內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖學(xué)特征和起止點(diǎn)足印的解剖學(xué)研究及臨床意義.pdf

1、1.國(guó)人內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖特征及其起止點(diǎn)足印的解剖學(xué)研究
　　目的：內(nèi)側(cè)髕股韌帶是限制髕骨外移的主要軟組織結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建是治療髕骨脫位的重要手術(shù)方式。更加深入的研究?jī)?nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖學(xué)特征及其在髕骨側(cè)和股骨側(cè)的附著處的位置及其足印。為臨床內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建提供更加精確的解剖學(xué)依據(jù)。
　　方法：在20側(cè)福爾馬林固定標(biāo)本和10側(cè)新鮮冰凍的國(guó)人成人尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本上，通過(guò)細(xì)致的層次解剖，觀測(cè)內(nèi)側(cè)髕股韌帶的層次、構(gòu)成、分型以及內(nèi)

2、側(cè)髕股韌帶在其髕骨側(cè)和股骨側(cè)附著處的位置和足印。切取韌帶組織石蠟包埋后行HE染色和S100免疫組化染色，進(jìn)行微觀研究。用游標(biāo)卡尺測(cè)量?jī)?nèi)側(cè)髕股韌帶的各個(gè)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)以（x±sd）表示，所得結(jié)果使用 Spss16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。
　　結(jié)果：根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的層次和相對(duì)關(guān)系，可以將膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)分為五層。經(jīng)觀察，內(nèi)側(cè)髕股韌帶由深淺兩層構(gòu)成；內(nèi)側(cè)髕股韌帶淺層的走行方式有三種類(lèi)型。其中類(lèi)型一比例為90%。內(nèi)側(cè)髕股韌帶淺層自起點(diǎn)發(fā)起后，

3、沿內(nèi)側(cè)髕股韌帶深層的下緣向前走行，與內(nèi)側(cè)髕股韌帶深層的下緣有纖維融合并加強(qiáng)后者，向前止于股內(nèi)斜肌腱膜與髕脛內(nèi)側(cè)韌帶的延行交會(huì)處。內(nèi)側(cè)髕骨韌帶深層在股骨側(cè)的附著部位存在多種變異，可大致分為3種類(lèi)型。其中73.3%的標(biāo)本中，內(nèi)側(cè)髕股韌帶深層以一束窄、薄的纖維束附著在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上；經(jīng)測(cè)量股骨側(cè)附著部均位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)上髁的連線上的骨棘上以及其延長(zhǎng)線上的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層近端部分；股骨側(cè)骨性附著處的中點(diǎn)均位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)上髁之間。內(nèi)側(cè)髕

4、股韌帶在髕骨側(cè)附著點(diǎn)恒定，附著于髕骨內(nèi)側(cè)緣突起的部分，髕骨內(nèi)側(cè)緣凸起部位的頂點(diǎn)位于內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著處中點(diǎn)遠(yuǎn)端2.01±0.50mm。在矢狀面觀其足印約位于髕骨內(nèi)緣高度的中間17.5%-43.5%的位置，約占髕骨內(nèi)緣高度的26%。MPFL主要由膠原纖維構(gòu)成，彈性纖維少見(jiàn)。膠原纖維以波浪狀，相互平行、緊密排列。通過(guò) S-100染色，可發(fā)現(xiàn)數(shù)量較多TypeⅠ型機(jī)械感受器存在于韌帶上下兩面的薄層稀疏結(jié)締組織中。
　　小結(jié)：本研究根據(jù)國(guó)

5、人膝關(guān)節(jié)標(biāo)本，進(jìn)一步闡述了膝內(nèi)側(cè)組織結(jié)構(gòu)的層次分布，首次提出了內(nèi)側(cè)髕股韌帶分為淺深兩層。觀測(cè)了內(nèi)側(cè)髕股韌帶在股骨側(cè)和髕骨側(cè)的足印的位置及其變異，并尋找出能夠快速定位的骨性標(biāo)志。通過(guò)對(duì)MPFL的微觀觀察，發(fā)現(xiàn)該韌帶主要由排列規(guī)則的膠原纖維構(gòu)成，并有一定數(shù)量的機(jī)械感受器存在。該部分研究對(duì)于內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和對(duì)于MPFL重建術(shù)中的骨道定位具有一定指導(dǎo)意義。
　　2.內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著部中點(diǎn)和股骨附著部中點(diǎn)間距離的等長(zhǎng)性研

