高溫?zé)崂藢先巳航】档挠绊懠吧鐓^(qū)干預(yù)研究.pdf

1、研究背景:
　　全球氣候變化是人類迄今為止面臨的規(guī)模最大、范圍最廣、影響最為深遠(yuǎn)的挑戰(zhàn)之一。當(dāng)前，各國政府和科學(xué)家已經(jīng)給予氣候變化相當(dāng)大的關(guān)注和重視。在2014年APEC會議、2015年G20峰會和2016年召開的氣候變化峰會中，各國領(lǐng)導(dǎo)人達(dá)成共識，認(rèn)為應(yīng)推動建立公平有效的全球應(yīng)對氣候變化機制，從而實現(xiàn)更高水平全球經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展。如果氣候持續(xù)變暖，未來全球極端天氣事件發(fā)生的頻率會更高、范圍會更廣、強度會更大，甚至導(dǎo)致前所未有的極端

2、天氣和氣候事件。
　　在全球氣候變暖背景下，上世紀(jì)九十年代以來，高溫現(xiàn)象在全世界各地頻繁發(fā)生，由于其強度大、持續(xù)時間長，已給不同地區(qū)人們的生產(chǎn)生活甚至身體健康造成了嚴(yán)重影響。例如2013年日本的高溫?zé)崂藢?dǎo)致了58，729例中暑患者;2013年中國寧波的高溫?zé)崂藢?dǎo)致了679例額外死亡;2010年的高溫?zé)崂颂鞖鈱?dǎo)致加拿大魁北克地區(qū)居民的死亡率與1981-2005年同期相比增加了33％。已有研究指出中國大部分區(qū)域溫度也呈現(xiàn)出變暖的趨勢，

3、近100年來中國的年平均溫度上升了0.5～0.8℃。上世紀(jì)中后期，我國高溫?zé)崂税l(fā)生的頻率、強度和持續(xù)時間都在不斷加劇，最后十年尤為明顯。
　　高溫?zé)崂嗽斐傻奈：κ嵌喾矫娴?它即可危害人體健康，導(dǎo)致疾病的發(fā)生和加重，甚至死亡;也會造成供水、供電緊張，加劇光化學(xué)污染，影響工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，進而嚴(yán)重影響到人類的生存和生活質(zhì)量，對國民經(jīng)濟和社會生活構(gòu)成極大的危害。
　　目前，高溫?zé)崂藢θ巳航】档奈：θ找娉蔀槿澜珀P(guān)注的重大問題。因此，如何

4、合理科學(xué)地評價高溫?zé)崂藢θ巳航】档挠绊?，明確敏感疾病和脆弱人群，提出有側(cè)重、因地制宜的衛(wèi)生干預(yù)策略，是我們當(dāng)前亟待需要解決的問題。
　　當(dāng)前，已有許多針對高溫?zé)崂藢χ袊巳航】涤绊懙难芯?，一些地區(qū)也采取了一系列適應(yīng)措施。但是評價高溫?zé)崂烁深A(yù)措施有效性的研究卻很少。目前僅檢索到一篇國外評估高溫?zé)崂烁深A(yù)效果研究的文獻(xiàn)，因此尚需更多的流行病學(xué)證據(jù)來評估高溫?zé)崂烁深A(yù)措施的有效性。從目前發(fā)表的各類文獻(xiàn)看，多采用發(fā)病率、患病率和死亡率等一系列

5、流行病學(xué)評價指標(biāo)來研究高溫?zé)崂怂鶐淼募膊∝?fù)擔(dān)研究，幾乎沒有涉及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)如成本效果、成本效益等。WHO（World Health Organization，WHO）認(rèn)為經(jīng)濟學(xué)評價更能為發(fā)達(dá)和發(fā)展中國家制定衛(wèi)生政策提供重要依據(jù)。
　　基于此，本研究擬通過歷史數(shù)據(jù)評價研究地區(qū)高溫?zé)崂藢用窠】档挠绊懀瑥亩鞔_敏感疾病和脆弱人群;隨后提出一套有針對性的高溫?zé)崂烁深A(yù)措施;最后通過社區(qū)干預(yù)試驗，從實踐水平上評價高溫?zé)崂烁深A(yù)機制的有效性

