教學(xué)查房-兒童非霍奇金淋巴

1、兒童非霍奇金淋巴瘤的治療,孫曉非教授組,教學(xué)病例查房：,病例一,患者男性，14歲，因“面部腫脹、呼吸困難2周”就診，CT示“前縱隔巨大腫物”，其余檢查無特殊。縱隔穿刺活檢，病理：彌漫大B細胞NHL。診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤Ⅲ期。您認為首選的化療方案是：A. BFM-B方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)B. CHOP方案（CTX+ADR+VCR+Pred)C. CODOXM / IVAC方

2、案(CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)D. R-CHOP方案（CTX+ADR+VCR+Pred+美羅華)E. LMB方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C),請選擇,患者到上海某大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診從2008年6月5日起予CHOP方案化療2程，療效評價：SD改R-CHOP方案化療1程，面部腫脹、呼吸困難等稍好轉(zhuǎn)， 2周后上述癥狀又加重于2008年

3、9月10日來我院就診,病例二,患者女性，4歲，因“腹痛、嘔吐2周”就診，CT示“下腹部巨大包塊”，其余檢查無特殊。剖腹探查切除大部分腫瘤，病理：彌漫大B細胞NHL。診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤Ⅲ期。您認為首選的化療方案是： A. BFM-B方案 B. CHOP方案 C. CODOXM / IVAC方案 D. R-CHOP方案 E. LMB方案,請選擇,患者到陜西某大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診

4、再轉(zhuǎn)某空軍醫(yī)院，從2009年4月3日起予CHOP方案化療4程反復(fù)發(fā)熱，脾臟和骨髓出現(xiàn)新病灶，于2009年7月6日來我院就診,要用美羅華啊,,我經(jīng)濟困難，不用,,病例三,患者男性，12歲，因“右頸腫物1月”就診，胸片、B超示其他部位無腫瘤。其余檢查無特殊。頸部腫物活檢病理：B細胞小淋巴細胞淋巴瘤。診斷：B細胞淋巴瘤Ⅱ期。首選的化療方案是： A. BFM方案 B. CHOP方案 C. CODOX

5、M / IVAC方案 D. R-CHOP方案 E. LMB方案 F. 其他,患者2008年12月31日起在汕頭某大醫(yī)院予CHOP方案化療5程，右頸腫物縮小化療剛結(jié)束后，左頸出現(xiàn)新的腫物2009年7月23日來我院就診，CT：頸部、縱隔、腹部、盆腔多個腫物。骨髓：幼稚淋巴細胞90%。借當(dāng)?shù)匕灼瑫\：B淋巴母細胞淋巴瘤,病例四,患者女性，12歲，因“右頸腫物伴瘙癢、盜汗1周”就診。CT：縱隔巨大腫物，右胸腔

6、積液、心包積液，腹膜后淋巴結(jié)腫大?？v隔腫物穿刺活檢：T淋巴母細胞淋巴瘤。診斷： T淋巴母細胞淋巴瘤Ⅲ期。首選化療方案是： A. BFM-T方案 B. CHOP方案 C. CHOP+MTX方案 D. LSA2-L2方案 E. LMT方案 F. 化療+異基因造血干細胞移植,患者到北京某著名醫(yī)院的 血液病研究中心就診從09-6-12起予CHOP方案化 療2程，H

7、D-MTX化療1程2009年7月2日來我院咨詢，入院按BFM-T方案化療,預(yù)后差，治愈率僅20%左右,,啊…?!,,要做異基因造血干細胞移植,,我不做,,……,CHOP方案在兒童NHL治療中的地位？兒童NHL的規(guī)范化治療？造血干細胞移植在初治兒童NHL治療中的作用？美羅華對兒童NHL的作用？,兒童NHL亞型,Burkitt’s 淋巴瘤： 占50%淋巴母細胞淋巴瘤： 占20%彌漫大B細胞淋巴瘤：占15%間

