帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的治療

1、帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的治療,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 王春亭鄭州市第二人民醫(yī)院 張君,概 述,帶狀皰疹（herpes zoster or shingles,HZ)是水痘—帶狀皰疹病毒侵入機(jī)體或潛伏在機(jī)體脊神經(jīng)后根感覺神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘皰疹病毒再激活，引起神經(jīng)損害的一系列臨床綜合癥。,皰疹消退后，病毒所侵犯的神經(jīng)其支配區(qū)域長(zhǎng)期遺留自發(fā)性疼痛、痛覺異常、痛覺敏感或感覺改變稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpet

2、ic neuralgia,PHN)。,水痘皰疹病毒(vericella-zoster virus，VZV) 可以引起兩種不同的疾病綜合征水痘: 易感兒童帶狀皰疹 : 成年人, 尤其是老年人兒童或年輕人發(fā)病率約為1/100065歲以上則為4—12/1000,帶狀皰疹的分型及臨床表現(xiàn),Dworkin和Portenoy于1994年提出帶狀皰疹按病程可分為急性期、亞急性期和慢性期 。急性期（一月以內(nèi)）亞急性期（一到三個(gè)月）慢性

3、期 。（三個(gè)月以上）按臨床表現(xiàn)可分為典型與非典型（隱形）帶狀皰疹,目前其HZ與PHN的界定仍有爭(zhēng)議，有研究報(bào)道劇烈疼痛72小時(shí)未能得到緩解即可發(fā)生中樞性病理性疼痛。因此我們認(rèn)為因人而異 ，與疼痛程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，我們根據(jù)VAS評(píng)分與就診時(shí)出疹時(shí)間綜合判斷。,帶狀皰疹是全身性疾病，可發(fā)生于全身各個(gè)部位，病變多在一側(cè)一般不超過中線，其發(fā)病機(jī)理仍不十分清楚。,帶狀皰疹發(fā)病的最常見原因 老年人；免疫功能低下 有些惡性疾病

4、 惡性疾病的化療和放療 HIV感染 器官移植后 某些疾病應(yīng)用激素治療,皰疹和疼痛——帶狀皰疹的兩個(gè)典型臨床特點(diǎn)疼痛可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前數(shù)天或數(shù)周，或同時(shí)出現(xiàn)；極少數(shù)為非典型性皰疹，只有疼痛，無皰疹出現(xiàn)。疼痛的性質(zhì)通常為燒灼樣牽扯疼、針刺樣、刀割樣、電擊樣疼痛伴或不伴有緊束感。 90％病人表現(xiàn)有痛覺異常 感覺過敏 (hyperthesia） 感覺遲鈍 (hypot

5、hesia) 觸物感痛 (dysthesia) 異常疼痛 (allodynia)。,帶狀皰疹的診斷,主要根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)來診斷即特有體征-----皰疹和疼痛。隱性帶狀皰疹診斷有一定困難 ，需要仔細(xì)詢問病史和全面臨床檢查與其它疾病相鑒別避免誤診和漏診。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有帶狀皰疹的病史，皰疹和疼痛 皰疹消失后仍遺留疼痛 持續(xù)的灼痛，絞痛或酸脹痛 間斷性銳痛 各種

6、感覺異常，包括異樣感覺 痛覺異常 在最疼痛的區(qū)域表現(xiàn)有感覺缺失 疼痛消失后, 再出現(xiàn)疼痛,,帶狀皰疹的治療原則 促進(jìn)皰疹愈合 縮短病程 早期治療阻斷疼痛 預(yù)防并發(fā)癥尤其是預(yù)防PHN的發(fā)生,一 . 一般治療,二.帶狀皰疹的特色治療,皮道式硬膜外側(cè)間隙置管連續(xù)治療 （重癥帶狀皰疹）,重癥急性帶狀皰疹治療前,重癥急性帶狀皰疹治療后,阻滯方法：根據(jù)皰疹疼痛部位及范圍確定脊髓段所支配的神經(jīng)，并選擇相應(yīng)椎體間隙中線皰疹側(cè)旁開0

7、.5—0.9CM進(jìn)行穿刺，切小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣到達(dá)硬膜外側(cè)間隙，給予1%利多卡因3ML觀察10MIN，患者未出現(xiàn)全脊麻并且皰疹疼痛區(qū)域疼痛緩解或出現(xiàn)麻醉平面證實(shí)所阻滯脊髓段神經(jīng)無誤放置硬膜外導(dǎo)管3—5cm，并采取外皮道固定 。,外皮道固定的兩大優(yōu)點(diǎn)：一.有效預(yù)防降低椎管內(nèi)感染的機(jī)率二.有效預(yù)防脫管的機(jī)率,硬膜外藥物選擇,A.抗病毒藥物 ----聚肌胞注射液，其具有廣譜抗病毒且毒副干擾素抑制病毒復(fù)制，并能促進(jìn)抗體形成增強(qiáng)免疫和刺激巨噬細(xì)胞吞