6、。本研究的目的是提出一套完整的研究框架，通過實踐，評估這套框架的有效性，并通過在不同地區(qū)進行試點和推廣，最終制定出一套整體上統(tǒng)一又因地制宜的高溫?zé)崂烁深A(yù)體系。
　　研究目的:
　　1.分析濟南地區(qū)1951-2015年不同溫度指標(biāo)的變化趨勢。
　　2.分析高溫對濟南人群健康的影響并篩選出敏感疾病和脆弱人群。
　　3.了解濟南居民夏季熱相關(guān)疾病患病情況及影響因素。
　　4.了解濟南居民高溫?zé)崂说闹R、信念和行為

7、(KAP)水平。
　　5.制定符合濟南地區(qū)的高溫?zé)崂烁深A(yù)措施，通過社區(qū)干預(yù)試驗評價干預(yù)措施的效果。
　　研究方法:
　　收集1951-2015年濟南地區(qū)逐日平均氣溫、逐日最高氣溫和逐日最低氣溫數(shù)據(jù)，計算三個指標(biāo)的年平均值，分別以1971-2000年近三十年平均值作為參考值，計算濟南市逐年氣溫距平。利用線性回歸擬合濟南地區(qū)逐年平均溫、逐年最低溫和逐年最高溫的氣溫距平，進一步分析增溫趨勢。
　　收集濟南地區(qū)2007-

8、2013年逐日死亡數(shù)據(jù)，采用觀察/預(yù)期分析評估死亡的溫度閾值。利用廣義相加模型分別擬合夏季日平均氣溫、日最高氣溫和日最低氣溫與非意外死亡、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病死亡的關(guān)系，分析高溫對非意外死亡、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病的影響，并識別脆弱人群。
　　選取濟南歷城區(qū)作為研究現(xiàn)場，采用多階段分層抽樣的方法抽取2400名調(diào)查對象進行橫斷面調(diào)查。描述居民夏季高溫?zé)嵯嚓P(guān)疾病的發(fā)生情況，采用logistic回歸分析高溫期間

9、居民患病的影響因素;了解當(dāng)?shù)鼐用窀邷責(zé)崂酥判谢€水平，探討不同水平K、A、P對熱相關(guān)疾病的影響。
　　制定符合本地區(qū)實際情況的高溫?zé)崂烁深A(yù)措施。采用社區(qū)干預(yù)試驗的設(shè)計方法，將基線調(diào)查時的4個街道辦事處隨機分為兩組（干預(yù)組和對照組），并對干預(yù)組居民實施干預(yù)措施，最終從流行病學(xué)角度和經(jīng)濟學(xué)角度評價干預(yù)措施的效果。效果評價采用的統(tǒng)計分析方法為雙重差分模型、成本效果分析及成本效益分析。
　　研究結(jié)果:
　　1.1951-20

10、15年期間濟南地區(qū)日最高溫、日最低溫和日平均溫均表現(xiàn)一致的上升趨勢。其中，最低溫度的增溫幅度最大，為0.28℃/10a。極端熱日天數(shù)隨著時間的推進呈上升趨勢，而極端冷日天數(shù)則呈下降趨勢。研究期間，高溫日數(shù)累計980天，約占總天數(shù)的4.1％;共發(fā)生114次熱浪事件，年均1.7次。其中，持續(xù)4天的熱浪共26次，持續(xù)時間≥5天的熱浪事件的共36次，可以看出高溫?zé)崂擞绕涫情L時間的高溫?zé)崂耸录跐蠒r有發(fā)生。
　　2.日最高氣溫/日平均氣溫

