異型鋼板內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折

1、異型鋼板內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折,導師 韓銘教授 學生 王海鵬 專業(yè) 中醫(yī)骨傷科學,山東中醫(yī)藥大學Shandong University of TCM,內(nèi) 容,引言,研究方法,,研究結果,討論,結語,引 言,跟骨是足部最大的一塊跗骨，以松質骨為主，呈長而略有弓形 跟骨后端為足弓的著力點之一。跟骨與距骨形成距跟關節(jié)，跟骨的載距突與距骨頸接觸，支持距骨頭并承擔體重。而跟骨結節(jié)與

2、第1跖骨頭和第5跖骨頭形成組的三點負重，并形成足弓。若跟骨骨折，塌陷 使足底三點負重關系意思發(fā)生改變，足弓塌陷將引起步態(tài)的改變和足的彈性，減震功能降低。 跟骨骨折是足部常見創(chuàng)傷，約占全身骨折的2%,跗骨骨折的60%，且70%的跟骨骨折波及距下關節(jié)為關節(jié)內(nèi)骨折。跟骨骨折臨床多見，患者以青壯年多見，致殘率較高，隨著社會交通和建筑行業(yè)的發(fā)展，高處墜落等外傷事故逐漸增多，相應跟骨骨折的發(fā)生率明顯增加。,跟骨外周軟組織包繞較少，周圍血供不充分，

3、故對復雜的跟骨骨折的處理被認為是最難以處理的骨折，若得不到理想的復位及有效固定，常遺有疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥，將嚴重影響患肢功能。手術治療應用異型鋼板，鋼板與骨能緊密貼附，可以提供堅強的內(nèi)固定，允許患肢早期功能鍛煉，早日下地活動，利于患肢的恢復。本研究是在導師韓銘教授的指導下，收集山東省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院住院的由手術治療用異型鋼板進行內(nèi)固定的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的病例42例，通過觀察患者術后治療的各項指標，并對患者進行為期1年的隨訪

4、，運用Maryland足部評分系統(tǒng)進行評分。探討總結目前我院對管骨關節(jié)內(nèi)骨折,手術治療的現(xiàn)狀。通過對這些病例的分析及研究結果，為臨床上治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折提供更多指導。,研究方法,一、臨床資料,42例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者，其中男性31例，女性11例，年齡最大者58歲，最小者18歲，平均年齡38.4歲，均為新鮮骨折，1例開放傷。其中左側17例，右側23例。受傷方式：交通傷10例；高處墜落傷32例。傷后就診時間為30min～2d不等。,二、

5、診斷標準,1、臨床表現(xiàn)42例病人有明確的外傷史，局部腫脹，疼痛，壓痛，功能障礙，骨性標志改變，可觸及骨擦感和異?；顒?，注意有無肢體遠端的血運和感覺障礙。 2、影像學檢查X線片可見明顯跟骨骨折的形態(tài)并涉及到關節(jié)面，確定骨折的分型及損傷程度。CT重建可見骨質不連續(xù)以及骨塊的移位情況。,3、按Sanders分型 I型為所有無移位的骨折；Ⅱ型為劈裂后距下關節(jié)的部分骨折(2個骨折塊)，根據(jù)骨折線通過位置可進一步劃分為ⅡA、ⅡB、ⅡC

6、型；Ⅲ型為較復雜的骨折(有2條骨折線將跟骨分成3塊)根據(jù)骨折線可進一步分為ⅢA、 ⅢB、ⅢC；IV型骨折為嚴重粉碎性骨折，跟骨骨折塊通常為4塊以上。4、 病例納入標準確診為跟骨關節(jié)內(nèi)骨折且愿意接受手術治療者；新鮮骨折且未經(jīng)任何特殊處理者；,病歷資料完整可查，不合并嚴重的臟器疾患、全身體質較好者；納入對象能配合臨床研究并能堅持該治療方案者。5、 病例排除標準不符合納入標準者；不配合者以及病歷資料不完整，無法隨訪的患者；

7、合并同側肢體重要血管神經(jīng)損傷或筋膜室間隔區(qū)綜合征者；有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者、及有其它手術禁忌癥的患者。,三、手術方法及圍手術期處理,1、術前準備常規(guī)查體：實驗室常規(guī)檢查、心電圖等。 所有患者入院后均攝患處正及軸位X線片，了解骨折的分型，必要時行跟骨CT重建。除急癥手術者且無其他合并癥的患者，患肢均置放于勃朗氏架上，并給予活血化瘀、消腫藥物等治療，待術前檢查完善，排除手術禁忌癥后，擇期行手術治療

