脊柱骨折初

1、脊柱骨折,南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院 張賢,教學(xué)目的,熟悉脊柱解剖及生理功能。熟悉脊柱骨折和脫位的并發(fā)癥。掌握脊柱骨折和脫位的處理原則。,重點(diǎn)與難點(diǎn),重點(diǎn)：脊柱骨折和脫位的診斷脊柱骨折和脫位的并發(fā)癥掌握脊柱骨折和脫位的處理原則。,難點(diǎn) 脊柱解剖及生理功能脊柱骨折和脫位的處理原則,概論,脊柱是人體的支柱

2、，具有負(fù)荷重力、緩沖震蕩、支撐身體、保護(hù)脊髓及體腔臟器的功能。脊柱骨折十分常見，約占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段骨折最多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并脊髓損傷可高達(dá)70%，嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。,解剖,脊柱是人體的中軸，身體任何部位的沖擊均有可能傳導(dǎo)到脊柱而造成損傷。脊柱有4個生理弧度，后凸與前凸的轉(zhuǎn)換處是脊柱最易受傷的部分。,脊柱損傷原因,地震!,脊柱骨折臨床表現(xiàn),（1）明確的外傷史，如車禍、

3、墜落等；（2）主要臨床癥狀：①畸形、瘀血；②局部疼痛、壓痛、叩擊痛；③活動受限。（3）顱腦、胸、腹腔臟器的合并損傷,影像學(xué)檢查,,脊柱骨折的診斷,1、詳細(xì)詢問病史、受傷方式、姿勢及傷后有無感覺、運(yùn)動障礙2、注意多發(fā)傷3、檢查應(yīng)全面4、影像學(xué)檢查：X線片、CT、MRI,治療,急救處理：正確搬運(yùn)，優(yōu)先處理顱腦等重要臟器損傷、休克，維持呼吸道及生命體征平穩(wěn)。整復(fù)方法：持續(xù)牽引復(fù)位；墊枕加腰背肌功能鍛煉復(fù)位；牽引過伸按壓復(fù)位；二桌復(fù)

4、位；兩踝懸吊復(fù)位。練功活動：早期開始，循序漸進(jìn)、由易到難，根據(jù)需要進(jìn)行鍛煉，力量與耐力并重。藥物治療：骨折三期辯證。手術(shù)治療：恢復(fù)椎管管徑，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。,上頸椎損傷（C0-C2）,枕骨髁骨折寰枕關(guān)節(jié)脫位寰椎橫韌帶損傷寰椎骨折齒狀突骨折樞椎峽部骨折樞椎椎體骨折,上頸椎損傷特點(diǎn)：1.大多合并顱面骨折和顱腦損傷，容易漏診。2.脊髓損傷機(jī)會小，一旦損傷即可致命，很少得到救治。,維持上頸椎穩(wěn)定性的重要解

5、剖結(jié)構(gòu),骨結(jié)構(gòu)：寰椎C1：側(cè)塊、前后弓、樞椎C2：齒狀突、側(cè)塊和下節(jié)突關(guān)。關(guān)節(jié)：寰枕關(guān)節(jié)、側(cè)塊關(guān)節(jié)、寰齒關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(最主要)：寰椎橫韌帶、翼狀韌帶、齒突尖韌帶、覆膜、關(guān)節(jié)囊。寰枕關(guān)節(jié)(C0-C1)占頸椎屈伸活動度50%寰樞關(guān)節(jié)(C1-C2)占頸椎旋轉(zhuǎn)活動的50%,枕骨髁骨折,治療,兒童：Halo-vest制動成人：枕頸內(nèi)固定融合術(shù),寰枕關(guān)節(jié)脫位,多為創(chuàng)傷導(dǎo)致，指寰椎和枕骨處于分離的病理狀態(tài)，為一種并非罕見的致命性外傷，患者多

6、在事故現(xiàn)場死于腦干的橫貫性損傷。Blackwood于1908年首先報(bào)道，1979年Bucholz通過尸檢發(fā)現(xiàn)頸椎外傷致死患者33%存在寰樞關(guān)節(jié)脫位車禍傷增加使此病診治進(jìn)展及報(bào)道增加。,Traynelis分型,1型：前脫位 枕骨髁相當(dāng)于寰椎側(cè)塊向前移位，是最多見的類型。2型：縱向脫位 枕骨髁相當(dāng)于寰椎側(cè)塊向上移位大于2mm,多因牽拉損傷所致。3型：枕骨髁相當(dāng)于寰椎側(cè)塊向后移位，此型較少見。,治療原則,首先在現(xiàn)場急救時頭頸部嚴(yán)格制動

