前路與后路兩種術(shù)式治療單節(jié)段胸、腰椎結(jié)核的前瞻性對(duì)比研究.pdf

1、由于人口流動(dòng)增多、HIV/AIDS流行的增加、耐藥結(jié)核菌的傳播等因素，全球結(jié)核病正持續(xù)蔓延[1]，發(fā)展中國(guó)家結(jié)核病流行形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻，而且結(jié)核感染有上升的趨勢(shì)[2]。中國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家仍是結(jié)核病高發(fā)國(guó)。
　　脊柱結(jié)核是常見的肺外關(guān)節(jié)結(jié)核，而胸、腰椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中多見。脊柱結(jié)核主要破壞了脊柱的前、中柱，嚴(yán)重影響了病變部位的穩(wěn)定性[3]，因此致畸率、致殘率高。在脊柱結(jié)核的治療中，徹底行病灶清除后，穩(wěn)定性的重建至關(guān)重要。隨著內(nèi)固定技術(shù)

2、發(fā)展的日趨完善，前路手術(shù)方式治療胸腰椎結(jié)核得到了大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[4,5]，并一度成為治療脊柱結(jié)核的經(jīng)典術(shù)式。隨著前路術(shù)式治療脊柱結(jié)核的廣泛開展，其在畸形矯正及矯正維持上的不足突顯出來。許多學(xué)者采用了前路病灶清除、植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)[6]，治療脊柱結(jié)核取得了良好療效，有效解決了畸形矯正及矯正維持上的不足，前后路聯(lián)合術(shù)式逐漸被更多的學(xué)者認(rèn)可[7]。但前后路聯(lián)合術(shù)式常常需要行兩個(gè)切口、術(shù)中更換體位，與單純前路和單純后路術(shù)式相比則需更長(zhǎng)

3、的手術(shù)時(shí)間、更多的出血量、更長(zhǎng)的住院時(shí)間[8，9]。而單純后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)式[10]，可以很好解決上述問題，但很多學(xué)者仍存有能否徹底清除病灶、是否將病灶引入后方健康組織、破壞健康后柱后能否行堅(jiān)強(qiáng)固定脊柱等疑慮[11]。
　　Guven[12]等首先采用后路術(shù)式行內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融合治療早期的脊柱結(jié)核，而不行前路病灶清除，治療脊柱結(jié)核可以獲得滿意的療效。Lee[13]等早期采用一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)

4、固定術(shù)，治療椎體破壞程度以及后凸畸形較輕的胸腰椎結(jié)核病例，術(shù)后患者神經(jīng)功能得已明顯改善，后凸畸形得到較好矯正，末次隨訪時(shí)矯正角度僅丟失4.55°。我國(guó)學(xué)者[9，14]也陸續(xù)報(bào)到了單純后路病灶清除，聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核，均獲得滿意的療效。本課題組Pu[15]等進(jìn)行了前路與后路兩種不同的術(shù)式治療胸、腰椎結(jié)核的回顧性對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)后路術(shù)式可以與前路術(shù)式獲得同樣的臨床療效。脊柱結(jié)核因病變部位、病變范圍及骨質(zhì)破壞程度等不同因素，決定了

5、脊柱結(jié)核的多樣性、復(fù)雜性。而目前尚無不同的手術(shù)方式治療同一基線水平脊柱結(jié)核的前瞻性對(duì)照研究的報(bào)道，故同一部位、同樣病變程度的脊柱結(jié)核，采用不同手術(shù)入路治療的前瞻性對(duì)照比較研究意義重大[16]。
　　本研究納入了本科室自2012年2月至2015年4月以來，采用前路和后路兩種術(shù)式治療的94例單節(jié)段胸、腰椎結(jié)核?，F(xiàn)對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行前瞻性對(duì)比研究分析。
　　目的：
　　通過前瞻性研究前路與后路病灶清除、結(jié)構(gòu)性植骨融合內(nèi)固定兩種術(shù)

