簡介：子宮頸癌,外生菜花型，表面出血壞死，形成潰瘍紅癌腫塊,乳腺癌,灰白色腫塊，無包膜，浸潤性生長質(zhì)硬腫瘤浸潤肌層,葡萄胎,宮腔內(nèi)充滿腫脹呈葡萄狀的胎盤絨毛,子宮絨毛膜癌,紅宮腔內(nèi)出血結(jié)節(jié)藍(lán)肌壁出血結(jié)節(jié),子宮頸原位癌,紅癌細(xì)胞累及腺體綠原位癌,子宮頸浸潤癌,藍(lán)癌巢綠癌巢內(nèi)壞死細(xì)胞,乳腺浸潤性導(dǎo)管癌,藍(lán)癌巢,葡萄胎,綠胎盤絨毛顯著腫大，間質(zhì)水腫紅滋養(yǎng)層細(xì)胞增生,葡萄胎,藍(lán)絨毛間質(zhì)水腫紅細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞綠合體滋養(yǎng)層細(xì)胞（體積大、多核）,絨癌,綠合體滋養(yǎng)層細(xì)胞紅出血壞死,子宮腺肌癥,綠子宮內(nèi)膜腺體紅子宮內(nèi)膜間質(zhì),子宮內(nèi)膜腺癌,綠腫瘤呈腺管樣，局部見“背靠背”和腺體共壁現(xiàn)象紅間質(zhì)成分,

簡介：三陰性乳腺癌的治療現(xiàn)狀,湖北省腫瘤醫(yī)院乳腺科吳新紅,2011年STGALLEN共識乳腺癌亞型,亞型定義LUMINALA型ER和（或）PR陽性，HER2陰性，KI67低表達(dá)（＜14）LUMINALB型LUMINALB（HER2陰性），ER和（或）PR陽性，HER2陰性，KI67高表達(dá)（≥14）LUMINALB（HER2陽性），ER和（或）PR陽性，HER2過表達(dá)或增殖，KI67任何水平HER2過表達(dá)型HER2陽性（非LUMINAL），ER和PR缺失，HER2過表達(dá)或增殖基底樣型三陰性（導(dǎo)管），ER和PR缺失，HER2陰性,一、三陰性乳腺癌（TNBC）概念,TRIPLENEGATIVEANDBASALLIKE,BASALBUTNOTTRIPLENEGATIVE1540AREER,PRORHER2,TRIPLENEGATIVEBUTNOTBASAL,CLINICALASSAYIHC,GENEARRAYS,ER/PGR/HER2,BRCA1、BASALLIKE、TNBC乳腺癌的關(guān)系,LESLIEKETALADVANATPATHOL200714419430,,,BASALLIKE,TRIPLENEGATIVE,,BRCA1,二、TNBC的風(fēng)險因素排除BRCA狀態(tài),YOUNGERAGEATMENARCHEHIGHERPARITYYOUNGERAGEATFULLTERMPREGNANCYSHORTERDURATIONOFBREASTFEEDINGHIGHBODYMASSINDEXBMIHIGHWAISTTOHIPRATIOLACKOFEXERCISE,FULFORDETAL,HISTOPATHOLOGY2006LIVASYETAL,MODPATHOL,2006,BAUERKRCANCER2007CAREYJAMA2006,三、TNBC預(yù)后因素,LARGETUMORSIZEPRESENCEOFNODALMETASTASISPRESENCEOFDISTANTMETASTASISPRESENCEOFCENTRALNECROSISABSENCEOFANDROGENRECEPTORBASALPHENOTYPEEGFRAGE40LIEDTKEETALASCO2010,占所有乳腺癌病理類型的100208；具有特殊的生物學(xué)行為和臨床病理特征；預(yù)后較其他類型差；多發(fā)生于絕經(jīng)前年輕女性；尤其是非洲裔美國婦女50歲以下非洲裔美國婦女的發(fā)病率甚達(dá)39；白種人則僅為16。,四、TNBC－流行病學(xué),組織學(xué)分級多為Ⅲ級,細(xì)胞增殖比例較高,CKIT、P53、EGFR表達(dá)多為陽性,基底細(xì)胞標(biāo)志物細(xì)胞角蛋白CK5/6、17也多為陽性。,五、TNBC－分子病理特征,臨床表現(xiàn)為侵襲性病程；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高,內(nèi)臟轉(zhuǎn)移幾率較骨轉(zhuǎn)移高,腦轉(zhuǎn)移幾率也較高。預(yù)后較差,死亡風(fēng)險較高。