硬膜外雙管阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

1、硬膜外雙管阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察,,一、課題來源、背景、目的意義,（一）課題來源:臨床自選課題,一、課題來源、背景、目的意義,（二）課題背景依據(jù): 硬膜外雙管阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察在江西省醫(yī)學(xué)情報(bào)中心成果查新省內(nèi)未見報(bào)道。,一、課題來源、背景、目的意義,（三）目的意義:旨在探索一種更為安全、有效、方便的麻醉方法，為更多的產(chǎn)婦提供一種分娩鎮(zhèn)痛方式，減少由于怕痛而要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)的這一社會(huì)因素的比例。,二、研制過程,（一）研究思路：

2、來源于臨床實(shí)踐及臨床需要我院自2004年開始開展分娩鎮(zhèn)痛，2009年以前先后以腰-硬聯(lián)合麻醉、單管硬膜外麻醉方法行分娩鎮(zhèn)痛，但常有效果不夠理想的病人，在一定程度上影響了分娩鎮(zhèn)痛的普及。我們查閱文獻(xiàn)，根據(jù)產(chǎn)程疼痛各階段的神經(jīng)來源不同，采用雙管阻滯法，在第一產(chǎn)程，第二產(chǎn)程分別以較小劑量局麻藥阻滯對(duì)應(yīng)的神經(jīng)。達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的較好效果。,研制過程,（二）研究方法：我們?yōu)橥瓿稍撜n題，組成了5人小組，其中課題負(fù)責(zé)人1人，負(fù)責(zé)本課題的設(shè)計(jì)與組織臨床

3、實(shí)施；技術(shù)指導(dǎo)1人，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)技術(shù)及實(shí)施指導(dǎo)；資料查詢與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)3人，5人均負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用推廣，負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用并反饋信息給課題組負(fù)責(zé)人。課題負(fù)責(zé)人再進(jìn)行設(shè)計(jì)、修改、應(yīng)用。,三、臨床應(yīng)用,（一）臨床資料：本課題自設(shè)計(jì)研制臨床應(yīng)用產(chǎn)婦共100例，論文發(fā)表時(shí)收集我院自2009年10月至2011年3月在產(chǎn)科住院單胎、無陰道分娩禁忌癥ASAⅠ級(jí)、經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生檢查認(rèn)為可經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦100例，其中實(shí)驗(yàn)組采用雙管阻滯法行分娩鎮(zhèn)痛，大部分產(chǎn)婦效果良好，滿意

4、率高。,具體方法,產(chǎn)婦宮口開大至2-3cm時(shí)，實(shí)驗(yàn)組選擇L1-2穿刺向上置管3cm，L3-4向下置管3cm，二管分別給予0.8%利多卡因各3ml試驗(yàn)量后開啟電子泵，上管泵入0.15%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼4-6ml/h。宮口開全至10cm時(shí)停藥，下管當(dāng)宮口開大至5-6cm時(shí)泵入0.1%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼2-3 ml/h直至第二產(chǎn)程結(jié)束。對(duì)照組選擇L2-3穿刺向上置管3cm給予0.8%利多卡因3ml試驗(yàn)量后，泵入0.15%

5、羅哌卡因+2ug/ml芬太尼5-8ml/h。直至宮口開全10cm后停藥。自控設(shè)置追加量均為1 ml、鎖定時(shí)間20分鐘。觀察疼痛評(píng)分（VAS）、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒阿氏評(píng)分。,效果評(píng)價(jià),100例產(chǎn)婦中實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率42例（84%），對(duì)照組26例（52%），兩組間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組間產(chǎn)程比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦在分娩過程中的大便感覺明顯輕于對(duì)照組，在第二產(chǎn)程結(jié)束縫合會(huì)陰時(shí)由于下管給藥鎮(zhèn)痛良好，滿意率高于對(duì)照組。兩組新生兒1分鐘、5分鐘