8、，并詳細向患者講述手術方案及術中術后可能出現(xiàn)的情況，填寫好手術志愿書。備皮，術前6小時禁飲食，術前1小時抗生素靜脈滴注。,2 體位及麻醉選擇使用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取側臥位，患側在上。常規(guī)患側大腿部上氣壓止血帶，患肢下方適當墊高，保持患肢平穩(wěn)，常規(guī)消毒、鋪無菌巾及貼護皮膜，止血帶充氣；3 手術方法采用跟骨外側L形切口，由外踝上與跟腱之間，下行至足背皮膚與足底皮膚相交處，呈弧形向前直至第5趾骨基底部連線上，切開皮膚、皮下

9、組織，游離兩側皮瓣，保護腓腸皮神經(jīng)，到達骨外側壁骨膜，并行骨膜下剝離，顯露整個跟骨外側壁、跟距關節(jié)及跟骰關節(jié)。從跟骨結節(jié)處將克氏針成軸向穿入跟骨后關節(jié)面骨折的下方，將其向下牽引，然后將克氏針打入跟骨骨折遠端固定糾正內(nèi)翻、外移及恢復跟距角，跟骨高度。再將外側,壁骨折塊掀起，用骨膜剝離器沿外側壁后距關節(jié)面塌陷的骨折線插入后向上撬起，使塌陷的跟距關節(jié)面恢復平整，同時恢復Bolher角和Gissane角。對復位后在其下殘留的骨缺損空隙較大者，用

10、自體髂骨塊或人工骨填塞，使之撐起關節(jié)面，對于跟骨體增寬的恢復，可用拇指由外向內(nèi)擠壓跟骨外側壁，或用器械將外膨的外側壁向內(nèi)敲平。檢查骨折復位良好，跟骨寬度和Bolher角及Gissane角恢復，選擇合適的異型鋼板貼附在跟骨外側壁上并用螺釘進行固定。用生理鹽水和慶大霉素的混合液沖洗創(chuàng)口，放置2個引流條，逐層縫合傷口，加壓包扎，松止血帶。 4 術后處理術后抬高患肢，以利于腫脹消退。常規(guī)給予廣譜抗生素預防感染和甘露醇等作消腫處理。注意切口

11、處滲血的情況，,并急時換藥，保持切口干燥，根據(jù)引流量在24～48小時拔出引流條，引流量多時時間可適當延長。2周后間斷折線，術后2～3天，切口疼痛減輕時可進行腳趾和踝關節(jié)功能鍛煉，8～ll周開始部分負重，l2周后視復查的x線情況完全負重。患足在骨痂形成之前過早完全負重是非常危險的，很有可能造成鋼板或螺釘?shù)臄嗔?，患者必需嚴格按照醫(yī)囑進行康復鍛煉。5 隨訪觀察42例患者均獲得隨訪，隨訪時間平均12個月?；颊叻謩e于術后1個月、3個月、6個

12、月、12個月門診復查，檢查足部功能活動情況，并拍攝X線片觀察判斷骨折愈合情況。,6 臨床療效評價本組病例均于術后1年采用Maryland足部功能評分標準進行評分。它是根據(jù)患者對疼痛主觀感覺、功能恢復、運動情況和手術局部外觀等方面進行評分，按照分數(shù)將患者術后功能恢復情況分四個等級評分：優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：<50分。7 統(tǒng)計方法應用SPSSl6．0統(tǒng)計學軟件對本組所有病例的臨床療效結果

13、進行統(tǒng)計學處理，療效分析按優(yōu)良率進行統(tǒng)計學分析，P值﹤0.05為有統(tǒng)計學意義。,結果分析,本組42例患者均獲得隨訪，時間8～14個月，平均12個月。術后X線片顯示距下關節(jié)、Bolher角、Gissane角接近正常，鋼板螺釘無折斷，骨折全部愈合，足外觀基本正常。2例切口邊緣皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，其余病例傷口無感染及皮片壞死，無鋼板外露。采用Maryland足部功能評分標準，總優(yōu)良率為85.7%。,根據(jù)Sanders分型42例跟骨

