成大醫(yī)院申請(qǐng)影印病歷資料途徑

1、<p><b>　　重要文件 妥善保管</b></p><p>　　成大醫(yī)院病歷摘要及資料影本申請(qǐng) </p><p><b>　　病人委託同意書</b></p><p>　　本人 委託______ ___（先生/女士）代為申請(qǐng)於成大醫(yī)院________________（期間）之

2、 _____________________________________（病歷內(nèi)容）。</p><p>　　此代理行為視同本人行為，並由本人承擔(dān)一切責(zé)任。</p><p>　　立同意書人： （簽章）</p><p><b>　　身分證號(hào)碼：</b></p><

3、p><b>　　聯(lián)絡(luò)電話： </b></p><p><b>　　與代理人關(guān)係：</b></p><p>　　中華民國(guó) 年 月 日</p><p>　　本代理人（申請(qǐng)人）確實(shí)經(jīng)委託人授權(quán)代辦本項(xiàng)業(yè)務(wù)，如有虛假、偽冒，願(yuàn)負(fù)法律責(zé)任，並願(yuàn)賠償成大醫(yī)院因此所衍生之一切損失。</p><p&g

4、t;　　代理人： （簽章）</p><p><b>　　身分證字號(hào)：</b></p><p><b>　　聯(lián)絡(luò)電話：</b></p><p>　?。ū疚毻鈺?qǐng)撕下後，黏貼於病歷「同意書志願(yuàn)書等黏貼紙頁」之表單）</p><p>　　-------------

5、----------------------------------------------</p><p>　　成大醫(yī)院申請(qǐng)病歷資料影本說明</p><p>　　一、申請(qǐng)影印病歷資料途徑及收費(fèi)</p><p>　　門診、急診、住院就診併影印資料，收取影印病歷費(fèi)每頁5元。</p><p>　　單純至門診要求影印病歷，收取基本費(fèi)200元及影印病

6、歷張數(shù)費(fèi)用（5元/頁）。</p><p>　　至服務(wù)臺(tái)申請(qǐng)影印病歷，申請(qǐng)時(shí)繳交基本費(fèi)200元(採(cǎi)郵寄另收取郵寄費(fèi)100元)，受理後約3個(gè)工作天交件（中文病歷摘要約7個(gè)工作日），領(lǐng)取病歷影本時(shí)另繳交影印病歷之張數(shù)費(fèi)用（5元/頁）。</p><p>　　於上班時(shí)間（週一至週五8:00-17:00）申請(qǐng)，可由服務(wù)臺(tái)直接列印之線上三個(gè)月內(nèi)檢驗(yàn)（查）報(bào)告，不加收基本費(fèi)，只收取每項(xiàng)檢查5元。</

7、p><p><b>　　申請(qǐng)注意事項(xiàng)</b></p><p>　　病歷資料影本以病患本人或法定代理人申請(qǐng)為原則，非病人或其法定代理人申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)檢具病人或法定代理人載明委託意旨及範(fàn)圍之委託同意書。</p><p>　　申請(qǐng)時(shí)須出示病人身分證和代理人身分證正本，以及病患委託同意書。</p><p>　　服務(wù)臺(tái)服務(wù)時(shí)間8:00-2