腫瘤有效性評(píng)估解析

1、Jerry Hu 2017-Dec-21,腫瘤有效性評(píng)估解析,1,,基本知識(shí),2,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),3,,irRECIST標(biāo)準(zhǔn),4,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),目,錄,CONTENTS,5,,總結(jié),章節(jié),1,基本知識(shí),國(guó)內(nèi)外著名的腫瘤研究組織 NCI：美國(guó)國(guó)立癌癥研究所 ?NCCN：美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò) ?ECOG：美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組 ?

2、ASCO：美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì) ?CSCO：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作中心 ?RTOG：放射治療腫瘤協(xié)作組 ?EAU：歐洲泌尿協(xié)會(huì) ?AUA：美國(guó)泌尿協(xié)會(huì) ?ODAC：美國(guó)FDA腫瘤藥物顧問(wèn)委員會(huì),,基本知識(shí),1980,1981-WHO criteria,1990,2000,2010,1994-RECICL,2000-EASL criteria,2004-RECICLrevised,2008-AASLD/JNCI criteria

3、,2009-modified RECIST,2009-RECIST(revised),2000-RECIST,2007-Choi critera (GIST),2009-RECIST 1.1,實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變,實(shí)體瘤指南,肝癌指南,,基本知識(shí),章節(jié),2,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),RECIST: Response Evaluation Criteria In Solid TumorsRECIST 1

4、.1（2009）國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)的循證醫(yī)學(xué)合作更新基于大量的數(shù)據(jù)（>6,500患者，>18,000病灶）參考學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和行業(yè)建議被廣泛接受作為腫瘤緩解的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，尤其在腫瘤研究，主要終點(diǎn)是基于腫瘤的評(píng)估（ORR、TTP等）,8,病灶測(cè)量,CT、MRI掃描 – 最常規(guī)使用的評(píng)估方法： 可重復(fù)性、一致性、可行性MRI掃描用于腦/脊髓評(píng)估推薦使用造影劑胸片 – 僅用于界限清晰且周?chē)鸀槌錃夥谓M織的病灶骨掃描: 經(jīng)骨掃

5、描發(fā)現(xiàn)、并經(jīng)過(guò)CT掃描、MRI或X線(xiàn)確認(rèn)的骨骼病變，在基線(xiàn)和 后續(xù)的訪(fǎng)視中應(yīng)記錄為非靶病灶，并用相同的手段進(jìn)行隨訪(fǎng)評(píng)價(jià), 在隨訪(fǎng)中任何時(shí)候進(jìn)行的骨掃描檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)時(shí)不存在的濃聚點(diǎn),應(yīng) 經(jīng)X線(xiàn)或CT證實(shí)為新病灶。超聲：不能用于評(píng)價(jià)病灶的手段, 可重復(fù)性差, 操作者差異明顯體檢：僅當(dāng)病灶位于體表時(shí)適用, 不用于評(píng)價(jià)靶病灶, 臨床查體發(fā)現(xiàn)的病灶，如果可以通過(guò)CT或MRI檢查評(píng)估，可作為靶病灶, 臨床查體可用于評(píng)估非靶病灶，并確定新

6、病灶的存在腫瘤標(biāo)記物：不能單獨(dú)用來(lái)評(píng)價(jià)療效。但是，評(píng)價(jià)CR要求治療前高于正常值上限的腫瘤標(biāo)記物降至正常值范圍內(nèi)內(nèi)鏡：未被證實(shí)用于客觀(guān)療效評(píng)價(jià)細(xì)胞學(xué)，組織學(xué)：罕見(jiàn)情況,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),用直尺或測(cè)量器進(jìn)行測(cè)定，用國(guó)際單位進(jìn)行記錄所有的基線(xiàn)評(píng)價(jià)應(yīng)盡可能接近治療開(kāi)始日期， 不要超過(guò)4周在對(duì)于每一個(gè)選定的病灶，在基線(xiàn)和隨訪(fǎng)中的評(píng)價(jià)都采用同一種檢查手段，不允許不同成像模式的交換.在整個(gè)研究過(guò)程中，建議由同一位醫(yī)師進(jìn)行腫瘤的測(cè)