7、非常重要。在一般狀況及影像學(xué)監(jiān)測未充分情況下，嘗試復(fù)位，危險性極大。對于有縱向分離的2型脫位應(yīng)用頸椎牽引及頸圍領(lǐng)可加重癥狀。治療包括外固定及內(nèi)固定植骨融合，兒童組織愈合能力強(qiáng)在頭環(huán)背心固定下即可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的纖維愈合。成年人保守治療效果不好，行枕頸融合術(shù),寰椎橫韌帶損傷,寰椎橫韌帶寰椎齒突后方，環(huán)繞齒突，將齒突固定于寰椎前弓后方，是維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要結(jié)構(gòu)作用：限制寰椎在樞椎上向前滑移受傷機(jī)制：當(dāng)頭顱后部突然遭受暴力寰椎滑移，橫

8、韌帶受齒突切割作用發(fā)生斷裂。,寰齒前間隙,Dickman分型,Dickman分型Ⅰ型：橫韌帶實(shí)質(zhì)部分?jǐn)嗔选?ⅠA: 韌帶中部斷裂 ⅠB: 韌帶止點(diǎn)撕脫Ⅱ型：橫韌帶由寰椎側(cè)塊附著點(diǎn)的撕脫骨折。 ⅡA：寰椎側(cè)塊粉碎性骨折 ⅡB：韌帶撕脫骨折,治療,Ⅰ型損傷應(yīng)盡早行寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)，因?yàn)闄M韌帶無修復(fù)能力，支具保護(hù)下不能愈合。Ⅱ型損傷應(yīng)先行保守治療，在Halo-vest固定下， Ⅱ型損傷愈合率是74%，但如果固定3-4月后，韌帶

9、附著點(diǎn)仍未愈合，仍存在不穩(wěn)定，則應(yīng)行寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)。,寰椎骨折,寰椎骨折占脊柱骨折的1%-2%，占頸椎骨折的2%-13%。寰椎骨折后，骨塊分離，椎管變寬，一般不會出現(xiàn)脊髓損傷。寰椎骨折常見的致傷因素為高速車禍，高處墜落，重物打擊及體育運(yùn)動相關(guān)損傷。垂直暴力經(jīng)枕骨髁傳遞至寰椎，在膨脹力作用下寰椎分裂，造成骨折。,寰椎骨折分型,影像,治療,無論哪種寰椎骨折都應(yīng)首選保守治療。對于側(cè)塊沒有分離的穩(wěn)定性寰椎骨折，用軟圍領(lǐng)保護(hù)即可。如果寰

10、椎側(cè)塊分離小于6.9mm，應(yīng)用涉及枕頦胸的支具保3個月。側(cè)塊分離超過6.9mm，應(yīng)用頭環(huán)背心固定。只有個別患者只有因遲發(fā)性的寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需要手術(shù)治療，寰椎側(cè)塊粉碎性骨折，后期頸椎運(yùn)動功能恢復(fù)較差。對于寰椎骨折伴有橫韌帶斷裂的患者，盡管韌帶不可能愈合，也不應(yīng)急于做寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)，可以先用外固定保守治療，待寰椎骨折愈合后，再觀察寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如果骨折愈合后卻有寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則應(yīng)做寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)。,齒狀突骨折,Anderson

11、分型Ⅰ型：齒突尖骨折Ⅱ型：齒突的基底部骨折Ⅲ型：涉及樞椎體的齒突骨折,診斷,,治療,Ⅰ型骨折是翼狀韌帶的撕脫骨折，僅需保守治療； Ⅱ型骨折位于齒突直徑最小的部位，愈合比較困難，可以選擇保守治療或手術(shù)治療； Ⅲ型骨折由于骨折位置很低，骨折面較大，松質(zhì)骨豐富，易于愈合，所以選擇保守治療。保守治療借助于支具，包括頸圍領(lǐng)，枕頦胸支具，頭環(huán)背心。手術(shù)治療包括前后兩種入路，前入路用中空螺釘經(jīng)骨折端固定，后入路手術(shù)固定并植骨融合寰樞關(guān)節(jié)，不