8、變大細胞淋巴瘤： 占10%,兒童NHL的初始研究,法國Gustave-Roussy兒科研究中心，n=204時間：1974年~1980年方法: COPAD（CTX+VCR+Pred+ADR）結(jié)果： 1. CR率高達90%，但總生存僅44% 2. Burkitt’s淋巴瘤（n=101）生存率52%，非Burkitt’s淋巴 瘤生存率19%,----Arch Fr Pediatr 38:321-327,

9、 1981,1975年，Berlin-Frankfurt-Munster（BFM）第一個前瞻性臨床研究：NHL BFM 75方法：兒童ALL方案結(jié)果：,----Klin Padiatr 194:219-225, 1982,美國CCG隨機對照研究，n=2342年EFS,----N Engl J Med. 1983，308(10):559-65,結(jié)論：B細胞NHL須用短療程、脈沖式的方案 淋巴母NHL須用類

10、似于白血病的方案,病例四,患者女性，12歲，因“右頸腫物伴瘙癢、盜汗1周”就診。CT：縱隔巨大腫物，右胸腔積液、心包積液，腹膜后淋巴結(jié)腫大?？v隔腫物穿刺活檢：T淋巴母細胞淋巴瘤。診斷： T淋巴母細胞淋巴瘤Ⅲ期?；颊叩奖本┠持t(yī)院的血液病研究中心就診。從09-6-12起予CHOP方案化療2程，HD-MTX化療1程,（觀念落后近30年?。?CHOP方案在兒童NHL中的地位,法國Gustave-Roussy兒科研究中心，n=204

11、時間：1974年~1980年方法: COPAD（CTX+VCR+Pred+ADR）結(jié)果： 1. CR率高達90%，但總生存僅44% 2. Burkitt’s淋巴瘤（n=101）生存率52%，非Burkitt’s淋巴瘤生存率19% 3. Burkitt’s淋巴瘤分期與預(yù)后密切相關(guān) （生存率：Ⅰ期100%，Ⅱ期82%，Ⅲ期41%，Ⅳ期32%） 4. Burkitt’s淋巴瘤多在治療后第一年復(fù)

12、發(fā)，中樞復(fù)發(fā)率高達15%（已做頭顱預(yù) 防性照射和鞘內(nèi)化療）,----Arch Fr Pediatr 38:321-327, 1981,對象：CHOP治療失敗的兒童B細胞NHL,Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)更多有效藥物,兒童B細胞NHL研究進展,方案：BFM方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C) LMB方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-

13、C) NCI方案 POG方案 UKCCSG方案差異較大：MTX用量（0.5~8g/m2）、MTX滴注時間（1~24h）、CF 解救（24~42h）、療程數(shù)、HD-Ara-C、中樞預(yù)防性照射基本原則：多藥聯(lián)合、高強度、短療程、脈沖式化療,BFM研究歷程,NHL-BFM-95方案,----Blood，2005，105:948–958.,LMB研究歷程

14、,方案組成：COP: CTX+VCR+PredCOPAD: CTX+VCR+Pred+ADRCOPADM: CTX+VCR+Pred+ADR+MTXCYM: Ara-C+MTXCYVE: Ara-C+VP16m1: CTX+VCR+Pred+ADR+MTX,中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科經(jīng)驗,BFM-90、CHOP和CHOP/HD-MTX方案治療兒童青少年B細胞非霍奇金淋巴瘤的生存率比較,----癌癥，2004，23(8)： 9

15、33-938.,中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科經(jīng)驗,Improved treatment outcome in Chinese children and adolescents with Burkitt's lymphoma and large cell lymphoma by using the modified B-non-Hodgkin's lymphoma-Berlin-Frankfurt-Münster-9

16、0 protocol. Patients: Burkitt's lymphoma 22 (40%) Diffuse large B-cell lymphoma 22 (40%) Anaplastic large T-cell lymphoma

17、 11 (20%) Total 55(100%)Results: median follow up of 24 months,----Eur J Haematol. 2006, 77(5): 365-371.,對完整切除的Ⅰ期和Ⅱ期可用CHOP單純CHOP化療，不用做中樞預(yù)防，