7、量基線(xiàn)及后續(xù)訪(fǎng)視應(yīng)使用相同的評(píng)估/測(cè)量方法,評(píng)估方法,9,病灶,可測(cè)量病灶,不可測(cè)量病灶,可測(cè)量病灶未被選入靶病灶,靶灶,非靶灶,病灶分類(lèi),,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),基線(xiàn)時(shí)的所有腫瘤負(fù)荷都需要記錄。一旦選為靶病灶，一直將是靶病灶。,10,可測(cè)量病灶,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),至少在一個(gè)維度是可準(zhǔn)確測(cè)量， 并且：非淋巴結(jié)病灶：CT掃描下，病灶直徑需 ? 10mm (假設(shè)CT層厚為5mm)，或者層厚的2倍 (如果CT掃描

8、層厚>5mm)胸片掃描下，病灶最直徑需要 ? 20mm 臨床卡尺檢查，如果可準(zhǔn)確記錄，病灶直徑需 ? 10mm 惡性淋巴結(jié)：CT掃描下，淋巴結(jié)的最短徑 （Short Axis Diameter， SAD） ≧15mm (假設(shè)CT層厚不超過(guò)5mm),不可測(cè)量病灶,包括小病灶( 非淋巴結(jié)病灶直徑< 10 mm或10mm≦淋巴結(jié)短軸< 15mm)其他情況：軟腦膜病灶腹水、胸水或心包積液炎性乳腺疾病皮膚

9、和肺部淋巴管炎體檢發(fā)現(xiàn)的腹部包塊或器官腫大，未經(jīng)過(guò)可重復(fù)的影像學(xué)檢 Note：淋巴結(jié)短軸<10 mm認(rèn)為是正常組織，不需要記錄。,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),特殊情況,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),骨病灶骨掃描、PET掃描或平片：不足以進(jìn)行測(cè)量CT/MRI發(fā)現(xiàn)的溶骨性病灶且含有可辨認(rèn)的軟組織成分（如果可測(cè)量）：可測(cè)量成骨性病灶：不可測(cè)量囊性病灶單純囊性病灶：被認(rèn)為非惡性囊性轉(zhuǎn)移：可測(cè)量，但不推薦選為靶病

10、灶接受過(guò)局部治療的病灶接受過(guò)放療或局部治療的腫瘤病灶：不可測(cè)量發(fā)生新的疾病進(jìn)展：可測(cè)量,13,靶病灶,靶病灶（TL）：基線(xiàn)時(shí)指定的可測(cè)量病灶，徑線(xiàn)總和每個(gè)患者最多記錄5個(gè)TL，單個(gè)器官不超過(guò)2個(gè) 基于大小、器官代表性和可重復(fù)測(cè)量性邊界清晰，可重復(fù)；代表整個(gè)腫瘤負(fù)荷；盡量分布在多個(gè)具有代表性部位；基線(xiàn)值：非LN靶病灶最長(zhǎng)徑（LD）之和 + LN病灶最短徑 （SAD）之和隨訪(fǎng)：在每次治療后隨訪(fǎng)中應(yīng)測(cè)量同樣的病灶，按同樣

11、的方法記錄應(yīng)繼續(xù)記錄變小的目標(biāo)病灶的測(cè)量。如果目標(biāo)病灶變的太小而不能測(cè)量，如認(rèn)為病灶已消失則記錄為0 mm；反之應(yīng)記錄為默認(rèn)值5 mm。每次隨訪(fǎng)的緩解情況取決于每次LD總和與以下兩者相比：基線(xiàn)所記錄的最小LD總和,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),14,非靶病灶,除靶病灶以外所有病灶所有不可測(cè)量病灶未選為靶病灶的可測(cè)量病灶所有小于可測(cè)量病灶定義的腫瘤病灶 (長(zhǎng)徑<10mm)；所有被懷疑與腫瘤相關(guān)的病灶；囊性不能確診的病

12、灶；所有鑒別診斷不能完全排除是否存在殘余活性腫瘤的治療后病灶；基線(xiàn)時(shí)需要完整記錄無(wú)需測(cè)量，按以下隨訪(fǎng)評(píng)估：不存在：完全緩解（CR）明確的進(jìn)展：疾病進(jìn)展存在：非完全緩解（non-CR）/非疾病進(jìn)展（non-PD）,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),淋巴結(jié)的檢測(cè)規(guī)則,測(cè)量短軸:≧15mm, 為靶病灶10≦ 短軸< 15, 非靶病灶 <10 mm, 正常將淋巴結(jié)的短軸長(zhǎng)度加于非淋巴結(jié)病灶的最長(zhǎng)徑之和即為基線(xiàn)的腫瘤靶病