,六、TNBC－臨床特征,TNBCSHORTERMEDIANTIMEFROMDISTANTRELAPSETODEATH,22MONTHS,9MONTHS,DENTR,TRUDEAUM,PRITCHARDK,HANAW,NARODSETALCLINICALCANCERRES2007,“TRIPLENEGATIVE”,OTHERBREASTCANCER,TNBC與NONTNBC的生存比較,TNBCRECURRENCEANDSURVIVAL,INCREASEDLIKELIHOODOFDISTANTRECURRENCEVISCERALMETASTASESTOBRAIN,LUNG,ANDDISTANTNODALSITESCOMMONMETASTASESTOBONEANDLIVERLESSCOMMONRELAPSEMOSTLIKELYDURINGTHEFIRST3YAFTERTHERAPYMAJORITYOFDEATHSWITHINFIRST5YBY10YEARS,OSDIFFERENCESBETWEENTNBC2612751281,4ADJUVANTANTHRACYCLINETAXANEFORTNBC,HUGHETALJCLINONCOL20092711681176,DFSBCIRG001TACVSFACN192,OSAC?TVSAT?TN378,LOESCHETALJCLINONCOL20102829582965,5SEQUENTIALCHEMOTHERAPYFORTNBC,PACS01試驗（Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗）針對淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者FEC6VSFEC3序貫D3，序貫治療組中,基底樣乳腺癌患者的無病生存DFS率P005和總生存OS率P0005較好。因此,雖然基底樣乳腺癌的預(yù)后較差,但對FEC序貫多西他賽化療有較好的反應(yīng)。,高危乳腺癌術(shù)后輔助化療的Ⅲ期臨床試驗2007年ASCO報告A組AC4序貫P175MG/M2,Q3W4B組AP4序貫P80MG/M2,QW12結(jié)論對于三陰性乳腺癌,AP序貫P組五年OS優(yōu)勢更加明顯87對79,P0037。紫杉類藥物對TNBC有一定的療效,序貫方式也可能是其獲得較好療效的方式之一。研究結(jié)果均來自試驗的亞組分析或回顧性分析,尚需前瞻性研究的證實。,6PLATINUMAGENTSFORTNBC,CARBOCARBOPLATINCISCISPLATINDDOCETAXELEEPIRUBICINF5FUHTRASTUZUMABPPACLITAXELRETRORETROSPECTIVE,7HIGHDOSECHEMOTHERAPYHDCFORTNBC,WSGAM01試驗9個以上淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者分為兩組A組密集EC2序貫HDC2EPI90MG/M2,CTX3G/M2,塞替派400MG/M2B組密集EC4序貫密集CMF3結(jié)果表明,年輕的三陰性乳腺癌患者從HDC中獲益最多。,8MOLECULARTARGETEDTHERAPIESFORTNBC,,,,CELLCYCLE,,,,,,,,TRANSCRIPTIONALCONTROL,,,,MAPKINASEPATHWAY,,AKTPATHWAY,,,,EGFRTYROSINEKINASE,,CKITTYROSINEKINASE,,DNAREPAIRPATHWAYPLATINUMAGENTS,PARPINHIBITORS,,ANGIOGENESIS,,MICROTUBULESTABILIZATION,,,MAPK,NOTCHINHIBITORS,DASATINIB,SUNITINIB,CETUXIMAB,IXABEPILONE,TRABEDECTIN,BROSTACILLIN,BEVACIZUMAB,BEVACIZUMABFORTNBC,MEDIANPFSVSNONTNBCSUBGROUP,THOMSSEN,ETALSABCS2009ABSTRACT6093O’SHAUGHNESSYJ,ETALSABCS2009ABSTRACT207,OSINTNBCPOPULATIONSHOWEDNODIFFERENCEBETWEENBEVANDNONBEVTREATEDGROUPSHR09695CI079116O’SHAUGHNESSYETALASCO2010,EGFRINHIBITIONFORTNBC,TNBCSTRONGLYASSOCIATEDWITHEGFREXPRESSIONEGFRINHIBITORSCOMBINEDWITHPLATINUMCURRENTDATACONFLICTING,EFFICACYDATAFROMPHASEIITRIALS,NRNOTREPORTEDPFSPROGRESSIONFREESURVIVALRRRESPONSERATETBCRCTRANSLATIONALBREASTCANCERRESEARCHCONSORTIUM,CAREYETALASCO2008ABSTR1009O’SHAUGHNESSYETALSABCS2007ABSTR308,OTHERTARGETSFORTNBC,ADAPTEDFROMTANANDSWAINCANCERJOURNAL200814,PARP1INBREASTCANCER,DEFINEDBYPERCENTAGEOFSAMPLESEXCEEDINGTHE95UCLOFNORMALTISSUEDISTRIBUTION,INFILTRATINGDUCTALCARCINOMAIDCISAHIGHLYINVASIVETUMOR,ACCOUNTINGFOR7080OFALLBREASTMALIGNANCIESIDCSHOWSSTATISTICALLYSIGNIFICANTPARP1UPREGULATIONINCOMPARISONWITHNORMALBREASTTISSUESP2X1027PARP1ISUPREGULATEDINTNBC,,,THERATEOFCLINICALBENEFITFROM34TO56P001THERATEOFOVERALLRESPONSEFROM32TO52P002PFS36MTO59MHAZARDRATIOFORPROGRESSION,059P001OS77MTO123MHAZARDRATIOFORDEATH,057P001,9）RADIOTHERAPYFORTNBC,HAFFTY等對442（100TNBC例保乳手術(shù)乳腺癌進(jìn)行了分析,比較局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNBC的OS67對75,P0096、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率61對75,P0002、特異性生存率67對78,P003和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移生存率93對99,P0021局部控制率方面沒有差異均為83,證明了其對放射線的敏感性,（10）TNBCONGOINGCLINICALTRIALS,NUMEROUSPROSPECTIVETRIALSONGOINGTOEVALUATEVARIOUSTHERAPEUTICOPTIONSSPECIFICALLYINTNBCPOPULATION57OPENTRIALSCURRENTLYLISTEDONCLINICALTRIALSGOVMOSTINCLUDETNBCPOPULATIONSONLYSTUDIESINCLUDETARGETEDAGENTS,VACCINESACROSSSTAGESOFDISEASE,（11）TNBCCONCLUSIONS,TNBCISADISTINCTSUBTYPEOFBCANDISASSOCIATEDWITHTREATMENTCHALLENGESDUETOITSAGGRESSIVENATURETNBCHASNOSPECIFICTARGETYETANTRACYCLINEANDTAXANEWORKBUTNOTVERYWELLMOLECULARPATHWAYSTHATCONTROLTUMORDEVELOPMENTCOULDDETERMINETREATMENTPLATINUMBASEDCHEMOTHERAPYISEMERGINGASBACKBONEOFNEWTREATMENTSINTRODUCTIONOFNOVELAGENTSPARPIISSHOWINGPROMISEINIPARIBRESULTSFROMONGOINGPHASEIIITRIALSWILLHELPDETERMINETHEBESTTREATMENTSTRATEGY,TREATMENTCHOICESINTNBC,TODAY,TOMORROW,CHEMOTHERAPY,CHEMOTHERAPY,CHEMOTHERAPY,TAILOREDCHEMOTHERAPY,MOLECULARTARGETEDTHERAPIES,,