14、關節(jié)內(nèi)骨折手術療效,,表2 根據(jù)Sanders分型42例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折手術療效,表3 Sanders分型跟骨骨折致傷原因及療效,討 論,一、術前檢查評估,跟骨關節(jié)內(nèi)骨折多由于高能量損傷所致，骨折移位大，常為粉碎性骨折，波及跟距關節(jié)面等，治療難度相當大。治療前盡可能完善術前檢查及傷情評估，便于決定手術方式及內(nèi)固定材料。檢查病人的健康狀況，有無明顯內(nèi)科疾患及生命體征正常。如若出現(xiàn)嚴重的內(nèi)科病或生命體征異常，請內(nèi)科醫(yī)師會診積極治療調(diào)整，

15、將其控制到對手術影響最小的程度。骨折處有無開放性創(chuàng)口，如是開放性的應及時進行清創(chuàng)手術。最主要的是明確骨折移位程度及骨折本身的粉碎程度，需要攝常規(guī)的X片，必要時做CT檢查及三維成像更直觀的認識并確定骨折的類型。對于跟骨關節(jié)內(nèi)骨折，像SandersII型，由于骨折的后關節(jié)面少有明顯的塌陷，但撬撥常常不能達到解剖復位，且需要有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生操作，以便為了達到較好的關節(jié)面對應關系，切開復位是一個理想的選擇。SandersIII型和Ⅳ 型骨折，因

16、距下關節(jié)明顯塌陷及粉碎骨折，單純跟骨撬撥難以使塌陷關,節(jié)面恢復，切開復位輔以鋼板固定伴必要時自體骨移植治療更為必要。術前制定跟骨復位計劃。仔細研究影像學資料，熟悉復位的參照點。參照點包括跟骨前下緣(Gissane角)、距骨后關節(jié)面、跟骨后關節(jié)面、跟骨結節(jié)及外側壁。應特別注意Gissane角處的跟骨后關節(jié)面下緣對合情況，此處對合欠佳表明后關節(jié)面前外側部分旋轉移位。術前準備越充分，越有利于手術的成功率和手術的療效。,二、手術適應癥及時機的選

17、擇,對于閉合性骨折，CT顯示關節(jié)內(nèi)骨折移位超過2mm，關節(jié)外骨折足后跟部有骨實質的內(nèi)外翻，或明顯的扁平、增寬及壓縮畸形等，為恢復關節(jié)面的連續(xù)性，減少遠期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，恢復足弓的高度，應給與手術手術治療。切開復位內(nèi)固定術最佳適應證是SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折，病人年輕，無其他疾病。Ⅳ型采用距下關節(jié)融合術，波及跟骰關節(jié)的Ⅳ型骨折可考慮三關節(jié)融合術。禁忌證包括周圍神經(jīng)疾病、胰島素依賴性糖尿病、周圍血管疾病、靜脈曲張、橡皮腿、免疫

18、系統(tǒng)疾病及嚴重嗜煙者，年老者是相對禁忌證。對于污染重的開放性跟骨骨折，或并發(fā)骨筋膜室綜合癥者，由于局部抗感染能力降低，感染可能性大及存在截肢可能，不宜行鋼板內(nèi)固定術。,手術時機的選擇對于跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的手術的治療是越早越好，但對于關節(jié)面嚴重破裂的跟骨骨折，過早的切開復位，碎骨分離嚴重，出血多，無法進行滿意的解剖復位和牢固的內(nèi)固定。切開復位時間太晚，骨折塊之間已形成骨性連結，原始骨折線不能清晰顯示，手術時要鑿去異位生長骨痂，才能撬出距后關

19、節(jié)面，且不易用壓擠法矯正跟骨增寬畸形，增加了手術難度。,三、手術入路與切口的選擇,手術治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折常用的手術入路有3種：1.外側人路可看到跟骨的整個外側面和距下關節(jié)的后平面且有更大的固定空間，可獲得高達90％ 的成功率。但是很難看到關節(jié)后平面的中央碎片，且因為無法復位內(nèi)側壁，仍存在殘余足跟內(nèi)翻的可能。該入路有利于整復外側骨折塊及跟骰關節(jié)；2.內(nèi)側入路可正確復位內(nèi)側壁，但存在關節(jié)后平面的盲視復位和跟骨側壁的人工壓縮，且易損傷神經(jīng)血管