11、/日最低氣溫下非意外死亡、心腦血管疾病死亡、呼吸系統(tǒng)疾病死亡、糖尿病死亡對應(yīng)的閾值溫度分別為32℃/28℃/24℃、32℃/28℃/24℃、35℃/31℃/26℃和34℃/31℃/28℃。同一氣溫指標(biāo)下，同一疾病不同亞組的溫度閾值不同，并且不同疾病對應(yīng)的相同亞組溫度閾值也不盡相同。當(dāng)溫度升高時，死亡風(fēng)險也隨之增加，不同疾病的死亡風(fēng)險是有統(tǒng)計學(xué)差異的。以死亡總?cè)藬?shù)為例，當(dāng)日最高氣溫/日平均氣溫/日最低氣溫在閾值溫度基礎(chǔ)上每升高1℃時，非意

12、外死亡、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病的死亡風(fēng)險分別增加2.8％/5.3％/4.8％、4.1％/7.2％/6.6％、6.6％/25.3％/14.7％和13.3％/30.5％/47.6％。不同氣溫指標(biāo)下，熱效應(yīng)顯著增加四種疾病的死亡風(fēng)險。其中，日最低氣溫下熱效應(yīng)對糖尿病死亡的影響最大(RR=1.476，95％CI.1.104，1.975)，增加了47.6％的死亡風(fēng)險。其中，女性和老年人較男性和年輕人更為脆弱。
　　本研究進一步探

13、討了日最高氣溫下同一疾病及亞組采用相同溫度閾值時熱效應(yīng)對死亡的影響。非意外死亡、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病的死亡閾值溫度分別為32℃、32℃、35℃和34℃。以非意外死亡為例，氣溫每升高1℃，年齡≥65歲人群死亡相對危險度RR為1.038(95％CI:1.026，1.051)，具有統(tǒng)計學(xué)意義;而溫度與0-64歲人群死亡無關(guān)。呼吸系統(tǒng)疾病中男性的死亡風(fēng)險大于女性，說男性對熱效應(yīng)更為敏感。
　　3.基線調(diào)查同收有效問卷2240

14、份。在被調(diào)查的居民中，平均年齡為43.5±16.55歲，其中女性為1220人，略多于男性。基線調(diào)查時共有552人患熱相關(guān)疾病，占基線調(diào)查總?cè)藬?shù)的24.6％;其中，男性患病率高于女性(x2=5.418，P=0.021)。不同年齡組間，35-44歲居民患病率最高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。政府作用、鄰里聯(lián)系是非在職居民熱相關(guān)疾病的保護因素，夏季不適癥狀越多越易患相關(guān)疾病。被調(diào)查對象的知信行(KAP)得分水平整體較高(12.23±2.23)。教育水

15、平最高者獲得的KAP得分也最高;KAP得分在不同性別、婚姻狀況和職業(yè)分組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。采用非條件logistic回歸探討不同知識(K)、態(tài)度(A)、行為(P)水平與熱相關(guān)疾病患病之間的關(guān)系。主效應(yīng)分析中K得分在3-5分之間的居民熱相關(guān)疾病患病風(fēng)險增加(OR=1.44,95％ CI:1.13，1.80; aOR=1.55，95％ CI:1.25，1.96)。交互效應(yīng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)A和P均在高水平（得分＞3）時，患病風(fēng)險

16、為0.30(95CI:0.13，0.65)。然而，當(dāng)居民的A＜3和P≥3時，患病風(fēng)險最高(OR=2.61，95％CI:1.20，5.56; aOR=2.70,95％CI:1.24，5.75)。
　　4.前后兩次問卷調(diào)查，對照組和干預(yù)組調(diào)查對象在年齡、性別、戶籍、文化程度方面無統(tǒng)計學(xué)差異，說明前后兩組數(shù)據(jù)可比性較好。對照組居民第二次調(diào)查K和A均值得分低于基線調(diào)查得分且差異有統(tǒng)計學(xué)意義;而干預(yù)組中結(jié)果相反，干預(yù)后調(diào)查K和A得分均高于基