6、究
　　目的：本文將結(jié)合本研究前期解剖觀測(cè)，在不同的屈膝角度下，分別測(cè)量每個(gè)標(biāo)本經(jīng)過(guò)MPFL髕骨附著處中點(diǎn)和股骨側(cè)附著處的中點(diǎn)的長(zhǎng)度變化(AB)?？紤]在手術(shù)過(guò)程中，并不能實(shí)際解剖出MPFL真正的髕骨側(cè)及股骨側(cè)附著處并選取定位點(diǎn)，所以我們根據(jù)解剖測(cè)量，選取明顯的骨性標(biāo)志作為參照點(diǎn)，根據(jù)標(biāo)本解剖測(cè)量的均值，估算出MPFL在髕骨側(cè)和股骨側(cè)附著處的中點(diǎn)，在本文中也測(cè)量該兩點(diǎn)間韌帶長(zhǎng)度變化(A'B')。分別了解兩點(diǎn)間韌帶長(zhǎng)度是否有良好的等長(zhǎng)

7、性，并對(duì)AB和A'B'的等長(zhǎng)性進(jìn)行比較。對(duì)第三部分開(kāi)展的改良內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建的臨床研究提供相應(yīng)理論支持。
　　方法：新鮮冰凍膝關(guān)節(jié)標(biāo)本6具，股骨端至少保留20 cm，遠(yuǎn)端則完整保留。室溫下解凍。所有標(biāo)本均本研究第一部分的層次解剖，直至顯露內(nèi)側(cè)髕股韌帶深層，清楚顯露股骨內(nèi)上髁和收肌結(jié)節(jié)，仔細(xì)解剖出的髕骨端及股骨端止點(diǎn)進(jìn)行觀察和測(cè)量。
　　將膝關(guān)節(jié)標(biāo)本固定于自制實(shí)驗(yàn)支架上，允許遠(yuǎn)端在0°-120°活動(dòng)，固定架上刻有羅盤(pán)，能記錄膝

8、關(guān)節(jié)屈曲變化角度，給予股四頭肌恒定10 N拉力。
　　膝關(guān)節(jié)伸直位，內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨止點(diǎn)中心，記為 A點(diǎn)，髕骨止點(diǎn)中心記為B點(diǎn)。然后分別在屈膝0°、30°、45°、60°、90°、120°，測(cè)量AB兩點(diǎn)連線的長(zhǎng)度。標(biāo)記伸直位(0°時(shí))長(zhǎng)度為基準(zhǔn)，其余各個(gè)角度測(cè)得值減去0°時(shí)的值得到變化值。
　　然后，在股骨側(cè)，取內(nèi)收肌結(jié)節(jié)頂點(diǎn)以遠(yuǎn)2.5mm處，記為 A'點(diǎn)。在髕骨內(nèi)側(cè)緣凸起部位的頂點(diǎn)近端2mm處記為B'點(diǎn)。同樣，分別在屈膝0

9、°、30°、45°、60°、90°、120°，測(cè)量 A'B'連線的長(zhǎng)度并記錄。標(biāo)記伸直位(0°時(shí))長(zhǎng)度為基準(zhǔn)，其余各個(gè)角度測(cè)得值減去0°時(shí)的值得到變化值。整個(gè)測(cè)量過(guò)程由一個(gè)人獨(dú)立完成，每個(gè)點(diǎn)均測(cè)量3次，取平均值。數(shù)據(jù)采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以(-x±sd)表示。所有屈曲角度下的韌帶長(zhǎng)度變化記錄用完全隨機(jī)資料的單因素方差分析，兩兩比較用 LSD法檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：經(jīng)過(guò)MPFL股骨端解剖附著點(diǎn)

10、中心A和髕骨解剖附著點(diǎn)中心B兩點(diǎn)間有著較好的等長(zhǎng)性，其在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過(guò)程中的長(zhǎng)度變化不超過(guò)2.0mm.同時(shí)，采用在股骨側(cè)，取內(nèi)收肌結(jié)節(jié)頂點(diǎn)以遠(yuǎn)2.5mm處為A'點(diǎn)，在髕骨內(nèi)側(cè)緣凸起部位的頂點(diǎn)近端2mm處為B'點(diǎn)，采用A'和B'為附著點(diǎn)中心的兩點(diǎn)間韌帶長(zhǎng)度也有較好的等長(zhǎng)性，長(zhǎng)度變化不超過(guò)3mm。對(duì)AB和A'B'進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)無(wú)顯著性差異(P＞0.05).
　　小結(jié)：我們?cè)谑中g(shù)中，理想狀態(tài)下，擬采取以?xún)?nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨側(cè)及股骨側(cè)附