18、EFS 95~98%化療前盡可能做PET/CT檢查確證無腫瘤殘留此部分患者僅占9%，其余患者用CHOP治愈率低,病例1：患者男性，14歲，因“面部腫脹、呼吸困難2周”就診，CT示“前縱隔巨大腫物”，其余檢查無特殊?？v隔穿刺活檢，病理：彌漫大B細胞NHL。診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤Ⅲ期。患者到上海某大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診。從2008年6月5日起予CHOP方案化療2程，療效評價：SD。改R-CHOP方案化療1程，面部腫脹、呼吸困難等稍好轉(zhuǎn)

19、，2周后上述癥狀又加重于2008年9月10日來我院就診。病例2：患者女性，4歲，因“腹痛、嘔吐2周”就診，CT示“下腹部巨大包塊”，其余檢查無特殊。剖腹探查切除大部分腫瘤，病理：彌漫大B細胞NHL。診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤Ⅲ期?；颊叩疥兾髂炒髮W(xué)附屬第一醫(yī)院就診再轉(zhuǎn)某空軍醫(yī)院，從2009年4月3日起予CHOP方案化療4程。后反復(fù)發(fā)熱，脾臟和骨髓出現(xiàn)新病灶，于2009年7月6日來我院就診。病例3：患者男性，12歲，因“右頸腫物1月”

20、就診，胸片、B超示其他部位無腫瘤。其余檢查無特殊。頸部腫物活檢病理：B細胞小淋巴細胞淋巴瘤。診斷：B細胞淋巴瘤Ⅱ期?；颊咴谏穷^某大醫(yī)院予CHOP方案化療5程，右頸腫物縮小化療剛結(jié)束后，左頸出現(xiàn)新的腫物2009年7月23日來我院就診，CT：頸部、縱隔、腹部、盆腔多個腫物。骨髓：幼稚淋巴細胞90%。借當(dāng)?shù)匕灼瑫\：B淋巴母細胞淋巴瘤。,（觀念落后近20年?。?造血干細胞移植在初治兒童NHL治療中的作用,兒童B細胞NHL總生存率已達85%，H

21、SCT無意義HSCT可減少成人T淋巴母細胞淋巴瘤復(fù)發(fā)率,歐洲骨髓移植和淋巴瘤協(xié)作組研究 ： 119例入組，誘導(dǎo)化療后CR+PR 111例，隨機分組,----J Clin Oncol. 2001, 19(11): 2927-2936,國際骨髓移植登記處研究：,----Blood. 2003, 101(7): 2476-2482.,兒童淋巴母細胞NHL常規(guī)化療效果好方案組成：誘導(dǎo)（VCR+ADR+L-ASP+DXM;

22、CTX+Ara-C+6-MP)、鞏固（HD-MTX)、再誘導(dǎo)（同誘導(dǎo)）、維持（6-MP+MTX口服)局部治療：BFM-90方案取消局部放療、 BFM-95方案取消中樞預(yù)防性放療,BFM-90方案 BFM-90方案療效,中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科經(jīng)驗,Intensive chemotherapy improved treatmen

23、t outcome for Chinese children and adolescents with lymphoblastic lymphoma Patients: Results: median follow-up of 35 months T-cell LBL 48(80%)

24、 B-cell LBL 12(20%) Tatal 60(100%) Moderate-risk group 47 (82.5%) High-risk group 10 (17.5%)Method: NHL-BFM-90,----Int J Clin Oncol. 2008,

25、13(5): 436-441,預(yù)后差，治愈率僅20%左右,,啊…?!,,要做異基因造血干細胞移植,,我不做,,兒童LML常規(guī)化療，Ⅲ期EFS 91%, Ⅳ期EFS 88%HSCT對初治兒童LML無意義,例四患者女性，12歲，因“右頸腫物伴瘙癢、盜汗1周”就診。CT：縱隔巨大腫物，右胸腔積液、心包積液，腹膜后淋巴結(jié)腫大。縱隔腫物穿刺活檢：T淋巴母細胞淋巴瘤。診斷： T淋巴母細胞淋巴瘤Ⅲ期?；颊叩奖本┠持t(yī)院的血液病研究中心

