谷氨酰胺免疫營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)肝膽手術(shù)病人圍手術(shù)期肝功能與免疫功能的影響.pdf

1、外科術(shù)后加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達(dá)到快速康復(fù)為目的新興理念。ERAS通過(guò)減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動(dòng)等措施來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。自1997年丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出ERAS以來(lái)，ERAS已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個(gè)外科領(lǐng)域開(kāi)展。目前，國(guó)際上已相繼發(fā)布

2、了擇期結(jié)直腸手術(shù)、直腸和（或）盆腔手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)和胃切除手術(shù)的ERAS指南或?qū)＜夜沧R(shí)。肝膽手術(shù)往往較復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，ERAS理念在肝膽外科的臨床應(yīng)用是十分迫切與重要的。近年來(lái)，多家醫(yī)療中心開(kāi)始在肝膽胰手術(shù)病人中施行ERAS，并取得了良好的成效。
　　腸內(nèi)或腸外的免疫營(yíng)養(yǎng)支持是ERAS中一項(xiàng)重要組成部分，與病人的康復(fù)效果關(guān)系密切。它是指為治療或緩解疾病、增強(qiáng)治療的臨床效果，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食營(yíng)養(yǎng)措施，通

3、過(guò)鼻飼、靜脈輸入等途徑將氨基酸、脂肪乳、谷氨酰胺等營(yíng)養(yǎng)素輸入病人體內(nèi)，是改善與維持器官、組織、細(xì)胞的功能與代謝以及防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施。研究表明對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善病人的預(yù)后，不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持則會(huì)對(duì)病人的康復(fù)產(chǎn)生不利影響;而對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，營(yíng)養(yǎng)支持可能不改善結(jié)局，甚至?xí)又馗闻K代謝負(fù)擔(dān)，造成營(yíng)養(yǎng)支持濫用。隨著營(yíng)養(yǎng)支持的興起，目前進(jìn)行腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病例每年數(shù)以百萬(wàn)計(jì)，客觀上必然需要判定進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持

4、的適應(yīng)證。這就需要判定病人是否存在“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)結(jié)合臨床具體情況，制定和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人則不應(yīng)盲目進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，以免增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)國(guó)家有限資源。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)建立了“營(yíng)養(yǎng)多中心協(xié)作組”進(jìn)行全國(guó)范圍的聯(lián)合調(diào)查研究，以便為國(guó)家相關(guān)政策的制定提供依據(jù)。本課題即屬于該項(xiàng)工作的一個(gè)單中心分支結(jié)構(gòu)部分。
　　“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutritional Risk Screening，

5、NRS2002)”是2002年Kondrup教授等基于128項(xiàng)RCT研究而制定的適用于住院病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，是目前唯一一個(gè)建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，建立該項(xiàng)工具的目的旨在篩選出通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持可改善臨床結(jié)局的病人?！癗RS2002”因其相對(duì)簡(jiǎn)單易用的原則，在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用均有很好的適應(yīng)性?！癗RS2002”對(duì)胃腸、呼吸系統(tǒng)腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查均取得了良好的效果，但用于肝膽疾病圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用的報(bào)道相

6、對(duì)較少。臨床上肝膽疾病病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的情況并非少見(jiàn)。肝臟是能量代謝的中心，肝膽外科疾病發(fā)生時(shí)對(duì)肝臟的代謝功能產(chǎn)生一定的影響，因而其營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)程、劑型、類型等均具有不同于一般胃腸疾病的獨(dú)特特點(diǎn)。不合理的營(yíng)養(yǎng)攝入不但不能改善病人預(yù)后，反而會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生不利影響。因此，對(duì)肝膽疾病病人應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持尤應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，有必要選取最需要、適合營(yíng)養(yǎng)支持的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，并對(duì)其不同的營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行合理的抉擇。
　　免疫營(yíng)養(yǎng)制劑里

7、，谷氨酰胺(Glutamine，Gln)是各種氨基酸中被研究得最多、時(shí)間最長(zhǎng)的氨基酸之一。Gln是機(jī)體中含量最豐富的氨基酸，也是所有快速增殖細(xì)胞如小腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等生長(zhǎng)、修復(fù)特需的能源物質(zhì)。很多研究都表明Gln可以更好地幫助肝臟恢復(fù)功能，促進(jìn)病人的預(yù)后。肝組織內(nèi)含有谷氨酰胺合成酶和谷氨酰胺酶，既能合成又能分解Gln，在Gln的代謝中具有舉足輕重的作用。但也有學(xué)者提出疑惑，肝膽外科手術(shù)后的病人本身就存在一定程度的肝功能受損，Gln的

8、使用會(huì)不會(huì)增加肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，反而不利于病人的預(yù)后，違反外科術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)理念？國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指南對(duì)Gln的使用也持有不同意見(jiàn)。臨床上使用的谷氨酰胺雙肽屬于營(yíng)養(yǎng)制劑中價(jià)格昂貴的藥物，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮其應(yīng)用價(jià)值更顯得重要。
　　鑒于以上情況，本課題將對(duì)計(jì)算機(jī)檢索PubMed，Embase，Cochrane Library，中國(guó)知網(wǎng)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于肝膽外科病人圍術(shù)期應(yīng)用谷氨酰胺的相關(guān)研究文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)谷氨酰