閬中鶴峰衛(wèi)生院化膿性扁桃體炎病歷

1、閬中市鶴峰衛(wèi)生院住院病歷閬中市鶴峰衛(wèi)生院住院病歷姓譚兵譚兵病區(qū)病區(qū)床號床號床住院號住院號1姓名：地址：12性別：男工作單位：無年齡：39歲入院日期：2014年2月13婚姻：已婚記錄日期：2014年8、2月13日民族：漢供史者：患者籍貫：四川過敏史：無職業(yè)：農(nóng)民可靠：可主訴：咽痛，吞咽困難，全身酸痛3天現(xiàn)病史：患者自訴入院前3天因受涼感冒后出現(xiàn)咽痛，吞咽困難，寒戰(zhàn)，全身酸痛，在家自服抗感冒藥（具體不詳），效果不佳，癥狀未好轉，為進一步檢查

2、治療，今日來本院以“急性化膿性扁桃體炎，原發(fā)性高血壓3級極高危組”為診斷收住本科。病程中患者無胸痛，無盜汗，無聲音嘶啞，飲食，睡眠差，大小便正常。既往史：既往無高血壓病史，無肝炎，結核，傷寒等傳染病接觸史，無藥物及食物過敏史，無手術及外傷史，無輸血史，預防接種史不明。個人史：出生于本地，無疫區(qū)定居史，本地生活習慣，家庭生活一般，無不良特殊嗜好史，地方病接種史不明。家族史：父母健在，否認有家族性及遺傳性疾病史。體格檢查T38℃P80次／分

3、次／分R20次／分次／分BPBP17060mmHgmmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神較差，步入病房，自動體位，查體合作，全身皮膚粘膜無異常，無黃染及出血點，皮膚彈性可，無皮疹及瘀點，各淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱外觀無畸形，雙側眼瞼無水腫，無眼球震顫，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜反射正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙側耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛，雙側聽力正常，鼻無畸形，無鼻翼扇動，鼻腔無出血及分泌物，鼻中隔居

4、中，副鼻竇無壓痛，口腔無異味，口唇無畸形，無皰疹及潰瘍，口唇紅潤，無發(fā)紺，舌苔厚，無震顫，咽部充血，扁桃體Ⅲ腫大，腺體表面可見膿性分泌物，頸部對稱，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，無頸動脈異常搏動，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，無結節(jié)及壓痛，胸廓對稱，無隆起及塌陷，雙側呼吸運動相等，未見胸壁靜脈曲張及皮下氣腫，未見肋間隙增寬，語顫兩側無差別，無胸膜摩擦感及捻發(fā)感，叩呈清音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏

5、動位置正常，未觸及震顫，心界無增大，心率閬中市鶴峰衛(wèi)生院住院病歷閬中市鶴峰衛(wèi)生院住院病歷姓譚兵譚兵病區(qū)病區(qū)床號床號床住院號住院號32014年2月13日首次病程記錄首次病程記錄患者，男性，39歲，漢族，農(nóng)民?；颊咭颉把释?，吞咽困難，全身酸痛3天”而入院?；颊咦栽V入院前3天因受涼感冒后出現(xiàn)咽痛，吞咽困難，寒戰(zhàn)，全身酸痛，在家自服抗感冒藥（具體不詳），效果不佳，癥狀未好轉，為進一步檢查治療，今日來本院以“急性化膿性扁桃體炎，原發(fā)性高血壓3級極

6、高危組”為診斷收住本科。病程中患者無胸痛，無盜汗，無聲音嘶啞，飲食，睡眠差，大小便正常。輔助檢查：輔助檢查：未做既往既往體健，無肝炎，結核，傷寒等傳染病接觸史，無藥物及食物過敏史，無手術及外傷史，無輸血史。與支氣管炎鑒別：與支氣管炎鑒別：患者有咽痛，吞咽困難，寒戰(zhàn)，全身酸痛，查體：咽部充血，扁桃體Ⅲ腫大，腺體表面可見膿性分泌物，無氣喘，余（—），根據(jù)患者癥狀，體征及相關檢查結果可以排除支氣管炎。初步診斷：初步診斷：.急性化膿性扁桃體炎診