rt-pa溶栓護理剖析

1、急性缺血性卒中rt-PA溶栓護理,主要內容,溶栓治療適應癥 溶栓時間溶栓藥物溶栓前護理溶栓后護理出血傾向觀察溶栓后護理,急性腦卒中,是急診最常見的腦血管疾病之一，最常見的方法是抗凝治療為主，同時應用血管擴張劑以改善微循環(huán)。早期溶栓是急性腦梗死最有效，最有希望的治療措施。意義：能恢復半暗帶的血液供應，使處于半暗帶的神經元得以康復，降低致殘率，提高生活質量。,針對血栓進行特異性溶栓是直接、最有效的治療7,7. BMJ.2

2、000;320(7236):692-696.8. Chest.2008;133(6 Supple):630s-669s.,針對血栓的特異性溶栓治療,血管再通恢復缺血區(qū)腦灌注8,減少或防止缺血區(qū)腦死亡8,減少卒中后致殘、神經功能缺損以及卒中相關死的死亡8,,,,主要內容,溶栓治療適應癥 溶栓時間溶栓藥物溶栓前護理溶栓后護理出血傾向觀察溶栓后護理,靜脈溶栓適應癥,年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(rt-PA)腦功能損害的體征

3、持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變簽署知情同意書 ——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》,溶栓治療 – 歐洲指南（2008）的推薦,推薦 (1/5)缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內的患者(Class I, Level A)，推薦靜脈使用rt-PA (0.9

4、mg/kg, 最大用量90 mg), 其中10%的劑量推注，剩余劑量60分鐘靜脈輸入,ESO Guidelines Ischaemic Stroke Update, Jan 2009,,中國2010年指南,主要內容,溶栓治療溶栓藥物溶栓前護理溶栓后護理出血傾向觀察溶栓后護理,愛通立,即重組織型纖溶酶源激活物 活性成分:阿替普酶是一種絲氨酸蛋白酶—激活—纖溶酶原—產生—纖溶酶—溶解—血栓中的纖維蛋白,愛通立藥代動力學,愛通立&

5、#174;血藥濃度曲線,,,,,,,,100%,50%,25%,5’ 10’ 20’,血 漿 濃 度,時間,Seifried E, Tanswell P, Ellbruck D, et al. Pharmacokinetics and haemostatic status during consecutive infusions of recombinant tissue-t

6、ype plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost. 1989 Jun 30;61(3):497-501.,愛通立®特征,1、與人體內源性的t-PA完全一致，安全高效2、纖維蛋白特異性針對血栓，不影響正常凝 血系統3、 半衰期短（4’-5’)起效快，體內無蓄積，迅速調整劑量,愛通立? 處方信息——

7、適應癥,急性心肌梗死血流不穩(wěn)定的大面積肺栓塞急性缺血性腦卒中必須預先經過恰當的影像學檢查排除顱內出血之后，在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)作后的3小時內進行治療 。,愛通立®用法與用量,推薦劑量：0.9mg/kg （最大用量90mg），總劑量的10% 先靜脈推入(1min)，剩余劑量在超過60分鐘時間內靜脈滴注。（輸液泵1h）輔助治療：在接受治療的24小時內不使用抗凝藥、抗血小板藥物（拜阿司匹林，波立維等）若給予肝素以

8、防治其它癥狀，劑量不得超過5000單位，每天兩次皮下注射,主要內容,溶栓治療溶栓藥物溶栓前護理溶栓中護理出血傾向觀察溶栓后護理,溶栓前——溶解藥物0.9mg/kg(最大90mg)先靜脈推注10%(1min)余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完,以70kg病人體重為例所需藥物總量是70*0.9=63mg（需4瓶20mg/支的4瓶）配置好的溶液10%（6.3ml）靜脈推注剩余的量（56.7ml）以56.7ml/h輸液泵泵入,溶

