產(chǎn)后出血與產(chǎn)科失血性休克

1、1,產(chǎn)后出血與產(chǎn)科出血性休克民勤縣婦幼保健院劉桂英,2,背景,產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡第一位原因：2002年全國(guó)婦幼衛(wèi)生116個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)報(bào)告顯示，中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率2002年為50.2/10萬(wàn)。孕產(chǎn)婦的死亡原因主要是：產(chǎn)科出血、妊高癥、羊水栓塞、先心病和產(chǎn)褥感染等。,,3,背景,有86%的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的，其中忽視分娩的安全性、缺乏必要知識(shí)等個(gè)人因素占56.3%。從孕產(chǎn)婦死亡地點(diǎn)分析，在家中分娩死亡的占40.5%，轉(zhuǎn)診途中分娩死亡

2、的占3.2%。流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡及計(jì)劃外妊娠死亡比例增加。,4,概 述,發(fā)病率 12.8% 與出血量測(cè)量有關(guān) 危害　占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因 貧血 感染 Sheehan’s綜合征,5,定 義,胎兒娩出后24h 出血＞500ml 　　　胎兒娩出后2h 出血＞400ml 剖宮產(chǎn)術(shù)中 出血＞500ml國(guó)外：剖宮產(chǎn)術(shù)后出血＞

3、1000ml傾向：需要輸血的才診斷為產(chǎn)后出血,6,失血失液,血容量急劇減少,微血管痙攣,重要生命臟器和細(xì)胞代謝障礙及結(jié)構(gòu)損壞,血壓下降,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 兒茶酚胺大量釋放,微循環(huán)灌流量減少,組織缺氧,代謝性酸中毒,微循環(huán)淤血,DIC,,,,,,,,,,,凝血活性↑,血管容量↑大量血漿滲出,血壓↓,,,靜脈回流↓,,失血性休克發(fā)病機(jī)制示意圖,7,,3.臨床表現(xiàn),煩躁,神態(tài)淡漠或昏迷,皮膚蒼白或花紋,四肢濕冷,少

4、尿或無(wú)尿,脈壓↓血壓↓,8,微循環(huán)的變化:,正常,缺血性缺氧期,9,淤血性缺氧期,DIC性缺氧期,10,評(píng)估：病因,宮縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙,11,宮縮乏力-原因,全身因素：精神過(guò)度緊張、過(guò)度疲勞、過(guò)量鎮(zhèn)靜或麻醉劑、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等。局部因素：多胎、羊水過(guò)多、巨大兒等使子宮肌過(guò)度伸展。子宮缺血、水腫，如妊高征、貧血、子宮肌瘤、子宮畸形等。胎盤早剝；前置胎盤,12,胎盤因素-病因,胎盤粘連,胎盤滯留,胎盤嵌頓

5、 --胎盤部分或全部剝離，出血 胎盤植入 , 胎盤完全粘連 --胎盤不剝離 胎盤胎膜殘留,部分胎盤植入　　　--胎盤剝離后出血,,,,13,軟產(chǎn)道損傷-病因,宮縮過(guò)強(qiáng)胎兒娩出過(guò)快胎兒過(guò)大操作不當(dāng)軟產(chǎn)道炎癥軟產(chǎn)道發(fā)育,14,側(cè)切傷口延裂陰道黏膜裂傷宮頸裂傷會(huì)陰裂傷I0 II0 III0,軟產(chǎn)道損傷-類型,15,,16,表現(xiàn)及病因診斷,1.胎盤娩出前出血——應(yīng)先設(shè)法娩出胎盤①胎盤滯留

6、出血呈間歇性，色暗，常有血場(chǎng)面同時(shí)排出。②軟產(chǎn)道裂傷出血為持續(xù)性，血色鮮紅，子宮收縮好，輪廓清。,17,2.胎盤娩出后出血,△原則：一旦胎盤娩出——首先檢查胎盤、胎膜是否完整。① 如不完整：及時(shí)取出缺缺部分② 胎盤、胎膜完整子宮乏力：宮體松軟、輪廓不清凝血功能障礙：宮體輪廓清，軟產(chǎn)道無(wú)裂傷，出血經(jīng)久不凝,18,3.隱性出血,胎盤娩出前后——陰道未見(jiàn)流血產(chǎn)婦出現(xiàn)：口渴、出冷汗、打哈欠、惡心、心悸(1)宮腔積血：宮底升高、宮

