急性扁桃體炎病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號：00000000姓名：性別：男年齡：6歲民族：漢族住址：婚姻：未婚出生日期：201207證件號碼：工作單位：暫無職業(yè)：學(xué)生詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關(guān)系：子女入院日期：2017827病歷完成日期：2017827病史申訴者：患兒家長代訴可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主述：主述：咽痛，乏力2天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于2天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛，吞咽時疼痛加劇，全身乏力，頭昏，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳

2、痰，無心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無明顯緩解，遂來我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科?；颊咂鸩砩裰厩?，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。即往史：即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)有食物、藥物過敏史。無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?guī)進(jìn)行。個人史：個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔

3、食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時家族史：家族史：父母均體健，否認(rèn)家族中有傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查T38℃W23Kg神志清，精神欠佳。營養(yǎng)偏差，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙測瞳孔等大等圓約3.0mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通氣良好，無膿涕，各副鼻竇區(qū)無壓痛。視嗅聽覺正常，唇發(fā)紺，牙列整齊，口腔粘膜紅

4、潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無糜爛面。頸部對稱無畸形，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙乳對稱，未觸及腫物，雙測呼吸動度一致，語顫均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號：00000022201782711:00首次病程記錄患兒，男，6歲，以“咽痛，乏力2天”為主訴入院?；颊哂?天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛，吞咽時疼痛加劇，全身乏力，頭昏，，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無心悸氣促，在當(dāng)

5、地衛(wèi)生所輸液治療后，無明顯緩解，遂來我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科。患者起病來神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。入院查：T38℃W23Kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，

6、鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛?？谇徽衬ぜt潤，無潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無糜爛面。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，聽診左下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊

7、柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.411012LWBC:14.9109LHb:126gLPLT：198109L；CRP:16.63mgL。初步診斷：急性扁桃體炎。診斷依據(jù)：1.主訴及現(xiàn)病史；2.咽部充血，扁桃體III度腫大等癥狀；3..血常規(guī)：RBC:4.411012LWBC:14.9109LHb:126gLPLT：198109L；CRP:16.63mgL。診療計劃：患兒入院后積極完善各

8、項相關(guān)檢查；治療上給予抗炎、抗病毒；霧化吸入（日1次）療法；中成藥清熱解毒，化痰止咳；以及對癥支持治療。醫(yī)師：20178288：00今日查房:患兒自訴咽痛，乏力較前緩解，氣促、喘憋癥狀改善，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T：37℃，神志清，精神欠佳，右下肺聽診可聞及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治療暫無更改。醫(yī)師：20178299:00今日查房，患兒偶有咽痛，乏力癥狀消失，無惡心、嘔吐、腹

9、痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神尚可，T：36.8℃，右下肺聽診可聞及少許干性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食尚可，二便正常?；純嚎人?、咳痰癥狀較昨天明顯改善，余治療暫無更改。醫(yī)師：201783008:50今日查房，患兒偶有咽痛，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。查體：神志清，精神可，T：36.6℃，腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食可，二便正常。余無明顯異常?，F(xiàn)患兒咳嗽、咳痰癥狀明顯改善，患兒今日出院，準(zhǔn)其出院，告知出院注意事項，已給