13、灶負(fù)荷,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),16,病灶的選擇和測(cè)量,為避免偏見(jiàn)，靶病灶和非靶病灶都必須在基線(xiàn)時(shí)確定。如一個(gè)腫塊在之后的隨訪(fǎng)中，分裂成兩個(gè)較小的腫塊，則需要將兩個(gè)小腫塊直徑相加。其中的小腫塊不能算作是新病灶。如果先前的靶病灶分裂成2個(gè)或更多的不同病變，則應(yīng)分別測(cè)量每個(gè)病灶，并計(jì)算直徑總和。測(cè)量靶病灶盡量選擇最大層面，最長(zhǎng)直徑。,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),融合病變（以非淋巴結(jié)病灶為例）,融合病灶-靶病灶按融合后SOD計(jì)算并

14、判斷是否PD將其整體作為靶病灶測(cè)量,,001,002,001,17,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),分裂病變（以非淋巴結(jié)病灶為例）,,若先前的靶病灶分裂成2個(gè)或更多的不同病變，系統(tǒng)允許分開(kāi)測(cè)量，再把值相加。并不代表新病灶，故不應(yīng)視作新病灶。,001.1,001.2,18,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),數(shù)據(jù)缺失/不完整（1）,基線(xiàn)無(wú)此數(shù)據(jù)如果病灶在下次隨訪(fǎng)時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)算作新病灶評(píng)估 = PD基線(xiàn)有此部位，在隨訪(fǎng)時(shí)缺失/無(wú)此數(shù)據(jù) 基線(xiàn)此

15、部位無(wú)病灶隨訪(fǎng)評(píng)估基于其他部位的掃描 基線(xiàn)此部位有一個(gè)或多個(gè)靶病灶隨訪(fǎng)將無(wú)法評(píng)估（ND）,19,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),某個(gè)解剖部位在基線(xiàn)未發(fā)現(xiàn)任何腫瘤轉(zhuǎn)移灶，但在之后的檢查點(diǎn)未包含：若此檢查部位在方案和影像手冊(cè)中不是硬性規(guī)定要求掃描的部位，則可根據(jù)已獲得的檢查部位進(jìn)行評(píng)估；或根據(jù)閱片者醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，判斷此解剖部位是否具有較大的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能性，而判斷此節(jié)點(diǎn)是否可以評(píng)估；若在隨訪(fǎng)某時(shí)間點(diǎn)第一次顯示PD，該時(shí)間點(diǎn)即為PD

16、的時(shí)間，同時(shí)應(yīng)保持后續(xù)隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)也顯示PD；,數(shù)據(jù)缺失/不完整（2）,20,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),21,靶病灶評(píng)估準(zhǔn)則（定量評(píng)估）,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),淋巴結(jié)的療效判斷：淋巴結(jié)短軸< 10 mm, 認(rèn)為是正常，如果之前有淋巴結(jié)屬于靶病灶，此時(shí)，CR的直徑不一定是0既往由于殘存淋巴結(jié)< 10 mm，而被認(rèn)為是PR的患者，按照新規(guī)則，可以判斷為CR,22,非靶病灶評(píng)估準(zhǔn)則（定性評(píng)估）,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),

17、非靶病灶進(jìn)展，例如：胸腔積液從“痕量”到“較多”，淋巴管炎從局部到擴(kuò)散，或是在方案中描述為“足以要求改變治療”。,任何基線(xiàn)不存在的病灶不考慮病灶大小，以及是否與基礎(chǔ)病灶位于相同或不同器官，只要是基線(xiàn)未發(fā)現(xiàn)的與腫瘤相關(guān)的病灶=新病灶新病灶的診斷不應(yīng)當(dāng)由掃描技術(shù)的差異所致新病灶并不納入NTL的隨訪(fǎng)療效評(píng)價(jià)基線(xiàn)陰性，隨訪(fǎng)時(shí)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)意味PDCR評(píng)估后復(fù)發(fā)的病灶屬于新病灶=PD 新病灶的日期應(yīng)記錄為最初懷疑的日期與NTL和TL一起進(jìn)