6、式治療單節(jié)段胸、腰椎結(jié)核，對(duì)比觀察兩種術(shù)式分別在治療單節(jié)段胸椎和單節(jié)段腰椎中的一般情況、結(jié)核治愈、臨床療效、后凸及側(cè)凸矯正及維持情況，比較兩種術(shù)式治療單節(jié)段胸、腰椎結(jié)核的優(yōu)缺點(diǎn)及技術(shù)特點(diǎn)。
　　方法：
　　2012年2月至2015年4月，共計(jì)入組100例單節(jié)段胸、腰椎結(jié)核患者，94例獲得隨訪納入本研究，隨訪率94.0％(94/100)。對(duì)單節(jié)段胸椎結(jié)核和單節(jié)段腰椎結(jié)核分別進(jìn)行研究分析討論。為方便作者討論將前路術(shù)式組定為A組，

7、包括AT組（單節(jié)段胸椎結(jié)核前路術(shù)式組）、AL組（單節(jié)段腰椎結(jié)核前路術(shù)式組），患者均行一期前路病灶清除、椎體間結(jié)構(gòu)性植骨、融合內(nèi)固定術(shù)治療。后路術(shù)式組定為B組，包括BT組（單節(jié)段胸椎結(jié)核后路術(shù)式組）、BL組（單節(jié)段腰椎結(jié)核后路術(shù)式組），患者均行一期后路病灶清除、椎體間結(jié)構(gòu)性植骨、融合內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)前A(AT、AL)組與B(BT、 BL)組在后凸和側(cè)凸角度上比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　其中單節(jié)段胸椎結(jié)核前路術(shù)式組(AT

8、組)17例，平均年齡39.6歲，其中男性6例，女性11例。后路術(shù)式組(BT組)25例，平均41.4歲，其中男性12例，女性13例。AT組有2例、BT組有3例患者合并有較大流注性膿腫;AT組中合并后凸畸形患者為13例，平均后凸角度為26.9°(16.0～40.1°)，BT組有15例，平均后凸角度25.9°(11.8～44.1°)。兩組中均合并有不同程度的神經(jīng)功能損害，其中AT組中11例，根據(jù)ASIA(American Spinal Inj

9、ury Association)分級(jí)，C級(jí)1例，D級(jí)10例;BT組中有15例，B級(jí)4例，C級(jí)1例，D級(jí)10例。
　　單節(jié)段腰椎結(jié)核前路術(shù)式組(AL組)24例，平均年齡32.0歲，其中男性12例，女性12例。后路術(shù)式組(BL組)28例，平均33.9歲，其中男性15例，女性13例。AL組有3例、BL兩組有5例患者合并有較大流注性膿腫;AL組中合并后凸畸形患者為4例，平均后凸角度為19.4°(13.5～26.1°)，BL組有7例，平均后

10、凸角度25.8°(13.2～47.9°)。兩組中合并有神經(jīng)功能損害的均為D級(jí)，其中AL組中10例;BL組中14例。
　　分別對(duì)比觀察AT組與BT組、AL組與BL組的手術(shù)時(shí)間、出血量、ESR、CRP，結(jié)核治愈情況及并發(fā)癥情況。通過影像學(xué)測(cè)量評(píng)估兩組畸形矯正及維持效率，并且通過VAS、ODI以及SF-36評(píng)分綜合評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式臨床療效，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果：
　　納入研究病例均獲得了一年以上隨訪，平均隨訪時(shí)間20.

11、2月(12-36個(gè)月)。前路術(shù)式A組(AT組、AL組)與后路術(shù)式組B組（BT組、BL組）在手術(shù)時(shí)間、出血量、平均住院日、植骨融合時(shí)間、并發(fā)癥率上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。AT組術(shù)后側(cè)凸角度丟失（2.7±2.5）°＞BT組（0.4±0.4）°，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。AL、BL兩組術(shù)后側(cè)凸角度丟失無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。A(AT、AL)組與B(BT、BL)組在后凸和側(cè)凸矯正角度、后凸和側(cè)凸矯正率、后凸丟失角度、

12、后凸和側(cè)凸丟失率上比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。A(AT、AL)組與B(BT、BL)組間術(shù)前、術(shù)后以及末次隨訪時(shí)ESR、CRP、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、SF-36評(píng)分比較均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　前路與后路兩種術(shù)式治療單節(jié)段胸椎、腰椎結(jié)核均能取得良好的結(jié)核治愈效果，有相同的安全性。與前路術(shù)式相比，后路術(shù)式治療單節(jié)段胸椎結(jié)核時(shí)在側(cè)凸矯正角度的維持上好于前路術(shù)式。前路術(shù)式有直視下清除病灶，手術(shù)視野