20、。該入路主要用于載距突骨塊和跟骨結節(jié)骨塊的復位；3.內(nèi)外側聯(lián)合入路集合了內(nèi)外側入路的優(yōu)點，減少了它們的缺點，但卻增加了出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥的危險。手術入路的選擇對手術的成功及術后功能有明顯的影響，根據(jù)跟骨血供狀況的研究，跟骨內(nèi)側面與展肌之間除有血管、神經(jīng)、肌腱外，此面的骨膜動脈網(wǎng)發(fā)出較多分支經(jīng)血管孔至骨內(nèi)，,故在跟骨手術時宜用外側入路，以減少損傷。本組42例病例全部采用外側的入路，其取很好的手術效果。切口的選擇都是由于跟距內(nèi)側韌帶及骨間韌

21、帶很堅韌，所以內(nèi)側骨折塊常維持在原位，而外側骨折塊因缺乏韌帶附著，常常呈壓縮狀態(tài)，向跖側移位、旋轉，骨折后跟骨內(nèi)翻加重，高度變小，寬度增加，跟腓間距變小，因此外側“L”弧形切口方便對骨折塊、關節(jié)面的復位及恢復跟骨的高度、寬度與長度，而且外側切口可最大限度地避免腓骨肌腱炎，皮瓣缺血壞死和保留腓腸神經(jīng)。,四、內(nèi)固定材料,異型鋼板是根據(jù)特殊部位骨骼的形態(tài)經(jīng)過塑形加工制成的符合該骨骼形態(tài)的特殊鋼板。其優(yōu)點：可在術中進行載剪和塑形，以滿足跟骨外側

22、復雜的解剖結構，使鋼板緊貼于跟骨外側壁，隨著螺釘?shù)臄Q緊，鋼板可以和跟骨的解剖形態(tài)相緊貼，避免反復折彎以適應局部特殊的解剖形態(tài)，造成金屬疲勞；鋼板的厚度很薄，螺絲釘帽能完全陷入釘孔內(nèi)，減少對軟組織覆蓋的干擾，而且縫合后不至于因為張力過高而發(fā)生切口皮膚壞死。,五、植骨 在手術中骨折復位后，對于骨質較疏松的患者、以及骨質缺損較多或距下關節(jié)面嚴重塌陷者，可以用取帶骨膜的髂骨塊進行植骨也可以用人工骨填塞空隙。植骨的目的在于：消除因骨質缺損造成復

23、位后后關節(jié)突的不穩(wěn)定，即刻獲得一定的支撐力，便于復位固定消滅死腔，減少滲血，降低皮瓣下的壓力，有利于切口愈合；填充骨缺損處，有利于骨折的愈合。,六、術后并發(fā)癥與功能鍛煉 （一）皮膚壞死 跟骨骨折最常見的術后并發(fā)癥是傷口皮緣壞死采用擴大的外側入路時皮緣壞死的發(fā)生率為14％ ，而采用內(nèi)外聯(lián)合入路時的發(fā)生率則高達27％。跟骨周圍軟組織的血供及彈性較差，且術中要將皮瓣翻轉，加上術中出血。跟骨周圍軟組織腫脹，皮膚張力高，容易引

24、起壞死。因此術后密切觀察切口周圍皮膚的顏色，如皮膚顏色變淺就有可能發(fā)生壞死，就要加強患肢活動，應用脫水劑、活血劑及高壓氧治療，必要時拆除1、2針縫線，以減少張力。皮膚切口處發(fā)生壞死的，根據(jù)切口外露面積大小采取清創(chuàng)后反復換藥或行皮瓣轉移以覆蓋傷口，避免跟骨及鋼板長期外露而造成不良后果。,（二）切口感染跟骨外側皮下組織薄，跟骨骨折常伴有軟組織腫脹和損傷，切開復位內(nèi)固定手術感染率高。圍手術期常規(guī)應用抗生素以預防感染。軟組織要充分覆蓋鋼板及螺

25、釘，避免外露，切口放置引流，既能防止血腫形成感染，也有利于腫脹的消退。術后創(chuàng)口需及時更換敷料，保持創(chuàng)面干燥。一旦發(fā)生感染，充分切開引流；根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏試驗更換有效抗生素，防止感染向深部侵犯。感染控制后不愈合的創(chuàng)面可予植皮或皮瓣轉移治療。,（三）神經(jīng)損傷急性神經(jīng)損傷多是醫(yī)源性的。跟骨外側入路手術最容易損傷腓腸神經(jīng)。通過外側入路進行跟骨手術，自外側向內(nèi)側鉆孔或打入螺釘、鋼針時有損傷跖內(nèi)、外側神經(jīng)的風險。熟練掌握解剖知識和細致的手術技術

