小時內(nèi)報告，并送出傳染病報告卡。,特別強(qiáng)調(diào)：,診所工作人員未經(jīng)當(dāng)事人同意，不得將

11、傳染病病人及其家屬的姓名、住址和個人病史以任何形式向社會公開。積極配合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理。,,,填寫示例,,登記注意事項(xiàng),購買時必須到有《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》經(jīng)營公司進(jìn)貨，購進(jìn)后經(jīng)驗(yàn)收三證齊全（衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械注冊證號）。必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可證的生

12、產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品,登記注意事項(xiàng),使用前檢查包裝有無破損、失效、霉變、標(biāo)識是否清楚，無可疑現(xiàn)象方可使用。否則，禁止使用。使用后立即就地毀形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料類盛于專用回收袋（黃色）內(nèi)，非塑料類盛于（黑色）醫(yī)療垃圾回收袋內(nèi)，不得混入其他醫(yī)療垃圾 。（禁止生活垃圾和醫(yī)療廢物混放）,登記注意事項(xiàng),使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告藥品監(jiān)

13、督管理部門。 診所發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品、質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。醫(yī)療廢物不得轉(zhuǎn)讓、買賣。經(jīng)手人簽字最好由本人簽署。,登記注意事項(xiàng),醫(yī)療廢物實(shí)行分類收集。感染性廢物使用黃色專用塑料袋盛放，損傷性廢物（使用后的針頭，刀片等）使用利器盒盛放。嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混入生活垃圾。盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)及時封口。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)在48小時內(nèi)處置，并做好處置記錄