12、指望骨折端愈合。由于齒突中空螺釘固定可以保留寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能，所以應(yīng)作為首選的手術(shù)方式。,樞椎峽部骨折,也稱為Hangman骨折，樞椎椎弓根骨折，是發(fā)生樞椎椎弓峽部的垂直或斜行的骨折?？墒菢凶底倒妥刁w分離，進(jìn)而引發(fā)樞椎體向前滑移，所以也稱為創(chuàng)傷性樞椎滑脫。受傷機(jī)制：最早見于絞刑，20世紀(jì)后多見于車禍，跳水或墜落傷。骨折后椎管增寬，所以很少合并神經(jīng)損傷。,分型,,,治療,TypeⅠ：支具或Halo-vest固定3個月。Type

13、ⅡA：牽引復(fù)位即時Halo-vest固定（過伸+輕度壓縮）；手術(shù)：內(nèi)固定，椎弓根螺釘，C2-3融合。 TypeⅡ：牽引1-2W（4.5-9Kg) 維持4-6W Halo-vest ；手術(shù)：內(nèi)固定，椎弓根螺釘，C2-3融合 。TypeⅢ：開放復(fù)位+內(nèi)固定。,樞椎椎體骨折,發(fā)生于齒突基底與椎弓根峽部之間區(qū)域的骨折（包括齒突3型骨折）。樞椎椎體骨折占樞椎損傷的11-19.7

14、%，占上頸椎損傷的10-12%。受傷機(jī)制：交通傷（71-80%），高處墜落傷（13-14%），滑雪傷（6%），跳水傷（4%）男性略多于女性。,Benzel分型,Ⅰ型：骨折線呈冠狀排列的垂直的樞椎椎體骨折Ⅱ型：骨折線呈矢狀方向的垂直樞椎骨折，即樞椎側(cè)塊骨折或樞椎上關(guān)節(jié)突骨折，其損傷機(jī)制是軸向壓縮和側(cè)屈暴力通過枕骨髁傳導(dǎo)到寰椎側(cè)塊再傳遞到樞椎側(cè)塊，引起壓縮性骨折。Ⅲ型：骨折線呈水平方向的樞椎體部骨折，即齒狀突Ⅲ型骨折。,治療,絕大多數(shù)

15、樞椎椎體骨折均可行非手術(shù)治療獲得痊愈。若骨折存在較多的成角或移位，可先行顱骨牽引復(fù)位，1-2周后進(jìn)行外固定，根據(jù)患者損傷的穩(wěn)定性可選用頸部圍領(lǐng)，枕頦胸支具，Halo-vest，固定時間為8-16。保守治療骨折愈合率90%以上，由于該節(jié)段椎管儲備間隙較大，該病合并神經(jīng)損傷的幾率相對下頸椎椎體骨折少，保守治療后大多預(yù)后較好。,下頸椎骨折脫位（C3-T1）,下頸椎骨折AO分型,下頸椎骨折Ferguson and Allen分類,下頸椎外傷

16、保守治療適應(yīng)癥,頸部軟組織損傷頸椎附件骨折（單純棘突、橫突骨折）椎體輕度壓縮（小于25%），不合并神經(jīng)損傷、椎間盤損傷及后方韌帶損傷因自身原因或其他技術(shù)原因暫時不能采用手術(shù)治療或需要轉(zhuǎn)移的患者。保守治療方法：頸椎圍領(lǐng)、頸胸固定裝置、顱骨牽引、Halo背心。,下頸椎損傷手術(shù)指征,繼發(fā)脊髓損傷椎體滑移≥3.5mm后突成角≥11°椎體高度丟失≥25%椎間盤損傷任何形式脫位雙側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板、椎弓骨折后方韌帶結(jié)構(gòu)

17、損傷伴前方或后方骨性結(jié)構(gòu)損傷,手術(shù)方式,前路：前路椎間盤切除、植骨融合內(nèi)固定；椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后路：最長用的是側(cè)塊螺釘+鈦棒或鈦板固定前后路聯(lián)合：用于前方結(jié)構(gòu)損傷后并后方雙側(cè)骨性結(jié)構(gòu)損傷，一般先行前路手術(shù)復(fù)位固定骨折脫位，再行后路減壓固定。,病例1：男性，35歲。車禍致頸部外傷，ASIA脊髓損傷分級為A。 .側(cè)位XR示C5椎體壓縮性骨折并向后移位>3mm，為Ⅴ度屈曲壓縮型損傷，AO分型為A3型損傷，前方結(jié)構(gòu)損傷，選