18、行總體隨訪(fǎng)療效評(píng)價(jià) 懷疑新病灶應(yīng)該重復(fù)掃描以明確，如果確認(rèn)，記錄初次發(fā)現(xiàn)時(shí)的掃描日期為進(jìn)展時(shí)間一定是確鑿無(wú)疑的，掃即不受到檢測(cè)技術(shù)、成像方法 的影響。如有疑問(wèn)，復(fù)查如果新病灶位于基線(xiàn)檢查解剖位置以外，發(fā)現(xiàn)時(shí)即作為PDFDG-PET的應(yīng)用: FDG-PET掃描中陽(yáng)性病灶的定義是，病灶部位的攝取值大于周?chē)＝M織的兩倍基線(xiàn)陰性，現(xiàn)陽(yáng)性，則PD 基線(xiàn)未作，現(xiàn)陽(yáng)性，則做CT/MRI檢查證實(shí)為新出現(xiàn)病灶，則PD基線(xiàn)未作，現(xiàn)陽(yáng)性，

19、CT/MRI未顯示是新出現(xiàn)，則隨訪(fǎng),23,新病灶,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),每個(gè)隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)總體療效(靶病灶+/-非靶病灶),,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),每個(gè)隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)總體療效（僅有非目標(biāo)病灶）,[新病灶] 在基線(xiàn)掃描中未包括的解剖學(xué)位置若在之后隨訪(fǎng)研究中檢出的病灶，不論大小均應(yīng)當(dāng)記錄并進(jìn)行觀(guān)察。,[未知] 一個(gè)或多個(gè)目標(biāo)病灶未被評(píng)估時(shí)或未記錄到的PD [NE ] 不可評(píng)價(jià),,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),26,RECIST 1.1 版

20、-舉例（完全緩解）,原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,所有靶病灶和非靶病灶都消失，淋巴結(jié)病灶而且沒(méi)有新發(fā)病灶,,,,治療,,,,,淋巴結(jié)短徑<10mm,,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),療效確認(rèn),當(dāng)緩解率(response rate)為主要終點(diǎn)時(shí)，需要確認(rèn)當(dāng)僅為次要終點(diǎn)時(shí)(以O(shè)S或PFS為主要終點(diǎn)的RCT研究中)，不需要確認(rèn)對(duì)照組可以

21、幫助解讀但是有可能數(shù)值上比較高,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),28,CR: 必須有2次CR + 時(shí)間間隔的要求 (兩次評(píng)估時(shí)間間隔 ? 4 周) PR：必須有2次PR 或1次CR+ 時(shí)間間隔的要求 (兩次評(píng)估時(shí)間間隔 ? 4 周) SD：從基線(xiàn)評(píng)估開(kāi)始至少6周后有1次SD,最佳總體療效的確認(rèn): 時(shí)間間隔的要求,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),29,嚴(yán)格遵循隨訪(fǎng)日程以避免偏倚,與死

22、亡日期不同，進(jìn)展日期只會(huì)知道在一段時(shí)間內(nèi)舉例，患者并不是在第18周進(jìn)展而是在24周內(nèi)進(jìn)展如果一組的評(píng)估比另一組頻繁，就會(huì)帶來(lái)偏倚頻繁評(píng)估的一組可能會(huì)更早嚴(yán)格遵循隨訪(fǎng)日程非常重要必須執(zhí)行所有方案規(guī)定的緩解評(píng)估即使患者達(dá)到CR或者PR,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),30,舉例：由于不按日程評(píng)估造成的偏倚,以下假設(shè)基于一個(gè)患者是在第6月和第9月之間出現(xiàn)進(jìn)展 假設(shè)A：在第9月檢測(cè)出進(jìn)展（日程安排的隨訪(fǎng)）假設(shè)B：第7月非