26、就診，醫(yī)生建議做異基因造血干細胞移植。,美羅華對兒童NHL的作用,資料不多，多為個案報道Attias等綜述： 19例治療后的B細胞NHL或成熟B細胞ALL 二線方案用美羅華單藥或聯(lián)合化療 有效15例（79%）， CCR 12例（隨訪5~48個月），PR 2例（ 仍存活），死亡5例（其中4例死于腫瘤進展）,----Curr Opin Pediatr. 2008, 20(1): 17-22.,2009 ASCO Annual

27、Meeting,美羅華治療初治成熟B細胞NHL的Ⅱ期臨床試驗入組標準：< 19歲, CD20+ B-NHL, ≥ 1 個可測量病灶 治療：美羅華 375mg/m2，iv，d1；常規(guī)化療， d5起； d5評價療效結(jié)果：,入組：136例 3/4級毒性：疲倦13%，肝功損害10%，腫瘤溶解綜合征7%， 過敏6% 單藥有效率：42.5%,----J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abst

28、r 10000),Children’s Oncology Group （COG)研究：美羅華聯(lián)合ICE方案治療復(fù)發(fā)、難治性B細胞NHL和成熟B細胞ALL方法：美羅華 375mg/m2，d1, d3 IFO 3g/m2，d3, d4, d5 VP16 100mg/m2，d3, d4, d5 Carboplatin 635mg/m2, d3 結(jié)果：可評價患者20

29、例,CR+PR:12/20 (60%） 彌漫大B-NHL（6例）：CR 3例，SD1例，PD 2例 Burkitt’s NHL和B-ALL（14例）： CR 4例，PR 5例，SD1 例，PD 4例 治療結(jié)束后，6例接受大劑量化療+HSCT,----Pediatr Blood Cancer. 2009, 52(2): 177-181,美羅華一線治療兒童B細胞NHL尚無成熟依據(jù),病例1：患者男性，14歲，因“面部腫脹、呼吸

30、困難2周”就診，CT示“前縱隔巨大腫物”，其余檢查無特殊。縱隔穿刺活檢，病理：彌漫大B細胞NHL。診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤Ⅲ期?；颊叩缴虾Ｄ炒髮W(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診。從2008年6月5日起予CHOP方案化療2程，療效評價：SD。改R-CHOP方案化療1程，面部腫脹、呼吸困難等稍好轉(zhuǎn)，2周后上述癥狀又加重于2008年9月10日來我院就診。病例2：患者女性，4歲，因“腹痛、嘔吐2周”就診，CT示“下腹部巨大包塊”，其余檢查無特殊。剖腹探查

31、切除大部分腫瘤，病理：彌漫大B細胞NHL。診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤Ⅲ期?；颊叩疥兾髂炒髮W(xué)附屬第一醫(yī)院就診，醫(yī)生建議用美羅華，家屬拒絕。再轉(zhuǎn)某空軍醫(yī)院，從2009年4月3日起予CHOP方案化療4程。后反復(fù)發(fā)熱，脾臟和骨髓出現(xiàn)新病灶，于2009年7月6日來我院就診。,（觀念超前若干年?。?觀念落后 OR觀念超前,= 不規(guī)范,病例1： 患者男性，14歲，因“面部腫脹、呼吸困難2周”就診，CT示“前縱隔巨大腫

32、物”，其余檢查無特殊。縱隔穿刺活檢，病理：彌漫大B細胞NHL。診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤Ⅲ期。患者到上海某大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診。從2008年6月5日起予CHOP方案化療2程，療效評價：SD。改R-CHOP方案化療1程，面部腫脹、呼吸困難等稍好轉(zhuǎn)，2周后上述癥狀又加重于2008年9月10日來我院就診。 改用NHL-BFM-90-B方案（AA、CC），2程后PR，4程后CR，6程后結(jié)束化療。3個月后CT檢查：左腎上腺腫物5