簡介：乳腺癌術(shù)后護(hù)理的注意事項,引言,乳腺癌手術(shù)治療的方法,,一、改良根治術(shù)相對傳統(tǒng)的根治術(shù)來說，減少了對機(jī)體的破壞，乳腺癌手術(shù)治療保留了胸大肌，使患側(cè)上肢的功能得到充分的保留。這類手術(shù)針對的是年齡比較大，沒生育要求的女性。二、保乳手術(shù)顧名思義就是保留乳房的手術(shù)治療，主要包括乳腺腫瘤切除和腋窩淋巴結(jié)清掃兩部分。這類手術(shù)用于比較年輕，有生育要求的患者。,術(shù)后護(hù)理注意事項,1．傷口護(hù)理由于乳腺癌手術(shù)病人為使皮瓣緊貼胸壁，需用胸帶加壓包扎，這樣易導(dǎo)致血液供應(yīng)受阻，組織缺血缺氧，造成切口愈合差。術(shù)后注意觀察患側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、脈搏是否與對側(cè)相同，有無呼吸困難、進(jìn)食易飽脹、上肢麻木感，以便及時調(diào)整胸帶的松緊度，恢復(fù)患側(cè)上肢的正常血運(yùn)。如果發(fā)現(xiàn)患側(cè)上肢溫度低、脈搏減弱、皮膚青紫，應(yīng)注意切口是否包扎過緊，并及時報告醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。,2引流管的護(hù)理,患者臥位時，翻身的幅度不宜過大。如引流管堵塞，應(yīng)立即用50ML注射器抽吸后，注入10ML無菌生理鹽水，使引流管通暢。密切觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)以及通過其血壓變化而判定有無出血傾。注重負(fù)壓吸引量，以觀察有無活動性出血。拔除引流管時要注重給患者保暖，觀察傷口敷料情況，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)鼗顒由现?3．疼痛的護(hù)理,4．心理護(hù)理,,接待患者應(yīng)熱心。解釋患者疑問應(yīng)耐心。觀察患者應(yīng)細(xì)心。積極主動與患者溝通。,5．飲食指導(dǎo),宜食海帶、海藻、紫菜、牡蠣、蘆筍、鮮獼猴桃等具有化痰軟堅散結(jié)功能的食物。術(shù)后，可以給予益氣養(yǎng)血、理氣散結(jié)之品，促進(jìn)身體康復(fù)。如山藥粉、糯米、苡仁、菠菜、絲瓜、海帶、泥鰍、鯽魚、大棗、橘子、山楂等。放療時，飲食宜食用甘涼滋潤之品，如枇杷、梨、香蕉、蓮藕、胡蘿卜、海蜇等?；煏r，易出現(xiàn)消化道反應(yīng)及骨髓抑制現(xiàn)象，可食和胃降逆、益氣養(yǎng)血之品，如鮮姜汁、甘蔗汁、鮮果汁、番茄、粳米、白扁豆、靈芝、黑木耳等。,術(shù)后患肢功能鍛煉要點,術(shù)后患肢的保護(hù),不在患肢抽血、靜脈注射；患肢不提重物；避免患肢皮膚破損及感染；避免蚊蟲叮咬。完）,,謝謝腫瘤日間病房黃宇,

簡介：2024/3/29,1,主講人,王顏秋,2024/3/29,2,,第二章乳腺的生理解剖學(xué),乳房的外部結(jié)構(gòu)乳房的內(nèi)部結(jié)構(gòu)乳房的位置和形態(tài)影響乳房生理功能的內(nèi)分泌激素,2024/3/29,3,,在系統(tǒng)解剖學(xué)里，乳房屬于女性生殖系統(tǒng)。女性的乳房位于胸大肌上，通常是從第二肋骨延伸到第六肋骨的范圍，內(nèi)側(cè)到胸骨旁線，外側(cè)可達(dá)腋中線。,2024/3/29,4,4,,我不想變成這樣,2024/3/29,5,一乳房的外部形態(tài)成年未孕的女性，乳房呈半球形，緊張有彈性。妊娠后期和哺乳期，因為乳腺增生，乳房明顯增大。當(dāng)哺乳停止后，乳腺萎縮，乳房變小。老年婦女的乳房，因為彈性纖維的減少，乳房松弛下垂。乳房表面正中為乳頭，其表面是輸入管的開口。乳頭由致密的結(jié)締組織和平滑肌組成。平滑肌呈環(huán)裝或放射狀排列，起括約作用。當(dāng)有機(jī)械刺激或是神經(jīng)信號來臨時，平滑肌會收縮擠壓導(dǎo)管，乳頭勃起挺直，乳汁能順著輸乳管，經(jīng)過乳頭的小孔外流。乳頭旁邊的色素沉著區(qū)被稱為乳暈。乳暈表面的點狀隆起是深部乳暈腺開口部位。它們可分泌脂性物質(zhì)，是起潤滑和保護(hù)作用因為乳頭和乳暈的皮膚薄弱，容易損傷。,2024/3/29,6,二乳房的內(nèi)部結(jié)構(gòu),乳房主要由腺體、導(dǎo)管、脂肪組織和纖維組織等結(jié)構(gòu)。,,,,,,,,2024/3/29,7,乳房腺體由1520個腺葉組成，每一腺葉又分成若干個腺小葉，每一腺小葉又由10100個腺泡組成。腺泡緊密的排列在小乳管周圍，它的開口與小乳管相同相連。許多小乳管匯集成小葉間乳管，多個小葉間乳管匯集成一根整個腺葉的乳腺導(dǎo)管，又名輸乳管。輸乳管共1520根，以乳頭為中心呈放射狀排列，匯集于乳暈，開口處在乳頭稱為輸乳孔。輸入管在乳頭處較狹窄，后膨大為壺腹，稱為輸入管竇，能儲存乳汁。,,2024/3/29,8,,那么，是什么決定了乳房的大小呢,2024/3/29,9,脂肪組織的多少是決定乳房大小的重要因素之一。而脂肪的厚薄和遺傳、年齡、生育等原因?qū)е聜€體差異很大。