羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯最低有效濃度-容量的研究.pdf

1、研究背景：
　　鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，由于其阻滯效果完善且穩(wěn)定，又被稱為上肢的“腰麻”，但因?yàn)闅庑氐葒?yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，曾一度幾乎無(wú)人問(wèn)津，直到近年來(lái)超聲引導(dǎo)技術(shù)在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用逐漸成熟起來(lái)，這一技術(shù)才得到了復(fù)興。
　　超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)，在超聲引導(dǎo)直視下操作，能夠清晰顯示臂叢神經(jīng)、血管、胸膜等重要組織結(jié)構(gòu)，具有麻醉效果確切、穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低、便于指導(dǎo)教學(xué)等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)通過(guò)超聲實(shí)時(shí)觀察局部麻醉藥的擴(kuò)散，能夠

2、在保證阻滯效果的同時(shí)減少局麻藥的使用劑量，從而降低藥物不良反應(yīng)（全身毒性反應(yīng)、局部神經(jīng)毒性等）的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。
　　對(duì)于外周神經(jīng)阻滯，為了在保證完善的阻滯效果的同時(shí)避免使用過(guò)多的、不必要的局麻藥，對(duì)于不同年齡人群確定局麻藥的最低有效劑量（濃度×容量）有重要的臨床意義，但目前鹽酸羅哌卡因，這一臨床常用的酰胺類中長(zhǎng)效局部麻醉藥，用于超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的最低有效濃度/容量的研究目前尚無(wú)報(bào)道。
　　本研究首次采用有偏

3、硬幣設(shè)計(jì)序貫法（biased coin designup-and-down sequential method，BCD-UDM），通過(guò)在青年（18-40歲）和中年（41-65歲）患者中分別研究鹽酸羅哌卡因的90％最低有效濃度（Minimum effective concentration in90% of subjects，MEC90）和90%最低有效容量（Minimum effective volume in90%of subject

4、s，MEV90），探索不同年齡組患者理想的鹽酸羅哌卡因濃度和容量組合，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
　　研究方法和結(jié)果：
　　1.羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的90%最低有效濃度的研究
　　方法：
　　兩年齡組按標(biāo)準(zhǔn)分別各納入至少45例接受單側(cè)上肢擇期手術(shù)的患者，所有患者均行超聲引導(dǎo)下兩點(diǎn)注射法單次鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，使用鹽酸羅哌卡因40mL。本研究采用有偏硬幣設(shè)計(jì)序貫法,每組內(nèi)除第一位患者外，接下來(lái)每一位患者接受

5、神經(jīng)阻滯的羅哌卡因濃度都取決于前一位患者的阻滯效果—如果前一位患者效果為“失敗”，該患者所用局麻藥濃度增加一個(gè)單位（0.025%）；如果前一位患者效果為“成功”，該患者所用局麻藥濃度進(jìn)行有偏硬幣隨機(jī)，有11%的概率減小一個(gè)單位（0.025%），有89%的概率不變。最終當(dāng)每組阻滯成功例數(shù)達(dá)到45例時(shí)研究結(jié)束。臂叢阻滯成功的定義為阻滯完成后30分鐘臂叢各分支神經(jīng)感覺(jué)完全阻滯且手術(shù)無(wú)痛。最終使用R統(tǒng)計(jì)軟件，通過(guò)保序回歸計(jì)算出MEC90，通過(guò)自

6、助算法計(jì)算出結(jié)果的95%可信區(qū)間。
　　結(jié)果：
　　兩組各有51位（共102位）患者被納入研究，無(wú)氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，青年組患者M(jìn)EC90為0.273%(95%可信區(qū)間0.240%-0.296%)，中年組患者M(jìn)EC90為0.257%(95%可信區(qū)間0.241%-0.280%)。通過(guò)計(jì)算99%最低有效濃度（Minimum effective concentration in99% of subjects，MEC99）及合并相

7、鄰者算法（Pooled adjacent violatorsalgorithm，PAVA）調(diào)整陽(yáng)性反應(yīng)率，得出使用羅哌卡因40mL進(jìn)行超聲引導(dǎo)下兩點(diǎn)注射法單次鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，對(duì)于18-40歲和41-65歲的患者，鹽酸羅哌卡因的理想濃度分別選擇0.325%和0.275%比較理想。
　　2.羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的90%最低有效容量的研究
　　方法：
　　兩年齡組按標(biāo)準(zhǔn)分別各納入至少45例接受單側(cè)上

8、肢擇期手術(shù)的患者，所有患者均行超聲引導(dǎo)下兩點(diǎn)注射法單次鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，分別使用0.325%和0.275%的鹽酸羅哌卡因。本研究采用有偏硬幣設(shè)計(jì)序貫法,每組內(nèi)除第一位患者外，接下來(lái)每一位患者接受神經(jīng)阻滯的羅哌卡因容量都取決于前一位患者的阻滯效果—如果前一位患者效果為“失敗”，該患者所用局麻藥容量增加一個(gè)單位（2.0mL）；如果前一位患者效果為“成功”，該患者所用局麻藥容量進(jìn)行有偏硬幣隨機(jī)，有11%的概率減小
　　一個(gè)單位（2.0

9、mL），有89%的概率不變。最終當(dāng)每組阻滯成功例數(shù)達(dá)到45例時(shí)研究結(jié)束。臂叢阻滯成功的定義為阻滯完成后30分鐘臂叢各分支神經(jīng)感覺(jué)完全阻滯且手術(shù)無(wú)痛。最終使用R統(tǒng)計(jì)軟件，通過(guò)保序回歸計(jì)算出MEV90，通過(guò)自助算法計(jì)算出結(jié)果的95%可信區(qū)間。
　　結(jié)果：
　　兩組分別有53位（共106位）患者被納入研究，無(wú)氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，青年組患者M(jìn)EV90為29.5mL(95%可信區(qū)間27.6-31.6mL)，中年組患者M(jìn)EV90為30

10、.2mL(95%可信區(qū)間28.2-34.1mL)。通過(guò)計(jì)算99%最低有效容量（Minimum effective volume in99% of subjects，MEV99）及PAVA調(diào)整陽(yáng)性反應(yīng)率，得出對(duì)于18-40歲和41-65歲的患者，分別使用羅哌卡因0.325%和0.275%進(jìn)行超聲引導(dǎo)下兩點(diǎn)注射法單次鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，鹽酸羅哌卡因容量選擇32mL比較理想。
　　研究總結(jié)：
　　1.研究結(jié)論
　　對(duì)于18

11、-65歲成人行擇期單側(cè)上肢手術(shù)，使用超聲引導(dǎo)下兩點(diǎn)注射法單次鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯實(shí)施麻醉，安全有效，且鹽酸羅哌卡因的理想濃度與容量組合為：18-40歲患者：0.325%×32mL；41-65歲患者：0.275%×32mL。
　　2.創(chuàng)新之處
　　本研究采用BCD-UDM法，通過(guò)保序回歸和PAVA等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，首次在青年（18-40歲）和中年（41-65歲）患者中分別研究鹽酸羅哌卡因的90%最低有效濃度，然后根據(jù)理想濃度再次研究