7、體增大、柔軟無(wú)陣縮、按壓宮底→可有大量血液、血塊涌出→休克（宮腔、陰道均可積存大量血液或血塊）(2)盆腔、陰道血腫:常有會(huì)陰區(qū)疼痛、肛門墜脹，檢查見(jiàn)陰道后壁或側(cè)壁血腫,19,產(chǎn)后出血量估計(jì),△目測(cè)法：是實(shí)際出血量的1/2△常用以下方法：?。?）稱重法：將分娩后所用敷料稱重，減去分娩前敷料重量，為失血量（血液比重為1.05g/1ml）?！。?）容積法：用專用的產(chǎn)后接血容器，將所收集的血用量杯測(cè)量?！。?）面積法：按照浸濕兩層敷

8、料的面積來(lái)估計(jì)出血量，△根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì),20,休克指數(shù),休克指數(shù)=脈率/收縮壓指數(shù)=0.5,為正常指數(shù)=1，丟失血量10%～30%(500-1500ml)指數(shù)=1.5，丟失血量30%～50%(1500-2500ml),21,診斷流程圖,②＋③胎盤滯留 ←——宮縮佳——→軟產(chǎn)道裂傷（嵌頓）↖②　　 ↑　　 ③↗ 　↓　 ↓ 　　 ↖ 　 ↑　 　↗　 　↓ 　↓ 　 　　　 出血 　 　　　↓

9、↓ ②↙ ↓　 ↘ ④ ↓胎盤部分殘留 ①↓ ↘ ↓胎盤下段附著→子宮乏力→→凝血功能障礙胎盤植入,22,產(chǎn)后出血處理原則,原則：迅速止血、搶救休克、預(yù)防并發(fā)癥,23,宮縮乏力-止血措施,加強(qiáng)宮縮 手法 宮縮劑宮腔填塞手術(shù),24,按摩子宮,加強(qiáng)子宮收縮最有效方法,,單手按摩,25,按摩子宮,加強(qiáng)子宮收縮最有效方法,雙手按摩和壓迫子宮,26,子宮收

10、縮藥物,藥名 　給藥途徑 起效t 敏感性 作用部位 禁忌　應(yīng)用Oxytocin iv.im.ivD 快 有個(gè)體差異 宮體 無(wú) 首選Misoprostol P.o 慢 強(qiáng) 宮體+宮頸 青光眼 次選（用Oxytocin無(wú)效時(shí)，90%仍然有效）,27,子宮肌層內(nèi)注射縮宮素,28,陰道內(nèi)填塞紗布,29,,宮腔內(nèi)填塞紗條,30,剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔內(nèi)填塞紗條,31,在發(fā)生產(chǎn)后出血

11、的時(shí)候，將避孕套用線系在導(dǎo)尿管的前段（圖2），系緊后將尿管和避孕套插入到宮腔內(nèi)，尿管近段接生理鹽水，注入250～500ml 的生理鹽水，必要時(shí)也可注入500～1000ml，這樣形成一個(gè)膨大的球囊以填充宮腔以控制因?yàn)閷m縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。在出血減少后，尿管遠(yuǎn)端結(jié)扎封閉，固定于大腿內(nèi)側(cè)。為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無(wú)菌紗布。催產(chǎn)素維持6～24 小時(shí)。24～48 小時(shí)后取出避孕套。在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素。,32,手術(shù)結(jié)扎子宮A、髂