,2024/3/29,10,想知道,又是什么使乳房挺拔富有彈性呢,2024/3/29,11,乳腺正面圖與側(cè)面圖,2024/3/29,12,乳腺位于皮下淺筋膜的淺層和深層之間。淺筋膜伸向乳腺組織內(nèi)形成小葉間隔，一端連于胸肌筋膜。另一端連于皮膚，將乳腺腺體固定在胸部的皮下組織之中。這些起支持作用和固定乳房位置的纖維結(jié)締組織稱為乳房懸韌帶。淺筋膜深層位于乳腺的深面，與胸大肌筋膜淺層之間有疏松結(jié)締組織相連，它可使乳房既相對固定，又能在胸壁上有一定的移動性，有時，部分乳腺腺體可穿過疏松組織深入到胸大肌淺層，因此，做乳腺癌根治手術(shù)時，應(yīng)將胸大肌筋膜及肌肉一并切除。,2024/3/29,13,三乳房的位置和形態(tài),位于第26肋高度，自胸前正中線兩側(cè)，向外可達(dá)腋中線。,2024/3/29,14,乳腺淋巴系統(tǒng),淋巴回流女性乳房淋巴管豐富，分為淺深二層組。乳房的淋巴主要注入腋淋巴結(jié)，部分至胸骨旁淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)和膈淋巴結(jié)等。,2024/3/29,15,PS淋巴結(jié)是哺乳類動物特有的器官。正常人淺表淋巴結(jié)很小，直徑多在05厘米以內(nèi)，表面光滑、柔軟，與周圍組織無粘連，亦無壓痛。當(dāng)細(xì)菌從受傷處進(jìn)入你的機(jī)體時，淋巴細(xì)胞會產(chǎn)生淋巴因子和抗體有效地殺滅細(xì)菌。結(jié)果是淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞反應(yīng)性增生，使淋巴結(jié)腫大，稱為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。能引起淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的還有病毒、某些化學(xué)藥物、代謝的毒性產(chǎn)物、變性的組織成分及異物等。因此，腫大的淋巴結(jié)是人體的烽火臺，是一個報警裝置。,2024/3/29,16,2024/3/29,17,乳房淋巴回流途徑,乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管注入腋淋巴結(jié)的胸肌間淋巴結(jié)，這是乳房淋巴回流的主要途徑。乳房上部的淋巴管注入腋淋巴結(jié)的尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。乳房內(nèi)側(cè)部的淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)，并與對側(cè)乳房淋巴管相吻合。乳房內(nèi)下部的淋巴管注入膈上淋巴結(jié)，并與腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合，從而間接的與肝上面的淋巴管相聯(lián)系。,2024/3/29,18,,乳房深部的淋巴管經(jīng)乳房后隙繼穿胸大肌注入胸肌間淋巴結(jié)或尖淋巴結(jié)。胸肌間淋巴結(jié)又稱ROTTER結(jié)，位于胸大、小肌之間，乳腺癌時常受累。乳房淺淋巴管網(wǎng)廣泛吻合，兩側(cè)相互交通。當(dāng)乳腺癌累及淺淋巴管時，可導(dǎo)致所收集范圍的淋巴回流受阻，發(fā)生淋巴水腫，使局部皮膚出現(xiàn)點狀凹陷，呈“橘皮樣”改變，是診斷乳腺癌的重要依據(jù)。,2024/3/29,19,2024/3/29,20,2024/3/29,21,2024/3/29,22,正常細(xì)胞,2024/3/29,23,乳腺癌細(xì)胞,2024/3/29,24,2024/3/29,25,,2024/3/29,26,四影響乳房生理功能的內(nèi)分泌激素,乳房是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，因此，乳房的生長發(fā)育及其各種生理功能的發(fā)揮均有賴于各種相關(guān)內(nèi)分泌激素的共同作用。如果其中的某一項或幾項激素分泌紊亂，或各種激素之間的平衡失調(diào)，必然會直接或間接地影響著乳腺的狀況及其生理功能。,2024/3/29,27,對乳腺發(fā)生直接作用的激素雌激素孕激素催乳素,對乳腺起間接作用的激素卵泡雌激素黃體生成素催產(chǎn)素雄激素,2024/3/29,28,,2024/3/29,29,2024/3/29,30,,2024/3/29,31,,雌激素（ESTROGEN,E）主要由卵巢的卵泡分泌，腎上腺和睪丸亦可分泌少量雌激素，妊娠中后期的雌激素則主要來源于胎盤的絨毛膜上皮。