11、著處中點(diǎn)(A和B)定位方法進(jìn)行韌帶重建。但由于考慮在手術(shù)過(guò)程中，并不能實(shí)際解剖出MPFL真正的髕骨側(cè)及股骨側(cè)附著處并精確選取定位點(diǎn)，所以我們根據(jù)解剖測(cè)量，選取明顯的骨性標(biāo)志作為參照點(diǎn)，以計(jì)算標(biāo)本解剖測(cè)量的變量的均值的方式，估算出MPFL在髕骨側(cè)和股骨側(cè)附著處的中點(diǎn)，A'和B'。所以，在本文中也選擇測(cè)量同一個(gè)標(biāo)本A'B'兩點(diǎn)間韌帶長(zhǎng)度變化，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)AB和A'B'兩點(diǎn)間韌帶長(zhǎng)度均有良好的等長(zhǎng)性。對(duì)研究中開(kāi)展的改良單束MPFL重建的臨床

12、研究提供相應(yīng)理論支持。
　　3.關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口內(nèi)側(cè)髕股韌帶單束重建治療髕骨脫位的臨床研究
　　目的：本文基于對(duì)內(nèi)側(cè)髕股韌帶的新的解剖發(fā)現(xiàn)，探討使用新的骨性標(biāo)志定快速位內(nèi)側(cè)髕股韌帶的股骨和髕骨止點(diǎn)，單束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的手術(shù)方法及療效。
　　方法：分析自2015年10月至2016年12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科的9例發(fā)生復(fù)發(fā)性髕骨脫位后實(shí)施改良單束內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)的病例。手術(shù)切取自體1/2寬度腓骨長(zhǎng)肌腱折疊成兩

13、股，兩端用 Ethibdnd縫合線編織縫合牽引線以備用。行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，去除剝脫的關(guān)節(jié)軟骨片，修整退變毛糙的關(guān)節(jié)軟骨面，處理半月板損傷。膝關(guān)節(jié)屈伸0°~90°范圍內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察髕骨軌跡，確認(rèn)髕骨脫位情況。首先鏡下松解外側(cè)支持帶。在水平面上選擇髕骨內(nèi)緣骨性突起最高點(diǎn)近端2mm處為髕骨止點(diǎn)的中點(diǎn)，在此水平髕骨內(nèi)側(cè)緣矢狀面上選擇髕骨內(nèi)緣厚度的前30%處為克氏針入點(diǎn)。并于該點(diǎn)以2mm克氏針?biāo)较蝮x骨外側(cè)穿出，再以6mm空心鉆頭鉆通髕骨骨道。于股骨內(nèi)

14、上髁和股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)連線上，選定股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)最高點(diǎn)遠(yuǎn)端2mm-3mm處為股骨骨道的中心。于該點(diǎn)將1枚2mm導(dǎo)針斜向外上，自外側(cè)髁處穿出，沿導(dǎo)針以6mm空心鉆制作股骨骨道。使用長(zhǎng)彎鉗經(jīng)過(guò)髕骨內(nèi)側(cè)切口，制作軟組織隧道。將反折端以重建包2＃線懸吊，以導(dǎo)針自?xún)?nèi)向外引出髕骨骨道，并穿入紐扣鋼板，暫不打結(jié)。將編制好的移植物兩端經(jīng)過(guò)膝內(nèi)側(cè)軟組織隧道牽向內(nèi)收肌結(jié)節(jié)方向，并用導(dǎo)針將移植物兩端牽引至股骨骨道，調(diào)整骨道內(nèi)肌腱長(zhǎng)度，髕骨側(cè)打結(jié)固定，屈伸活動(dòng)膝

15、關(guān)節(jié)，牽拉并調(diào)整重建肌腱張力，關(guān)節(jié)鏡下觀察髕股關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和位置，避免張力過(guò)緊，待髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡恢復(fù)正常位置后，測(cè)試重建韌帶等長(zhǎng)性，在0°-90°內(nèi)肌腱長(zhǎng)度變化小于5mm，屈膝30°用可吸收界面螺釘將移植物固定于股骨內(nèi)髁的骨道內(nèi)。將股內(nèi)側(cè)肌斜束在髕內(nèi)側(cè)附著處的腱性組織與深部的重建肌腱以滌綸編織線―8字‖縫合，關(guān)閉切口。術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)支具，按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后行膝關(guān)節(jié) CT檢查，測(cè)量關(guān)節(jié)適合角、髕骨傾斜角；采用Lysholm評(píng)分

16、Kujala評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并與術(shù)前評(píng)分進(jìn)行對(duì)照。使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，選用配對(duì)樣本t檢驗(yàn), P＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月病人均獲得隨訪。術(shù)后未見(jiàn)髕骨脫位復(fù)發(fā)，髕骨外推恐懼試驗(yàn)陰性。術(shù)后病人關(guān)節(jié)適合角由21.11°±4.01°減小到12.89°±2.31°；髕骨傾斜角由19.22°±1.72°減小為11.89°±1.27°，手術(shù)前后變化均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)功