18、擇前路椎體次全切除，人工椎體植入，鈦板內(nèi)固定術(shù)。,A.側(cè)位XR示C5椎體壓縮性骨折并向后移位>3mm；B.MRI示脊髓不連續(xù)C.CT示椎管內(nèi)侵占>90%，后方無骨折,術(shù)后正側(cè)位片示頸椎生理前凸恢復(fù),病例2,女性，21歲。車禍致頸部外傷，四肢不全癱，ASIA脊髓損傷分級為C，運(yùn)動評分32/100。CT示C5、6雙側(cè)椎板骨折，C6、7椎體壓縮性骨折。選擇頸椎前后聯(lián)合入路。,胸腰椎骨折,1983年，Denis提出三柱理論前柱

19、：前縱韌帶、前2/3的椎體和間盤中柱：后1/3的椎體和間盤、后縱韌帶后柱：后縱韌帶后側(cè)的所有結(jié)構(gòu)（骨性結(jié)構(gòu)和PLC) PLC:即后韌帶復(fù)合體，棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊 。,解剖,Denis分型,AO/Magerl分型,AO分型：A型 椎體壓縮,A1：嵌壓骨折A1.1：終板嵌壓A1.2：楔形嵌壓骨折，包括1.2.1：上方楔形嵌壓骨折；1.2.2：側(cè)方楔形嵌壓骨折；1.2.3：下方楔形嵌壓骨折A1.3：椎體塌陷，即

20、骨質(zhì)疏松性骨折導(dǎo)致椎體完全壓縮成平面A2：劈裂骨折A2.1：矢狀面上的劈裂骨折A2.2：冠狀面上的劈裂骨折A2.3：pincer骨折A3：爆裂骨折A3.1：不完全性爆裂骨折，包括3.1.1：上方不完全性爆裂骨折；3.1.2：側(cè)方不完全性爆裂骨折；3.1.3：下方不完全性爆裂骨折A3.2：爆裂-劈裂骨折，包括3.2.1：上方爆裂-劈裂骨折；3.2.2：側(cè)方爆裂-劈裂骨折；3.2.3：下方爆裂-劈裂骨折A3.3：完全性爆裂骨

21、折，包括3.3.1：pincer爆裂骨折；3.3.2：完全性屈曲爆裂骨折；3.3.3：完全性軸向爆裂骨折,AO分型： B型 前后方結(jié)構(gòu)牽張性損傷,B1：后方分離，主要為韌帶結(jié)構(gòu)分離(屈曲-牽張損傷)B1.1：伴有椎間盤的橫斷分離，包括1.1.1：屈曲-半脫位；1.1.2：前方脫位；1.1.3：屈曲-半脫位/前方脫位且伴有小關(guān)節(jié)突及A型骨折者B2：后方分離，主要為骨性結(jié)構(gòu)分離(屈曲-牽張損傷)B2.1：橫行的兩柱骨折(Channel

22、骨折)B2.2：伴有椎間盤分離，包括2.2.1：通過椎弓根及椎間盤的分離；2.2.2：通過峽部及椎間盤的分離B2.3：伴有椎體的A型骨折，包括2.3.1：通過椎弓根，伴有椎體A型骨折；2.2.2：通過峽部，伴有椎體A型骨折B3：前方分離，通過椎間盤(過伸-剪切力損傷)B3.1：過伸-半脫位，包括3.1.1：不伴有后柱損傷；3.1.2：伴有后柱損傷B3.2：過伸性的椎體滑脫B3.3：后方脫位,AO分型： C型 前后方結(jié)構(gòu)旋轉(zhuǎn)性

23、損傷,C1：A型(壓縮)損傷伴有旋轉(zhuǎn)C1.1：旋轉(zhuǎn)型楔形骨折C1.2：旋轉(zhuǎn)型劈裂骨折，包括1.2.1：旋轉(zhuǎn)型矢狀面劈裂骨折；1.2.2：旋轉(zhuǎn)型冠狀面劈裂骨折；1.2.3：旋轉(zhuǎn)型pincer（鉗夾？？）劈裂骨折C1.3：椎體分離(旋轉(zhuǎn)型爆裂骨折)，包括1.3.1：不完全性旋轉(zhuǎn)型爆裂骨折；1.3.2：旋轉(zhuǎn)型爆裂-劈裂骨折；1.3.3：完全性旋轉(zhuǎn)型爆裂骨折C2：B型損傷伴有旋轉(zhuǎn)C2.1：B1型損傷伴旋轉(zhuǎn)(屈曲-牽張損傷伴旋轉(zhuǎn))，包括