雌激素中生理活性最強(qiáng)的是雌二醇（E2）。在青春發(fā)育期，卵巢的卵泡成熟，開始分泌大量的雌激素，雌激素可促進(jìn)乳腺導(dǎo)管的上皮增生，乳管及小葉周圍結(jié)締組織發(fā)育，使乳管延長并分支。雌激素對乳腺小葉的形成及乳腺成熟，不能單獨發(fā)揮作用，必須有完整的垂體功能的控制。雌激素可刺激垂體前葉合成與釋放催乳素，從而刺激乳腺的發(fā)育；而大劑量的雌激素又可競爭催乳素受體，從而抑制催乳素的泌乳作用。在妊娠期，雌激素在其他激素如黃體素等的協(xié)同作用下，還可促進(jìn)腺泡的發(fā)育及乳汁的生成。外源性的雌激素可使去卵巢動物的乳腺組織增生，其細(xì)胞增殖指數(shù)明顯高于正常乳腺組織。雌激素還可使乳腺血管擴(kuò)張、通透性增加。,2024/3/29,32,孕激素（PROGESTERONE,P）又稱黃體素，主要由卵巢黃體分泌，妊娠期由胎盤分泌。孕激素最具生理活性的是孕酮，其主要作用為促進(jìn)乳腺小葉及腺泡的發(fā)育，在雌激素刺激乳腺導(dǎo)管發(fā)育的基礎(chǔ)上，使乳腺得到充分發(fā)育。大劑量的孕激素抑制催乳素的泌乳作用。孕激素對乳腺發(fā)育的影響，不僅要有雌激素的協(xié)同作用，而且也必須有完整的垂體功能系統(tǒng)。實驗表明，在切除垂體的去勢大鼠，乳腺完全缺乏對孕酮的反應(yīng)。孕激素可能是通過刺激垂體分泌催乳素，也可能是通過提高乳腺上皮細(xì)胞對催乳素的反應(yīng)性而與其共同完成對乳腺的發(fā)育作用。,2024/3/29,33,,催乳素（PROLACTIN,PRL）由垂體前葉嗜酸細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素。其主要作用為促進(jìn)乳腺發(fā)育發(fā)育生長，發(fā)動和維持泌乳。催乳素與乳腺上皮細(xì)胞的PRL受體結(jié)合，產(chǎn)生一系列反應(yīng)，刺激乳腺腺泡發(fā)育和促進(jìn)乳汁的生成與分泌。在青春發(fā)育期，催乳素在雌激素、孕激素及其他激素的共同刺激下，能促使乳腺發(fā)育；在妊娠期可使乳腺得到充分發(fā)育，使乳腺小葉終末導(dǎo)管發(fā)展成為小腺泡，為哺乳做好準(zhǔn)備。妊娠期大量的雌、孕激素抑制了催乳素的泌乳作用；分娩后，雌、孕激素水平迅速下降，解除了對催乳素的抑制作用，同時催乳素的分泌也大量增加，乳腺開始泌乳。此后，隨著規(guī)律的哺乳建立，嬰兒不斷地吸吮乳頭而產(chǎn)生反射，刺激垂體前葉分泌催乳素，從而使泌乳可維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年。催乳素的分泌，受到下丘腦催乳素抑制因子與催乳素釋放因子及其他急速的調(diào)節(jié)。,2024/3/29,34,2024/3/29,35,,2024/3/29,36,乳汁的產(chǎn)生,乳汁由乳腺的腺泡細(xì)胞所分泌。但乳汁的分泌需要垂體前葉分泌的催乳素的作用，而乳汁的排空則有賴于垂體后葉神經(jīng)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的催產(chǎn)素的作用。胎兒娩出后，雌激素黃體素分泌驟然減少，垂體前葉分泌的催乳素大量增加。分娩后，垂體后葉神經(jīng)分泌細(xì)胞分泌大量催產(chǎn)素，它作用于乳腺導(dǎo)管的肌上皮細(xì)胞和乳房周圍的肌細(xì)胞，當(dāng)即上皮受到刺激時可誘發(fā)其收縮，從而將元存于腺泡中的乳汁輸送到乳腺導(dǎo)管出口處，并出現(xiàn)“射乳”。催產(chǎn)素的不足將使而合成的乳汁在腺泡內(nèi)潴留，進(jìn)而壓迫乳腺腺泡上皮，抑制乳汁的合成與分泌。,2024/3/29,37,2024/3/29,38,乳汁分泌及排出的過程腺泡上皮大部分呈頂漿分泌，即腺上皮細(xì)胞向腔內(nèi)突出部分，含乳汁各種成分，分泌時一起脫離細(xì)胞，游離至腺腔內(nèi)，即為乳汁，脂類多通過此種方式。部分如乳汁為開口分泌方式，即分泌物由腺細(xì)胞漿內(nèi)排出至腺腔內(nèi)，不伴細(xì)胞脫落，蛋白質(zhì)多通過此種方式。水及無機(jī)鹽多通過彌散及滲透。