23、日程安排的評(píng)估中發(fā)現(xiàn)進(jìn)展,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),31,總結(jié),RECIST 總體療效應(yīng)該包括靶病灶、非靶病灶和新病灶的情況患者應(yīng)該按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估直到進(jìn)展，之后隨訪(fǎng)生存盡可能?chē)?yán)格遵循隨訪(fǎng)日程非常必要,,RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn),章節(jié),3,irRECIST標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于癌癥的免疫治療，RECIST 1.1有其不足在免疫治療臨床試驗(yàn)中使用RECIST 1.1，會(huì)導(dǎo)致在藥物療效未完全顯現(xiàn)之前，過(guò)早的做出疾病進(jìn)展（PD）的判定

24、在免疫治療期間，由于免疫細(xì)胞浸潤(rùn)和其它機(jī)制，可能會(huì)出現(xiàn)假性疾病進(jìn)展，表現(xiàn)是現(xiàn)有腫瘤的體積明顯增大，或者是出現(xiàn)了新的腫瘤灶疫苗, 單克隆抗體, 檢查點(diǎn)抑制劑, 細(xì)胞因子…..,irRECIST的意義,,irRECIST 標(biāo)準(zhǔn),,irRECIST 標(biāo)準(zhǔn),假性進(jìn)展,假性進(jìn)展,,irRECIST 標(biāo)準(zhǔn),在患者使用PD-1類(lèi)抗體出現(xiàn)腫瘤增大的時(shí)候（2-3個(gè)月之后影像檢查），考慮利用其他指標(biāo)判斷假性進(jìn)展，比如患者的疼痛感、食欲、疲勞感、體

25、重和患者自身的感覺(jué)等。假性進(jìn)展發(fā)生的概率并不高，一般認(rèn)為小于10%,,irRECIST 標(biāo)準(zhǔn),* 新發(fā)可測(cè)量病灶且最多選5處，每個(gè)器官最多選擇2處新病灶? 總測(cè)量腫瘤負(fù)荷,RECIST 1.1與irRECIST之間的主要差異,,irRECIST 標(biāo)準(zhǔn),irRECIST腫瘤整體評(píng)估指南,非靶病灶并不影響irPR和irSD的評(píng)估。僅在非靶病灶出現(xiàn)體積較大且明確的惡化時(shí)才評(píng)估為irPD，即使此時(shí)TMTB未出現(xiàn)進(jìn)展。在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)每個(gè)器官選

26、擇≤ 2個(gè)病灶，總共選擇≤ 5個(gè)病灶。僅在新發(fā)不可測(cè)量病灶出現(xiàn)體積較大且明確的進(jìn)展時(shí)，才將該時(shí)間點(diǎn)的總體評(píng)估結(jié)果計(jì)為irPD。持續(xù)存在的新發(fā)不可測(cè)量病灶會(huì)影響irCR的評(píng)估。如果將淋巴結(jié)納入為靶病灶，即使達(dá)到了完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，直徑總和也可能不是100%縮小，因?yàn)檎５牧馨徒Y(jié)的定義是短徑< 10 mm。任何病變的淋巴結(jié)（靶病灶或非靶病灶）都必須在短徑縮小至< 10 mm 時(shí)才能達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)。PD指的是非靶病灶出現(xiàn)體

27、積較大且明確的進(jìn)展。,章節(jié),4,Cheson標(biāo)準(zhǔn),,,Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, et al: Report of an International Workshop to standardizeresponse criteria for non-Hodgkin’s lymphomas.J Clin Oncol 17:1244-1253, 1999,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),Cheson標(biāo)準(zhǔn)（19

28、99版）,,Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, et al: Report of an International Workshop to standardize response criteria for non-Hodgkin’s lymphomas. J Clin Oncol 17:1244-1253, 1999,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),Cheson標(biāo)準(zhǔn)（1999版）,PET 已經(jīng)成為淋巴瘤分期、治

29、療后再分期以及評(píng)價(jià)療效的有效手段.對(duì)于典型的FDG高親和性、可能治愈的淋巴瘤[如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），霍奇金淋巴瘤]患者，強(qiáng)烈推薦在治療前給予PET檢查以更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)病變范圍. 對(duì)于不可治愈的、典型的FDG高親和性的惰性與侵襲性組織學(xué)類(lèi)型（如濾泡性淋巴瘤和套細(xì)胞淋巴瘤）以及大多數(shù)FDG親和性不定的淋巴瘤，臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn)通常包括PFS、無(wú)事件生存期和總生存期。除非緩解率是試驗(yàn)的主要終點(diǎn)之一，否則不推薦在治療前進(jìn)行PET檢

