甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃原則

1、甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃原則復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科吳毅Head&NeckTheodKocher(1841～1917)瑞士伯爾尼大學外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。Head&NeckGegeWashingtonCrile(1864~1934)頸淋巴結清掃術由GegeCrile在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；60年代，頸清掃術開始進行改良；80～90年代，提出了

2、分區(qū)性或局限性頸清掃術。Head&Neck甲狀腺癌流行病學⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌。⑶是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復發(fā)和轉移。Head&Neck甲狀腺癌臨床概述⑴其

3、中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經(jīng)過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。Head&Neck中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術功能性頸清掃術改良性頸清掃術根治性頸清掃術頸淋巴結清掃術一、頸清掃術分類Head&Neck中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術中央?yún)^(qū)淋巴結清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結清掃。手術指征：為臨床

4、頸側區(qū)淋巴結陰性的甲狀腺癌患者。手術目的：中央?yún)^(qū)淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側部淋巴結轉移的可能性。Head&Neck中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結等。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結常提示喉返神經(jīng)就在附近位置。術式優(yōu)缺點：手術損傷小、術后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側區(qū)淋巴結轉移，再行頸清掃時可以避免

5、中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。主要缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。Head&Neck功能性頸清掃術手術指征：已經(jīng)有頸側區(qū)淋巴結轉移，但轉移淋巴結尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經(jīng)，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術指征為頸部轉移淋巴結局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術者必須對頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術：

6、手術指征為轉移淋巴結已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術中保留胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈等組織。Head&Neck功能性頸清掃術頸淋巴結分區(qū)頸從的組成及頸袢Head&Neck改良性頸清掃術：由于轉移淋巴結已突破包膜，有外侵或轉移淋巴結較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。根治性頸清掃術：由于轉移淋巴結嚴重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。Head&Neck甲狀腺癌根治術（切口設計）He

7、ad&Neck甲狀腺癌根治術（游離皮瓣）Head&Neck甲狀腺癌根治術（清掃Ⅴ區(qū)）Head&Neck甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）Head&Neck甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）Head&Neck甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）Head&Neck二、雙側頸淋巴結清掃術甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側頸部淋巴結轉移。一期手術：其優(yōu)點是住院時間短，手術費用低，缺點是如無法保證一側喉返神經(jīng)無明顯受侵或損傷，為安全起見，常需行氣管造瘺術。二期

8、手術：先行單側甲狀腺癌聯(lián)合根治術，術后7天再行對側頸清掃術，其優(yōu)點是一般不需要氣管造瘺；缺點是住院時間長，費用高。Head&Neck三、青少年甲狀腺癌淋巴結清掃術青少年甲狀腺癌的臨床特點：病期晚，常出現(xiàn)雙側頸部淋巴結轉移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數(shù)能長期生存。故更應該注意以下要點：注意保護頸部功能與外觀，提高生存質(zhì)量。注意保護喉返神經(jīng)，避免終身氣管造瘺。注意保護甲狀旁腺，避免產(chǎn)生永久性低鈣血癥。對術后殘留患者，輔以局部“補丁”放

9、療，可提高療效。Head&Neck四、甲狀腺髓樣癌的頸淋巴結清掃甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細胞，也稱C細胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。臨床生物學行為介于分化性甲狀腺癌與未分化癌之間，屬中度惡性，對該病臨床頸淋巴結陰性的患者，頸清掃指征可適當放寬，對不易隨訪的患者可行選擇性頸清掃術。甲狀腺髓樣癌易出現(xiàn)前上縱隔淋巴結轉移，所以在行Ⅵ區(qū)淋巴結清掃時，要格外注意對該區(qū)域的徹底清掃，必要時應采用劈胸入路術式（A正中劈胸；B切除胸鎖關節(jié)）。Head&

10、Neck五、并發(fā)癥的預防及處理乳糜漏以左側多見，術中應仔細結扎頸內(nèi)靜脈角外側的組織，直至靜脈角上方約2厘米。術后一旦發(fā)現(xiàn)乳糜漏，可采用強負壓吸引，同時禁用高脂飲食。如每日引流量大于500ml，應及時手術探查結扎胸導管；如局部清掃徹底無法縫扎，可轉移鄰近組織瓣填塞。Head&Neck五、并發(fā)癥的預防及處理低鈣血癥雙側Ⅵ區(qū)清掃術后，常會出現(xiàn)低鈣血癥，大多患者能逐漸恢復，少數(shù)為終身性。因此在雙側Ⅵ區(qū)清掃時，一定要注意對雙側上甲狀旁腺的保護。低

11、鈣癥狀常發(fā)生在手術后3天之內(nèi)，應常規(guī)監(jiān)測血鈣。有癥狀低鈣血癥病人經(jīng)及時補充鈣劑后，癥狀迅速改善，并往往在術后7天內(nèi)消失。出現(xiàn)低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉為口服補鈣。Head&Neck五、并發(fā)癥的預防及處理喉返神經(jīng)損傷在行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃時，需常規(guī)全程顯露頸部喉返神經(jīng)，應注意避免過分游離神經(jīng)影響血供；避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；神經(jīng)入喉處應仔細止血，縫扎時避免夾帶入神經(jīng)；同時要注意喉返神經(jīng)解剖變異，避免誤傷。如雙側喉返神經(jīng)損傷，必須行