,2024/3/29,39,中醫(yī)講乳房,對乳房經(jīng)絡(luò)、解剖、生理、病理的認(rèn)識，在最早的中醫(yī)經(jīng)典著作內(nèi)經(jīng)中已有記載，后世醫(yī)家也多有論述，如“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，指出了乳房的經(jīng)絡(luò)歸屬；“婦人乳有十二穰”，指出乳房的解剖結(jié)構(gòu)“沖任為氣血之海，上行則為乳，下行則為經(jīng)”，指出了乳汁的生成來源；“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，或風(fēng)邪所客，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”，指出了沖任不和是乳房病重要的發(fā)病因素之一。這些論述，為中醫(yī)乳房病學(xué)理論體系的形成奠定了基礎(chǔ)，是現(xiàn)代中醫(yī)乳房病理論研究和臨床診治的學(xué)術(shù)淵源。,2024/3/29,40,,一般認(rèn)為，對乳房的生理、病理影響最大者為肝、腎、脾胃功能是否正常以及肝胃兩經(jīng)、沖任二脈是否通調(diào)。在臟腑氣血津液中，以腎的先天精氣、脾胃的后天水谷之氣、肝的藏血與疏調(diào)氣機(jī)，對乳房的生理病理影響最大。在乳房的發(fā)育過程中，先天腎氣是否旺盛起著決定性的作用。腎氣盛，天葵至，使沖任二脈通盛，下可以作用于胞宮而產(chǎn)生月經(jīng)，令其具有生殖功能；上可以作用于乳房，使乳房發(fā)育，為孕育后哺乳做準(zhǔn)備。泌乳是女子乳房的基礎(chǔ)功能，乳汁的分泌及其調(diào)節(jié)與腎、脾胃及肝關(guān)系十分密切。。,2024/3/29,41,譬如胃經(jīng),2024/3/29,42,再譬如,2024/3/29,43,,腎氣盛則天葵至，乳房發(fā)育充分，乳汁則充盈；脾胃為后天氣血之本，氣血的形成來源于脾胃水谷之氣，乳汁的生成也由脾胃水谷之精微所化生，故脾胃氣壯則乳汁多而濃，脾胃氣虛則乳汁少而淡；肝主藏血，肝血虛則乳少。在乳汁分泌的調(diào)節(jié)過程中，以肝之疏泄及脾胃之運(yùn)化最為重要。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，或脾胃運(yùn)化失司，濕熱蘊(yùn)結(jié)，則乳絡(luò)閉阻，氣血淤滯而致乳汁排出不暢，或驟然減少，甚至?xí)捜槌赡摱鵀槿榘b。,2024/3/29,44,乳房的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系為乳房與足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及沖任二脈有密切的關(guān)系。這些經(jīng)脈的通調(diào)和灌養(yǎng)作用，共同維持著乳房的生理功能。若經(jīng)絡(luò)閉阻不暢，沖任失調(diào)，則可導(dǎo)致多種乳房疾病的發(fā)生。,2024/3/29,45,足陽明胃經(jīng)之直者自缺盆下于乳，貫乳中。,2024/3/29,46,足厥陰肝經(jīng)上貫膈，布胸脅饒乳頭而行；,2024/3/29,47,沖任二脈皆起于胞中，沖脈挾臍上行，至胸中而散。,2024/3/29,48,乳房發(fā)育的五期,第一期（19歲）青春期前，乳房尚未發(fā)育。第二期（1011歲）乳房發(fā)育初期，乳頭下的乳房胚芽開始生長，呈明顯的圓丘形隆起。第三期（1213歲）乳房變圓，形如成人狀，但仍較小。第四期（1415歲）乳房迅速增大，乳頭乳暈向前突出，形如小球。第五期（1618歲）形成正常成人的乳房，乳頭乳暈的小球與乳房的圓形融成一體。,西醫(yī)講,2024/3/29,49,長大過程,,2024/3/29,50,乳腺于青春期開始發(fā)育，其結(jié)構(gòu)隨年齡和生理狀況的變化而異。妊娠期和授乳期的乳腺分泌乳汁，稱活動期乳腺。無分泌功能的乳腺，稱靜止期乳腺。,2024/3/29,51,一）靜止期乳腺靜止期乳腺是指未孕女性的乳腺，腺體不發(fā)達(dá)，僅見少量導(dǎo)管和小的腺泡，脂肪組織和結(jié)締組織豐富。在排卵后，腺泡和導(dǎo)管略有增生。,,2024/3/29,52,二）活動期乳腺妊娠期在雌激素和孕激素的作用下，乳腺的小導(dǎo)管和腺泡迅速增生，腺泡增大，上皮為單層柱狀或立方細(xì)胞，結(jié)締組織和脂肪組織相應(yīng)減少。至妊娠后期，在垂體分泌的催乳激素影響下，腺泡開始分泌。乳腺為頂漿分泌腺，分泌物中含有脂滴、乳蛋白、乳呼抗體等，稱為初乳。初乳內(nèi)還有吞噬脂肪的巨噬細(xì)胞，稱初乳小體,,2024/3/29,53,,哺乳期乳腺結(jié)構(gòu)于妊娠期乳腺相似，但腺體發(fā)育更好，腺泡腔增大。