30、查。目前還沒(méi)有資料證明根據(jù)PET信息作出的治療調(diào)整能夠提高療效。在確鑿證據(jù)發(fā)表前，應(yīng)僅限于在臨床試驗(yàn)中評(píng)估PET。對(duì)于DLBCL和霍奇金淋巴瘤，由于需達(dá)完全緩解以期治愈，因此PET作為治療后的評(píng)價(jià)是必須的。對(duì)于其他不可治愈的類(lèi)型，只有當(dāng)治療前PET陽(yáng)性或緩解率是臨床研究的主要終點(diǎn)時(shí)，才推薦進(jìn)行PET檢查。治療后PET掃描的時(shí)間 淋巴瘤患者單獨(dú)化療后的炎癥反應(yīng)可持續(xù)2周，放療或放化療后則可持續(xù)2~3個(gè)月或更長(zhǎng)。為最大限度的降低這些可

31、能因素對(duì)結(jié)果分析的影響，PET掃描應(yīng)在治療結(jié)束至少3周后進(jìn)行，6~8周更佳。,Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2007版）,,骨髓評(píng)價(jià)骨髓檢查常用于再分期時(shí)的療效評(píng)價(jià)。鑒于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故對(duì)于確定骨髓是否侵犯可能存在困難。常用的確定療效的方法依賴(lài)于骨髓活檢的形態(tài)學(xué)評(píng)估以及在能夠獲得足夠標(biāo)本情況下的切片活檢，而輔助手段如免疫組化、流式細(xì)胞學(xué)與多聚酶鏈反應(yīng)方法在很大程度上被忽略或未充分利用。這些輔助方法不能直接對(duì)比，在檢測(cè)有臨床意義的隱匿病灶時(shí)，均缺

32、乏敏感性和特異性。因此，目前推薦這些輔助方法的使用及結(jié)果分析主要依賴(lài)于經(jīng)驗(yàn)。,Cheson標(biāo)準(zhǔn),Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2007版）,,,Cheson BD, et al. J Clin Oncol 2007;25:579-586,Cheson標(biāo)準(zhǔn),Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2007版）,Cheson BD, et al. J Clin Oncol 2007;25:579-586,,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),CRCR定義需符合下列標(biāo)準(zhǔn)（表2）：在治療前

33、出現(xiàn)的所有可測(cè)量臨床病灶和疾病相關(guān)癥狀完全消失。典型的FDG高親和性的淋巴瘤：治療前未行PET掃描或PET掃描陽(yáng)性者，治療后任何大小殘留病灶的PET為陰性。FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：治療前未行PET掃描，或PET掃描陰性者，治療后CT顯示所有淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)樣病灶須已縮至正常大?。▽?duì)于治療前＞1.5 cm的結(jié)節(jié)，其最大橫徑≤1.5 cm）。治療前最長(zhǎng)軸在1.1至1.5 cm，且最短軸大于1.0 cm的結(jié)節(jié)，治療后其最短軸須≤1.0

34、 cm。治療前體檢或CT發(fā)現(xiàn)脾和/或肝腫大者，治療后應(yīng)體檢不能觸及，影像學(xué)檢查顯示正常大小，且淋巴瘤相關(guān)結(jié)節(jié)消失。然而，判斷脾臟侵犯并非始終可靠，因?yàn)檎４笮〉钠⑴K仍可能包含淋巴瘤，而增大的脾臟可能是解剖學(xué)、血容量、應(yīng)用造血生長(zhǎng)因子或淋巴瘤之外的其他原因造成的。如果治療前骨髓侵犯，重復(fù)骨髓活檢時(shí)必須已消除。確診的活檢標(biāo)本必須夠大（單側(cè)空心針活檢組織＞20 mm）。如果標(biāo)本的形態(tài)學(xué)結(jié)果不確定，其免疫組化檢查應(yīng)呈陰性。對(duì)于免疫組化結(jié)果陰