24、2.1.1：旋轉(zhuǎn)型屈曲-半脫位；2.1.2：旋轉(zhuǎn)型屈曲-半脫位合并單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折；2.1.3：單側(cè)脫位；2.1.4：旋轉(zhuǎn)型前方脫位伴或不伴關(guān)節(jié)突骨折；2.1.5：旋轉(zhuǎn)型屈曲-半脫位合并A型骨折，伴或不伴單側(cè)關(guān)節(jié)突骨折；2.1.6：單側(cè)脫位伴A型骨折；2.1.7：旋轉(zhuǎn)型前方脫位合并A型骨折，伴或不伴關(guān)節(jié)突骨折C2.2：B2型損傷伴旋轉(zhuǎn)(屈曲-牽張損傷伴旋轉(zhuǎn))，包括2.2.1：旋轉(zhuǎn)型兩柱橫斷骨折；2.2.2：單側(cè)屈曲型滑脫伴有椎間盤分離；

25、2.2.3：單側(cè)屈曲型滑脫伴有A型骨折C2.3：B3型損傷伴旋轉(zhuǎn)(過伸-剪切力損傷伴旋轉(zhuǎn))，包括2.3.1：旋轉(zhuǎn)型過伸-半脫位伴或不伴椎體后方骨折；2.3.2：單側(cè)過伸性脫位；2.3.3：后方脫位伴旋轉(zhuǎn)C3：旋轉(zhuǎn)-剪切力損傷 C3.1：slice骨折 C3.2：斜行骨折,胸腰椎損傷分型與嚴(yán)重程度評分（ TLICS ）,指導(dǎo)治療 TLICS總評分≥5分者，應(yīng)考慮手術(shù)治療 TLICS總評分≤3分者，可考慮非手術(shù)治療 TL

26、ICS總評分=4分者，根據(jù)個體情況采用手術(shù)或非手術(shù)治療,指導(dǎo)選擇手術(shù)入路 不完全性神經(jīng)損傷且壓迫來自椎管前方者，可采取前路手術(shù) PLC斷裂者，可采取后路手術(shù) 兩者均存在者，則采用前后路聯(lián)合手術(shù),胸腰椎骨折分型小結(jié),由于術(shù)者理念不同，在部分手術(shù)指征上有所爭論，沒有任何一種分型能從各個方面系統(tǒng)的歸納總結(jié)，現(xiàn)在脊柱手術(shù)的主要依據(jù)還是以AO分型并結(jié)合TLICS為主流。1.AO分型糾正了Denis分型的不足，完善了骨折在受力機(jī)制和解剖特點(diǎn)

27、的理解，對手術(shù)入路及治療策略給予指導(dǎo)，但未考慮后方韌帶復(fù)合體和神經(jīng)功能情況。2.TLICS考慮了后方韌帶復(fù)合體和神經(jīng)功能情況，但未提及手術(shù)策略。3.所以兩者是相互彌補(bǔ)的。,TLICS指導(dǎo)治療,損傷形態(tài)（爆裂）：2分; 神經(jīng)功能 （不全癱）：3分; PLC （不完全斷裂）： 2 分。,男性，28歲，不全癱， TLICS評分 7分手術(shù)治療，前后聯(lián)合手術(shù),保守治療指征,無神經(jīng)病損者脊柱三柱中至少兩柱未受損后凸角度≤20°

28、椎管侵占≤30°椎體壓縮≤ 50%保守治療方法：支具外固定/臥床休息?？祻?fù)指導(dǎo)：支具外固定和臥床休息，支具固定10~12周。,僅限于A1及A2型骨折,手術(shù)指征,有神經(jīng)損傷。所有AO C型骨折。AO A3型及B型中成角超過30°、椎體壓縮超過50%、椎管侵占超過30%。MRI證實(shí)有椎間盤損傷。,手術(shù)目的,減壓，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造最佳條件?；謴?fù)和維持脊柱的高度和曲線。減少脊柱活動度的丟失。保持脊柱的穩(wěn)定