6、阿氏評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中實(shí)驗(yàn)組有2例、對(duì)照組有6例因胎位不好行剖宮產(chǎn)術(shù)，我們體會(huì)到雙管阻滯法較單管法的優(yōu)勢(shì)明顯，單管法在宮口開全時(shí)就應(yīng)停藥，導(dǎo)致第二產(chǎn)程至縫合會(huì)陰時(shí)產(chǎn)婦有疼痛感覺，便意感覺甚為明顯，產(chǎn)婦極不舒服。而雙管法由于下管導(dǎo)管位于骶神經(jīng)附近，極小劑量的局麻藥就能達(dá)到較好的阻滯效果，又不影響產(chǎn)程進(jìn)展。,使用效果,結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、新生兒阿氏評(píng)分無差異，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組。產(chǎn)婦滿意率實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。,四：課題創(chuàng)

7、新特點(diǎn),世界衛(wèi)生組織要求2010年我國的剖宮產(chǎn)比例控制在20%以下，而現(xiàn)在的現(xiàn)狀是國內(nèi)剖宮產(chǎn)率平均在35%，有的醫(yī)院更是達(dá)到了70%以上，而要降低剖宮產(chǎn)比例，如何減輕產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛就顯得尤為重要，大力推動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛成為目前較為可行的降低剖宮產(chǎn)比例的方法。而既往多采用單管法，其缺點(diǎn)是要較大的藥量才能起到廣泛的阻滯作用，且宮口開全停藥后至第二產(chǎn)程、縫合會(huì)陰產(chǎn)婦都會(huì)有不同程度的疼痛感覺。雙管法由于下管導(dǎo)管位于骶神經(jīng)附近，極小劑量的局麻藥就

8、能達(dá)到較好的阻滯骶神經(jīng)效果，可以做到全產(chǎn)程無痛，產(chǎn)婦的便意感不明顯，感覺更舒服。又不影響產(chǎn)程進(jìn)展,國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,鎮(zhèn)痛率（%） 剖宮產(chǎn)（%）美國 93 7澳大利亞 92 10德國 87 6日本

9、 65 19.7加拿大 64 12中國 1 50,我院為推動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛做的工作,至今共派出三批次麻醉醫(yī)生與婦產(chǎn)科醫(yī)生參加分娩鎮(zhèn)痛學(xué)習(xí)班（南昌、北京、）醫(yī)院對(duì)分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，每例各獎(jiǎng)勵(lì)麻醉科、婦產(chǎn)科30元。印發(fā)分娩鎮(zhèn)痛宣傳單

10、。目前還不夠理想，每年做約80-100例，每年產(chǎn)婦約為1800例。,我院分娩鎮(zhèn)痛流程,分娩鎮(zhèn)痛宣教→宮口開至2cm →產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估→產(chǎn)婦申請(qǐng)分娩鎮(zhèn)痛→與麻醉醫(yī)師聯(lián)系→麻醉醫(yī)生評(píng)估→無禁忌癥→簽訂知情同意書→實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。,分娩鎮(zhèn)痛必備條件,血常規(guī)檢查、凝血功能檢查。多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)。建立靜脈通道后實(shí)施、急救藥品、吸引器、氧氣等物品準(zhǔn)備。分娩后常規(guī)口服抗生素治療三天。,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧、心電圖胎心及宮縮監(jiān)測(cè)

11、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況VAS評(píng)分,五：社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益,每一例分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦可以增加收費(fèi)約600元，更為可觀的是社會(huì)效益，如果分娩鎮(zhèn)痛做得好，產(chǎn)婦的自然分娩率就高，避免了手術(shù)所致腸粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、附件炎癥、傷口感染、新生兒顱內(nèi)出血等各種風(fēng)險(xiǎn)，而且有研究表明自然分娩的小孩肺部疾病的發(fā)生率明顯要比剖宮產(chǎn)的低。我院開展分娩鎮(zhèn)痛以來，很多產(chǎn)婦都慕名來我院分娩。,六：存在的問題及解決方法,存在的問題：由于麻醉醫(yī)生緊缺、工作量大，有時(shí)無法滿足臨