12、內(nèi)A,33,子宮背帶式縫合法（B-Lynch子宮縫線術(shù)）,,２號(hào)腸線切開(kāi)子宮探查、刮宮前后擠壓－效果,34,子宮收縮乏力處理程序,加強(qiáng)宮縮（按摩子宮＋子宮收縮藥）　　　同時(shí)開(kāi)通靜脈通路，快速補(bǔ)液，吸氧，搶救休克,（填塞紗布條）,保守手術(shù)（介入／結(jié)扎子宮血管）,子宮切除,,,,35,胎盤因素,病因胎盤粘連胎盤滯留胎盤殘留胎盤嵌頓胎盤胎膜殘留胎盤植入,處理手取胎盤（舉例：注意迷走神經(jīng)興奮）宮縮劑,,,,,乙醚麻醉下

13、取出清宮手術(shù)切子宮,36,37,,38,軟產(chǎn)道損傷,臨床表現(xiàn)胎兒娩出后即刻出現(xiàn)陰道出血血鮮紅色,處理仔細(xì)檢查根據(jù)情況適當(dāng)縫合,39,宮頸裂傷縫合,40,凝血功能障礙,病因產(chǎn)科特有:　胎盤早剝、重度妊高征、　　　　　　　羊水栓塞、死胎內(nèi)科因素：血液疾病　　　　　肝臟疾病,臨床表現(xiàn)血不凝不易止血,41,凝血功能檢查及處理,病人有高危因素或可能已有凝血障礙時(shí)：檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，注意血色素、血小板；PT、APTT、

14、纖維蛋白原定量；必要時(shí)：DIC全套針對(duì)原因處理、對(duì)癥處理,42,凝血功能異常處理,DIC（+）：補(bǔ)充纖維蛋白原、、冷沉淀、新鮮冷凍血漿FIB200-300mg/dl，Plt>6萬(wàn)/ul時(shí)：可連續(xù)靜脈給予肝素；死胎稽留引起DIC，一般停用肝素6小時(shí)后可以引產(chǎn)。,43,休克與產(chǎn)科休克,產(chǎn)科休克：常見(jiàn)性、危害性、發(fā)病急、　　　　　　變化快、多與子宮有關(guān)　　　　　　病人年輕　　　　　　易發(fā)生ＤiＣ最常見(jiàn)的產(chǎn)科休克：低血容

15、量性休克。最常見(jiàn)原因：出血,44,出血性休克病因,產(chǎn)后出血：最常見(jiàn)產(chǎn)前出血：　　孕早期　　流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎　　孕晚期　　前置胎盤、胎盤早剝分娩期出血　子宮破裂、子宮翻出等,45,失血性休克處理－準(zhǔn)備,●在臨床工作中，應(yīng)該想到每一個(gè)產(chǎn)婦都有發(fā)生嚴(yán)重出血的可能，尤其對(duì)于有高危因素，如前置胎盤、多胎妊娠、妊高征等的孕產(chǎn)婦應(yīng)注意提前、足量備血，及早建立靜脈通路，出血多或有出血傾向的病人要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能。,46,補(bǔ)液原則,早；

16、快；足；缺什么，補(bǔ)什么。,47,●失血性休克的治療,接診處理：開(kāi)放靜脈通路、迅速擴(kuò)容，記尿量，吸氧；配血、血尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)獾?；必要時(shí)血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)補(bǔ)充血容量：先晶體、后膠體，先快后慢，注意糾正酸中毒；,48,失血性休克的治療,成分輸血：最常見(jiàn)的輸血指征：失血性休克和DIC失血性休克：全血/濃縮紅細(xì)胞；DIC：補(bǔ)充纖維蛋白原可選用血漿/結(jié)晶纖維蛋白原、單采血小板；,49,成分輸血,50,補(bǔ)足,

17、精神脈搏＜100次/分尿量＞30ml/h收縮壓＞90mmHg 脈壓＞30mmHg 皮膚溫暖(臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”, 兩個(gè)“30” 收縮壓>100mmHg,心率30ml/hr，HCT >30%。),51,失血性休克的治療,增強(qiáng)心肌收縮力的藥物：多巴胺等?？s血管藥物：產(chǎn)科盡量不用。,52,產(chǎn)后出血預(yù)防,產(chǎn)程管理,宮縮劑應(yīng)用,仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道及胎盤,母乳喂養(yǎng),53,小結(jié),●產(chǎn)后出血及失血性休克有時(shí)是難以預(yù)見(jiàn)和