26、是避免醫(yī)源性損傷的根本。在復雜的跟骨骨折或開放性跟骨骨折的治療中，采用外固定支架，在經(jīng)皮穿針的過程中有可能導致神經(jīng)損傷。熟悉局部的橫斷面解剖是避免該類并發(fā)癥的主要措施。,（四）創(chuàng)傷性關節(jié)炎跟骨骨折后創(chuàng)傷性關節(jié)炎常見于兩個關節(jié)，即距下關節(jié)和跟骰關節(jié)。1. 距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎：跟骨骨折切開復位的目的之一是使后關節(jié)面解剖復位。后關節(jié)面的退化速度是非?？斓?，如果該關節(jié)的復位不夠，或者螺釘進入關節(jié)間隙內(nèi)，或者在受傷的同時發(fā)生了關節(jié)軟骨的廣泛

27、破壞，可以導致嚴重的疼痛和功能障礙，當關節(jié)軟骨受到損傷后，即使關節(jié)得到了解剖復位也不可避免地要發(fā)生距下關節(jié)炎。如果距下關節(jié)創(chuàng)傷后關節(jié)炎通過臨床表現(xiàn)和影像學檢查得到了確診，可以首先通過非手術途徑來,治療，如調(diào)整鞋子，使用矯正支具或使用抗炎藥，如果這些治療措施無效，應該取出內(nèi)固定物進行原位的距下關節(jié)融合術。 對于創(chuàng)傷性距下關節(jié)炎最好的治療措施是距下關節(jié)融合術，包括原位融合和牽引骨塊墊高融合。2. 跟骰關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎：跟骰關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎

28、可以發(fā)生在非手術治療以后，也可以出現(xiàn)在手術治療以后，特別是手術中如果沒有將跟骨骨折的前外側骨折塊準確復位更容易導致該關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。如果跟骰關節(jié)被確認是疼痛的部位，可以先進行非手術治療，如果無效進行手術融合。,（五）功能鍛煉手術后康復期的功能鍛煉是手術成功的一個重要環(huán)節(jié)，它既可防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬，又可促進骨折愈合，加速功能恢復。一般術后24h即鼓勵并指導患者做患肢足趾和踝關節(jié)的伸屈活動，并逐漸增加強度，以主動鍛煉為主，被動

29、鍛煉為輔。鍛煉時要防止不正確的過度運動。每次鍛煉時間以感到疲勞為度，鍛煉時必須達到最大活動范圍。,結 語,跟骨關節(jié)內(nèi)骨折是臨床常見的一種關節(jié)內(nèi)骨折，并且隨著當今社會交通和建筑業(yè)的發(fā)展，其患者也日益增多，損傷也較復雜，嚴重影響患者的日常生活和工作。本研究共記錄了山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科病房自2007年9月至2009年10月收治并采用手術治療的42例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者，均采用手術治療的方法使跟骨的解剖形態(tài)得到恢復，并用異型鋼板給予牢固的

30、固定，以求最大限度得恢復足部的功能。,術后通過門診復查和1年的隨訪對患者足部功能進行評分，經(jīng)過分析得出結論，通過異型鋼板內(nèi)固定的方式有較好的治療效果，大部分患者能恢復到未受傷前的生活和工作狀態(tài)中。盡管手術后的并發(fā)癥還存在，但是隨著對跟骨骨折損傷機制和治療方法的進一步研究及影像學等輔助檢查手術器材的發(fā)展，對跟骨骨折的認識會更加完善，治療將更加合理、有效。,附錄,跟骨關節(jié)內(nèi)骨折術前側位、軸位X線片,,術后X線片,術前跟骨關節(jié)內(nèi)骨折CT三維重

31、建,致 謝,本研究是在導師韓銘教授的精心指導下完成的，導師在我兩年的研究生期間，從學習、生活上給予了我無微不至的關心和照顧。兩年來，我取得的每一點進步和提高無不凝集著老師的心血。恩師高尚的醫(yī)德醫(yī)風，淵博的知識，精湛的醫(yī)術，嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度將是我一生的奮斗目標。在此向關心照顧了我兩年的恩師致以最真摯和最衷心的感謝！,衷心的感謝感謝山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科全體老師對我工作和學習的指導，特別感謝田鴻來、騰加文老師對我的精心帶教、理論和技術的