29、性。堅(jiān)強(qiáng)固定的以利早期護(hù)理和康復(fù)。防止創(chuàng)傷后后凸畸形及神經(jīng)病損。,手術(shù)治療,間接復(fù)位；以椎弓根釘棒系統(tǒng)為主,適應(yīng)癥：1、胸腰椎陳舊性骨折（傷后2周以上，脊髓前方受壓） 2、嚴(yán)重骨折脫位椎管侵占>50%，椎體高度丟失>70%，后凸>20° 3、后路內(nèi)固定復(fù)位不滿意 4、后路內(nèi)固定失敗，脊髓重新受壓 5、陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形并發(fā)遲發(fā)性截癱,,

30、病例1：女性，51歲，騎車跌倒致L2骨折，AO分型為A3.1，ASIA脊髓損傷分級為D。行后路復(fù)位，L1-L3椎弓根釘固定，未減壓。因骨折相對較穩(wěn)定，未予植骨。術(shù)后30月去除內(nèi)固定，椎體高度無丟失，無后凸，脊髓功能恢復(fù)良好。,病例2,男性，44歲，重物砸傷。T12骨折，AO分型B2.2，ASIA脊髓損傷分級B， TLICS評分6分，雙側(cè)椎板骨折，一期行前后聯(lián)合入路減壓固定。,骶骨骨折,分型,治療,非手術(shù)治療：臥床休息、支具固定、石膏固定

31、。手術(shù)固定：目的是保持腰骶關(guān)節(jié)穩(wěn)定。,手術(shù)治療,外傷性截癱,外傷性截癱：即外傷性脊髓損傷是因脊柱脊髓受到機(jī)械外力作用，包括直接或間接的外力作用造成脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害。脊柱損傷造成了穩(wěn)定性的破壞，而脊柱不穩(wěn)定是造成脊髓損傷，特別是繼發(fā)性損傷的主要原因 。,定義,脊髓解剖,在發(fā)達(dá)國家，外傷性脊髓損傷的發(fā)病率為每年20～60例／每百萬人國家地區(qū) 交通事故 墜落或工傷 運(yùn)動損傷 暴力損傷 其它損傷美國

32、 47.7％ 20.8％ 14.2％ 14.6％ 27％英國 39％ 24％ 17％ 4％ 16％加拿大 41.2％ 21.8％ 12％ 24.2％ 　 0.8%北京

33、 21.8％ 58% 2.8% 1.62% 15.8％,外傷性脊髓損傷,脊髓損傷的原因,直接暴力 刀刃刺傷或火器損傷，可直接損傷脊髓間接暴力 1.繼發(fā)于脊柱骨折脫位的脊髓損傷 2.無骨折脫位性脊髓損傷,原發(fā)性脊髓損傷 （1）脊髓挫傷及挫裂傷 （2）脊髓斷裂繼發(fā)性脊髓損傷 （1）脊髓組織水腫 （2）脊髓神經(jīng)組織的其他繼發(fā)改變,脊

34、髓損傷的病理,脊髓神經(jīng)損傷的解剖部位分類,在臨床上所見到的脊髓損傷可為單純的脊髓 、圓錐、或馬尾損傷，也可為脊髓圓錐損傷或圓錐馬尾損傷,脊髓損傷的程度分類,損傷急性期伴有脊髓休克期，脊髓損傷程度難以辨明，既可預(yù)示脊髓功能永久性喪失，也可能是脊髓功能暫時喪失。脊髓損傷是完全性損傷還是不完全性損傷需帶脊髓休克期結(jié)束后才能進(jìn)行,不完全性脊髓損傷,脊髓休克結(jié)束的標(biāo)志,截癱指數(shù)法,截癱指數(shù)法沿用已久，由天津醫(yī)院最早提出。評定指標(biāo)包括感覺、運(yùn)動、括

35、約肌功能。 每項(xiàng)分為0，1，2三級。也就是截癱指數(shù)0為正常，6代表完全性截癱，1～5分為不完全性截癱。不全截癱范圍大，如肌肉運(yùn)動僅有肌束收縮至肌力低于5級，截癱指數(shù)均為1分。同樣感覺及括約肌不全損傷的差別也很大，但其指數(shù)均為1分。 即在相同指數(shù)情況下，嚴(yán)重程度明顯有差別，但截癱指數(shù)法不能很好地反映出這種變化的程度。因此這種方法雖然簡便，但計(jì)算過于粗略。,Frankel脊髓損傷分級法,A級：損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運(yùn)