9、栓前---靜脈置管,rt-PA不能與其他藥物混合，也不能同一靜脈通路。開放肘正中IV兩條通道（健側） 一組:“tPA專用線”－注射后鹽水封管，同時用于抽血化驗 二組: “生命線”－IV給藥/液體,溶栓前----及時采取血標本,血常規(guī) 血型 凝血時間 凝血酶原時間,溶栓前——心理護理,急性腦梗死起病急，進展快，自理能力下降，精神及心理壓力大向患者介紹溶栓的方法、效果、可能出現的感覺，解除患者和家屬疑慮和

10、恐懼。,溶栓前——管路,鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置¹溶栓患者24h內不放置導尿管和胃管²如必須放置導尿管，胃管，要在溶栓前

11、 1 — —《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》 2 — —陳彩虹《rt-PA靜脈溶栓治療38例腦梗死的護理》,溶栓中護理,安撫患者絕對臥床休息，取頭低位，可用冰袋或冰帽降溫以縮小梗死范圍，降低腦血管再損傷。避免情緒激動靜脈輸注中，

12、有專人看護，保持靜脈通路通暢，詢問患者感受。嚴密觀察病情變化，如意識、瞳孔、生命體征、運動、語言、出血、心率/律異常變化,生命體征——24h內密切觀察,T：體溫異常及時通知醫(yī)生給予對癥處理P,R:是否正常測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12hBp：維持SBP<180 mmHg &/or DBP<100測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60

13、min×16h mmHg合理的目標是在卒中后24h內將血壓降低大約15%。[1] [1]李焰生 2007年版AHA急性缺血性卒中處理指南概要和啟示[J] 國際腦血管雜志。2007.15(7）：481-483SPO2：合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92％或血氣分析提示缺氧）應給予吸氧

14、 ——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》,監(jiān)測神經功能狀態(tài),部分患者在rt-PA進入體內20min既有肢體功能障礙明細改善，繼而情緒激動溶栓期間神經功能評分q1h×6h，其后q3h×72h

15、 ——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》,心臟監(jiān)測,腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護避免或慎用增加心臟負擔的藥物 ——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》,并發(fā)癥：出血反應,

16、常見的出血合并癥：顱內出血：3.3～16%其它部位出血 牙齦出血最常見40% 1、按壓 2、出血量大:浸凝血酶的棉球咬在出血處，或腎上腺素棉簽/云南白藥按壓止血 血尿占23.3% 1、增加沖洗的次數 2、血性的：鹽水溶凝血酶沖洗，4/日 上消化道16.67% 根據患者情況斟酌給予奧美拉唑靜推

17、 ——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》,并發(fā)癥—癥狀性顱內出血,典型sICH 臨床表現：在原發(fā)癥狀基礎上，突發(fā)局灶神經功能加重，幾分鐘到幾小時內迅速進展，伴頭痛、

18、惡心、嘔吐、意識水平下降和血壓升高,脈搏緩慢等顱內壓增高的表現。懷疑有sICH復查CT推薦：sICH：停用抗栓治療等出血藥物（I,C）按腦出血處理抗栓治療：病情穩(wěn)定后7～10d開始

19、 ——李小剛《中國腦血管病雜志》,溶栓后護理,rt-PA輸注結束后嚴格臥床24h，肢體處于功能位，一周后鼓勵患者多做功能鍛煉（遵醫(yī)囑）加強基礎護理 各種操作動作輕柔，防止引起出血，肌肉注射、靜脈注射拔針后局部壓迫時間大于2min，采用套管針輸液，減少穿刺次數存在語言障礙患者，可采用舌唇運動、發(fā)音訓練、減慢語速等恢復言語功能飲食不可過硬、

20、過熱、刺激性強，以防消化道出血。應給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化食品。 ——陳彩虹《rt-PA靜脈溶栓治療38例腦梗死的護理》,愛通立溶栓流程,接到醫(yī)囑---準備用物：愛通立 生理鹽水 10ml/20ml注射器，輸液器，輸液泵/微量泵1.靜脈采血—胃管 尿管---生命體征監(jiān)護---吸氧2.溶解藥物----建立兩組靜脈通路---10%靜脈推注---90%靜脈滴注-----嚴密觀察