35、性，但流式細(xì)胞學(xué)顯示少量克隆性淋巴細(xì)胞的標(biāo)本，在有資料證實(shí)其預(yù)后有明顯不同之前，可視為CR。,Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2007版）,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),CRu上述CR定義和以下PR定義排除了CRu這一范疇。,Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2007版）,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),PRPR定義需符合下列標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)最大淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)狀腫塊的最大垂直徑乘積之和（SPD）至少縮小50%。這些淋巴結(jié)或腫塊應(yīng)根據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)選擇：至少有2個(gè)可以準(zhǔn)確測(cè)量的垂直徑線(xiàn)；盡可能選擇

36、不同的淋巴結(jié)區(qū)域；只要病變侵犯縱隔和腹膜后淋巴結(jié)，即應(yīng)將這些區(qū)域包括在內(nèi)。其他淋巴結(jié)、肝或脾應(yīng)無(wú)增大。肝脾淋巴結(jié)的SPD，或單個(gè)淋巴結(jié)的最大橫徑須縮小≥50%。除肝脾淋巴結(jié)外，其他器官通常可評(píng)價(jià)且未見(jiàn)可測(cè)量病灶。如果治療前骨髓標(biāo)本陽(yáng)性，則確定PR時(shí)不涉及骨髓評(píng)價(jià)。但是對(duì)于陽(yáng)性標(biāo)本應(yīng)明確細(xì)胞類(lèi)型（例如大細(xì)胞淋巴瘤或小B細(xì)胞淋巴瘤）。符合上述CR標(biāo)準(zhǔn)但骨髓形態(tài)學(xué)顯示持續(xù)侵犯的患者，應(yīng)視為PR。如果治療前有骨髓侵犯且臨床達(dá)到CR，但治

37、療后未行骨髓評(píng)價(jià)，應(yīng)視為PR。無(wú)新病灶。典型的FDG高親和性的淋巴瘤：治療前未行PET掃描或PET掃描陽(yáng)性者，治療后至少有一個(gè)先前侵犯部位的PET陽(yáng)性。FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：治療前未行PET掃描或PET掃描陰性者，應(yīng)通過(guò)CT來(lái)評(píng)價(jià)。對(duì)于濾泡性淋巴瘤或套細(xì)胞淋巴瘤患者，只有在CT顯示一個(gè)或最多兩個(gè)殘留病灶縮小超過(guò)50%的情況下需進(jìn)行PET掃描；超過(guò)兩個(gè)殘余病灶者PET不太可能為陰性，應(yīng)視為PR。,Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2007

38、版）,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),疾病穩(wěn)定疾病穩(wěn)定（SD）定義為：患者未達(dá)CR或PR，但不符合疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)[見(jiàn)疾病復(fù)發(fā)（CR后）/疾病進(jìn)展（PR，SD后）]。典型的FDG高親和性的淋巴瘤：先前病灶治療后PET為陽(yáng)性，且治療后CT或PET未見(jiàn)新病灶。FDG親和性不定/未知的淋巴瘤： 如果治療前未行PET掃描，或治療前PET陰性，治療后CT掃描須顯示先前病灶大小無(wú)改變。,Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2007版）,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),疾病復(fù)發(fā)（CR后）

39、/疾病進(jìn)展（PR，SD后）異常淋巴結(jié)是指長(zhǎng)徑超過(guò)1.5 cm的任何淋巴結(jié)。若長(zhǎng)徑為1.1~1.5 cm，只有在短徑超過(guò)1.0 cm時(shí)視為異常。淋巴結(jié)≤1.0 cm×1.0 cm不作為代表疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的異常表現(xiàn)。在治療中或治療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)任何徑線(xiàn)超過(guò)1.5 cm 的新病灶，即使其他病灶縮小。對(duì)于FDG攝取增高的先前未受累部位，只有在其他特性能夠證實(shí)的情況下考慮為復(fù)發(fā)或進(jìn)展。先前未侵犯肺部的淋巴瘤，CT發(fā)現(xiàn)的新發(fā)肺結(jié)節(jié)多為良性