8、噬作用。作用小給藥途徑廣等優(yōu)點(diǎn)，它是由多分子核苷酸組合而成，輔料為卡那霉素，在體內(nèi)能誘生干擾素抑制病毒復(fù)制，并能促進(jìn)抗體形成增強(qiáng)免疫和刺激巨噬細(xì)胞吞噬作用。用法：硬膜外每日2mg首次加量。,B.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥 維生素B1 0.1、B1 2 0.5mg。神經(jīng)妥樂平3.6u ，每日一次.C.阿片類鎮(zhèn)痛藥 鹽酸嗎啡3-5mg或枸 櫞酸芬太尼0.3-0.5mgPCA鎮(zhèn)痛。D.非甾體激素藥 復(fù)發(fā)倍他米松1ml或醋酸曲 安奈

9、德25mg硬膜外給藥一周一次.,三.注重基礎(chǔ)病的治療,HZ是由病毒感染所致，與患者免疫功能密切相關(guān)，因此大多患者都存在誘發(fā)因素如上感、過度疲勞、腫瘤等等，還有部分病人因長(zhǎng)期用藥所致如長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。,急性期帶狀皰疹推薦治療方案,神經(jīng)阻滯治療 +抗病毒治療 + 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療,帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的治療,發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素 高齡 急性帶狀皰疹期間劇烈疼痛 嚴(yán)重皰疹和皮膚損傷 皰疹出現(xiàn)前受累皮膚前驅(qū)性劇

10、烈疼痛,PHN病人的疼痛有兩個(gè)明顯不同的表現(xiàn)類型在疼痛區(qū)域僅有很輕微的感覺缺失，而異常疼痛非常嚴(yán)重，屬于“刺激性傷害感受器”（irritable nociceptor）型神經(jīng)病理性疼痛 病變部位有不同程度的異常疼痛，疼痛的最大區(qū)域超出了疤痕范圍，并有明顯的感覺缺失 , 屬于“傳入神經(jīng)阻滯”（deafferentation）型神經(jīng)病理性疼痛,PHN是一個(gè)復(fù)雜的疾病狀態(tài)，治療很困難應(yīng)以生物、心理、社會(huì)學(xué)模式個(gè)體化治療 即綜合治

11、療，包括心理學(xué)和行為學(xué)治療,,目前PHN的治療尚無確切和規(guī)范的治療方法，許多方法用于PHN的治療，但病人對(duì)各種方法的反應(yīng)差異很大，效果不一。,臨床上證實(shí) 阿片類、三環(huán)抗抑郁藥物、抗驚厥藥物加巴噴?？蓽p輕疼痛的程度和縮短病期,抗抑郁藥物 阿密曲替林（amitriptyline）對(duì)灼痛有效抗驚厥藥物 加巴噴叮對(duì)刺痛或針刺樣疼痛有效吩噻嗪類藥物 羥哌氟丙（fluphenapine）對(duì)觸物感

12、痛 （dysesthesia）有效,中醫(yī)中藥的治療 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)把帶狀皰疹分為三種類型，即熱盛型、濕盛型、氣滯血瘀型。根據(jù)臨床給予清肝利膽活血化瘀湯藥治療。除此之外針灸理療如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、超激光（SL）照射、電火花水針等等，具有一定效果。,帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼的其他治療及毀損治療,一般治療：1. 辣椒素：用于皮膚和皮下組織損傷所致的 表淺性疼痛，0.0075%辣椒素乳膠，4次/d。2.神經(jīng)阻滯治療：三叉神經(jīng)阻滯，

13、耳大神經(jīng)，枕大、枕小神經(jīng)、舌咽神經(jīng) 、星狀神經(jīng)節(jié)、肋間神經(jīng)、陰部神經(jīng)、骶管、坐骨神經(jīng)阻滯等。,二.神經(jīng)毀損治療 ： 藥物選擇：無水乙醇，亞甲藍(lán)，酚甘油和阿霉素等，我們主要應(yīng)用的是前兩種藥物。,神經(jīng)毀損治療是治療PHN的有效方法之一。例如皮內(nèi)，皮下、神經(jīng)根、半月節(jié)、腋神經(jīng)、陰部神經(jīng)等，但個(gè)別患者療效尚值得探討。,PHN的推薦治療方案,神經(jīng)毀損治療+加巴噴丁治療+神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療,病例1,亞甲藍(lán)毀損注射后出現(xiàn)誘發(fā)高血壓一例，注射后

14、12小時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失呼吸心跳驟停一例后經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，查腦MRI確診為急性腦梗塞后赴京治療。治療后的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察至關(guān)重要。,病例2,無水乙醇?xì)p注射后出現(xiàn)暈厥一例（其原因分析可能是注射后疼痛和血管擴(kuò)張所致）后疼痛有所緩解但未完全解決問題。,值得探討的問題,抗癲癇、抗驚厥藥物對(duì)PHN治療有效的機(jī)理。其用量副作用及療效值得探討。如藥物對(duì)肝腎功能的影響，最佳治療劑量的選擇問題，對(duì)患者精神方面的影響問題。能否應(yīng)用阿片類藥物的問題，及阿片類藥物