36、動功能完全消失B級：損傷平面以下運(yùn)動功能完全消失，僅存某些包括骶區(qū)感覺C級：損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動功能，無有用功能存在D級：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E級：深淺感覺、肌肉運(yùn)動及大小便功能良好，可有病理反射Frankel法對脊髓損傷的程度進(jìn)行了粗略的分級，對脊髓損傷的評定有較大的實(shí)用價值，但對脊髓圓椎和馬尾損傷的評定有一定的缺陷，缺乏反射和括約肌功能判斷，尤其是對膀胱、直腸括約肌功能狀況表達(dá)不夠清楚,ASIA

37、脊髓損傷分級（改良的Frankel指數(shù)）,A級：完全性損害，在脊髓損傷平 面以下，包括骶段(S4、5)無任何感覺和運(yùn)動的功能保留B級：不完全性損害。在損 傷神經(jīng)平面以下包括骶段(S4、5)存在感覺功能，但無運(yùn)動功能C級：不完全性損害 ，在損傷神經(jīng)平面以下存在感覺和運(yùn)動功能，但大部關(guān)鍵肌的肌力在3級以下D級：不完全 性損害,損傷平面以下存在感覺和運(yùn)動功能,且大部關(guān)鍵肌的肌力等于或大于3級E級：感覺和運(yùn)動功能正常ASIA指數(shù)

38、評價脊髓損傷是片面 的，應(yīng)同時應(yīng)用運(yùn)動評分和感覺評分,運(yùn)動評分,人體左右各有10組關(guān)鍵肌 根據(jù)徒手肌力測定肌力分為0～5級正常運(yùn)動功能總評分為100分,感覺評分,正常感覺功能（痛覺 、觸覺）評2分，異常1分，消失0分，每一脊髓節(jié)段一側(cè)正常4分 28個感覺關(guān)鍵點(diǎn),診查要點(diǎn),病史：外傷史，傷后肢體障礙發(fā)生的時間，治療經(jīng)過及療效，既往史。臨床表現(xiàn)：傷后出現(xiàn)肢體感覺與運(yùn)動功能障礙、腱反射消失、大小便潴留或失禁等表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：淺感

39、覺，深感覺，肌張力，淺反射，深反射，病理反射。輔助檢查：X線、CT、MRI、電生理。脊髓損傷程度的評定。,鑒別診斷,腦外傷：有頭部外傷史，伴隨有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。脊髓出血性疾患：可為脊髓內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下或硬膜外出血。癔癥性癱瘓：須在認(rèn)真排除其他器質(zhì)性病損的前提下慎重診斷上、下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓,脊髓損傷的處理,脊髓損傷的急救和轉(zhuǎn)運(yùn)： 院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)的重點(diǎn)是盡量多保持脊柱的相對穩(wěn)定性，避免脊髓收到繼發(fā)性損傷。,脊髓

40、損傷的治療,1.急性脊髓損傷的早期藥物治療 甲強(qiáng)龍沖擊治療；神經(jīng)節(jié)苷脂；阿片受體拮抗劑（納洛酮）；鈣拮抗劑（尼莫地平）；維生素B12；脫水劑（20%甘露醇）；高壓氧艙療法；低分子右旋糖酐；神經(jīng)生長因子；東莨菪堿。 2.急性脊髓損傷的外科手術(shù)治療。 手術(shù)目的：重建脊柱的穩(wěn)定性，減少脊髓損傷的并發(fā)癥；手術(shù)穩(wěn)定脊柱防止因脊柱不穩(wěn)定而使骨折對脊髓造成繼發(fā)性的損傷；減壓穩(wěn)定后，直接解除對脊髓的壓迫，為脊髓神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造寬松的

41、內(nèi)環(huán)境。 3.康復(fù)治療,脊髓損傷的并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：通氣障礙、肺不張、肺炎最常見。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：預(yù)防尿潴留和尿路感染，重建膀胱功能。壓瘡：關(guān)鍵是預(yù)防。水電解質(zhì)紊亂：頑固性低鈉血癥和多尿。自主神經(jīng)功能紊亂：體溫異常；血壓心率異常。深靜脈血栓及肺栓塞：機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防。異位骨化：好發(fā)于髖關(guān)節(jié)前方。胃腸功能紊亂：腹脹、便秘。痙攣：痙攣性癱瘓。疼痛：中樞性疼痛。,課后思考,脊柱外傷可能合并那些外傷？如何確定P