40、。因此，治療決策不應(yīng)單憑PET檢查而必須有組織學(xué)證據(jù)。任何先前侵犯淋巴結(jié)的SPD、單個(gè)受累結(jié)節(jié)或其他病灶（如肝或脾結(jié)節(jié)）的大小增加至少50％。對(duì)于短徑小于1.0 cm的單個(gè)淋巴結(jié)，確定進(jìn)展須短徑增加≥50％且大小達(dá)到1.5 cm×1.5 cm或長(zhǎng)徑超過(guò)1.5 cm。任何先前受累的短徑超過(guò)1.0 cm的單個(gè)淋巴結(jié)，其最長(zhǎng)徑增加至少50％。典型的FDG高親和性淋巴瘤或治療前PET陽(yáng)性病灶在治療后PET為陽(yáng)性，除非病灶太小以致

41、于目前的PET系統(tǒng)未能測(cè)及（CT顯示長(zhǎng)徑<1.5 cm）。 可測(cè)量的結(jié)外病變的評(píng)價(jià)方法與淋巴結(jié)病變相同。推薦認(rèn)為脾臟受累屬于淋巴結(jié)病變。對(duì)于只能夠評(píng)價(jià)的病灶（如胸水及骨病灶），其結(jié)果僅記錄為有或無(wú)，除非影像學(xué)或體格檢查為陽(yáng)性，但組織學(xué)為陰性。 在臨床試驗(yàn)中，當(dāng)絕大多數(shù)患者無(wú)法進(jìn)行PET檢查，或PET檢查不必要或不適宜時(shí)（如MALT淋巴瘤患者的試驗(yàn)），可以?xún)H通過(guò)CT掃描采用以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。但

42、殘留病灶不應(yīng)歸入CRu，應(yīng)考慮為PR。,Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2007版）,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),可測(cè)量的結(jié)外病變的評(píng)價(jià)方法與淋巴結(jié)病變相同。推薦認(rèn)為脾臟受累屬于淋巴結(jié)病變。對(duì)于只能夠評(píng)價(jià)的病灶（如胸水及骨病灶），其結(jié)果僅記錄為有或無(wú)，除非影像學(xué)或體格檢查為陽(yáng)性，但組織學(xué)為陰性。在臨床試驗(yàn)中，當(dāng)絕大多數(shù)患者無(wú)法進(jìn)行PET檢查，或PET檢查不必要或不適宜時(shí)（如MALT淋巴瘤患者的試驗(yàn)），可以?xún)H通過(guò)CT掃描采用以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。但殘留病

43、灶不應(yīng)歸入CRu，應(yīng)考慮為PR。,Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2007版）,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),5分類(lèi)（five-point scale, 5-PS）,,Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2014版）,注：適合于評(píng)價(jià)治療中期和治療結(jié)束后病灶的不同反應(yīng)程度,Cheson標(biāo)準(zhǔn),Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2014版）,Cheson BD, et al. J Clin Oncol 2014;32:3059-67,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2014版）,,,,Ches

44、on標(biāo)準(zhǔn),Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2014版）,,,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),Cheson標(biāo)準(zhǔn)（2014版）,,,,Cheson標(biāo)準(zhǔn),章節(jié),5,總結(jié),傳統(tǒng)的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（WHO/RECIST/RECIST1.1）基于解剖影像學(xué)（CT/MRI）間質(zhì)瘤的Choi標(biāo)準(zhǔn)腎癌的MASS標(biāo)準(zhǔn)肝癌的EASL和mRECIST標(biāo)準(zhǔn)非小細(xì)胞肺癌的空洞樣改變測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)基于代謝核醫(yī)學(xué)（PET/CT）結(jié)合PET的PERCIST標(biāo)準(zhǔn)淋巴瘤的Cheson標(biāo)準(zhǔn)免疫

45、相關(guān)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（irRC/irRECIST）,,總結(jié),分子靶向治療后的腫瘤變化,病灶尺寸縮小病灶血供降低，無(wú)論尺寸有無(wú)顯著性變化病灶穩(wěn)定或縮小，但伴有空洞無(wú)論病灶是否縮小，出現(xiàn)囊性變無(wú)論尺寸是否改變，出現(xiàn)瘤內(nèi)出血,,總結(jié),RECIST標(biāo)準(zhǔn)仍然是實(shí)體瘤療效評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)分子靶向治療和免疫治療后的腫瘤變化與傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物存在很大的區(qū)別對(duì)于某些具有特異性分子靶向藥物治療的特殊瘤種，有必要采用特異性的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)除了淋巴瘤以外，基