17、線得分（P＜0.05）。兩組中第二次調(diào)查P值得分均較基線調(diào)查升高且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。比較各亞組人群基線年與干預(yù)年患病率差值的變化，除小學(xué)文化程度及離婚者的熱相關(guān)疾病患病率升高外，其余亞組患病率均降低。其中60歲以上居民的患病率降低幅度最大，為11.7％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=8.036，P=0.005)。采用雙重差分模型評價干預(yù)措施的效果，對因變量KAP進行評估，結(jié)果表明:執(zhí)行高溫?zé)崂烁深A(yù)措施可以提高KAP的水平，但是P的增加無統(tǒng)計

18、學(xué)意義（β=0.009，P＞0.05）。干預(yù)組執(zhí)行干預(yù)措施一年后，居民熱相關(guān)疾病患病風(fēng)險降低(OR=0.745，95％CI:0.557，0.997)。其中，干預(yù)措施對城市居民患病率的影響無影響統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.281,P＞0.05)，而農(nóng)村地區(qū)居民在執(zhí)行干預(yù)措施后熱相關(guān)疾病患病風(fēng)險降低(OR=0.495，P＜0.001)。
　　經(jīng)濟學(xué)評價中成本效果比表明，對照組每減少一例熱相關(guān)疾病患者花費的成本（97.5元/例）大于干預(yù)組的成

19、本（93.5元/例）。同時，增量成本效果比分析結(jié)果表明，干預(yù)組相對于對照組來說，每額外減少一例患者的平均成本為89.9元。進一步進行成本效益分析，結(jié)果可見，在相同醫(yī)療水平上，采取干預(yù)措施組的效益成本比均高于對照組，說明干預(yù)組取得的效益高于對照組。因此，經(jīng)濟學(xué)評價結(jié)果說明干預(yù)策略是可取的、有效的。
　　研究結(jié)論:
　　1.本研究證實濟南地區(qū)近65年間氣溫上升速度快，平均增溫幅度與我國平均水平接近。濟南地區(qū)高溫?zé)崂祟l率、極端熱日

20、天數(shù)呈不斷增加趨勢，提示當(dāng)前開展適應(yīng)高溫?zé)崂舜胧?、制定地區(qū)應(yīng)對適應(yīng)戰(zhàn)略和干預(yù)機制的必要性和緊迫性。
　　2.本研究明確了濟南地區(qū)受高溫影響的脆弱人群。當(dāng)每日氣溫超過閾值溫度時，非意外死亡、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病的死亡風(fēng)險增加。女性、老年人受高溫影響更為顯著。
　　3.本研究證實高溫?zé)崂藢系貐^(qū)居民的健康有普遍且重要的影響。不同職業(yè)狀態(tài)人群的高溫健康影響因素不同。濟南地區(qū)居民總體具有較高的知信行水平，但教育水平低

21、者、老年人及居住在農(nóng)村地區(qū)的居民知信行水平相對較低。本研究還證實，提高居民知信行水平可以降低熱相關(guān)疾病患病風(fēng)險。
　　4.依據(jù)前期研究結(jié)果，制定了符合濟南地區(qū)的高溫?zé)崂烁深A(yù)措施，該干預(yù)措施著眼于保護所有居民，并兼顧重點人群。高溫?zé)崂烁深A(yù)措施對不同特征居民產(chǎn)生的效果不同，從流行病學(xué)和經(jīng)濟學(xué)兩方面評價干預(yù)措施的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本研究制定的干預(yù)措施有效且低成本高產(chǎn)出。
　　創(chuàng)新性:
　　1.本研究將多領(lǐng)域、多學(xué)科的理論方法相結(jié)