腺泡處于不同的分泌時期，有的腺泡呈分泌前期，腺細(xì)胞呈高柱狀；有的腺泡處于分泌后期，朱細(xì)胞呈立方形或扁平型腺腔充滿乳汁。腺細(xì)胞內(nèi)富含粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體等，呈分泌狀態(tài)的腺細(xì)胞內(nèi)有許多分泌顆粒和脂滴。斷乳后，催乳激素水平下降，乳腺停止分泌，腺組織逐漸萎縮，結(jié)締和脂肪組織增多乳腺又轉(zhuǎn)入靜止期。絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素及孕激素水平下降，乳腺組織萎縮退化脂肪也減少。,2024/3/29,54,2024/3/29,55,

簡介：外科教學(xué)急性乳腺炎,乳腺外科汪建光,河南科技大學(xué)一附院,1、掌握急性乳腺炎的定義，病因。2、熟悉急性乳腺炎的臨床表現(xiàn)，處理原則。3、了解急性乳腺炎的病理生理及治療方法,學(xué)習(xí)目標(biāo),病例,王某，女性，28歲，妊娠后哺乳1月余，近日左側(cè)乳房脹痛，外上象限局部紅腫，并伴有壓痛性腫塊，體溫39℃，情緒煩躁，為求診治入院。,乳腺的解剖示意圖,系指乳腺的急性化膿性感染。多發(fā)生在產(chǎn)后哺乳期的婦女，以初產(chǎn)婦最為常見，好發(fā)于產(chǎn)后34周。致病菌主要為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為鏈球菌。,急性乳腺炎定義,病因,除因病人產(chǎn)后抵抗力下降外，還與下列因素有關(guān)1乳汁淤積主要原因（1）乳頭發(fā)育不良（過小或凹陷）妨礙正常哺乳。（2）乳汁過多或嬰兒吸乳過少以至不能完全排空乳汁。（3）乳管不通暢影響乳汁排出。乳汁淤積有利于入侵細(xì)菌的生長繁殖。,2細(xì)菌入侵乳頭破損或皸裂時是細(xì)菌沿淋巴管入侵感染的主要原因。,,乳頭皸裂,病理生理,急性乳腺炎局部可出現(xiàn)炎性腫塊，一般在數(shù)天后可形成膿腫。膿腫可以分為單房或多房性。表淺膿腫可向外破潰或破入乳管自乳頭流出；深部膿腫除可緩慢向外破潰外，也可以向深部穿至乳房與胸肌間的疏松組織中，形成乳房后膿腫。感染嚴(yán)重者，可并發(fā)膿毒癥。,臨床表現(xiàn),1局部患側(cè)乳房脹痛，局部紅、腫、熱，并有壓痛性腫塊；常伴患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大和觸痛。2全身隨炎癥的發(fā)展病人可有寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快。,,白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高,,在乳房腫塊波動最明顯的部位或壓痛最明顯的區(qū)域穿刺,治療原則,控制感染、排空乳汁。膿腫形成前主要以抗菌藥等治療為主；膿腫形成后，則需要及時進(jìn)行膿腫切開引流。,1非手術(shù)處理（1）局部處理（2）抗感染,,①患乳停止哺乳，排空乳汁,②熱敷、藥物外敷或理療，以促進(jìn)炎癥的消散,,①抗菌藥首選青霉素類抗菌藥或根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗結(jié)果選用,②中藥治療服用清熱解毒類中藥,③終止乳汁分泌感染嚴(yán)重、膿腫引流后或并列乳瘺者應(yīng)終止乳汁分泌,2手術(shù)處理膿腫形成后切開引流。,膿腫切開引流時應(yīng)注意（1）切口呈放射狀，以免損傷乳管，發(fā)生乳瘺；乳暈部膿腫可沿乳暈邊緣做弧形切口；乳房深部或乳房后膿腫可在乳房下緣做弓形切口；,（2）分離多房膿腫的房間隔膜以利引流；（3）為保證引流通暢，引流條應(yīng)放在膿腔最低部位，必要時另加切口做對口引流,預(yù)防措施避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，并保持清潔。,生多吸少定時哺乳2H排空1次發(fā)育不良提拉吸引糾正破損皸裂清潔溫濕敷1015MIN口腔炎治療口腔炎正確哺乳姿勢口乳銜接,思考題,急性乳腺炎最常見于哪些人群A青春期女性B男性C更年期女性D初產(chǎn)婦乳腺深部或后部膿腫可在乳房作什么樣切口A十字形切口B縱向切口C下緣弓形切口D放射狀切口急性乳腺炎的病因是什么,THANKYOU,

簡介：1,HER2陽性乳腺癌診療專家共識濟(jì)醫(yī)附院內(nèi)一科病區(qū)山長平,2,HER2陽性乳腺癌診療專家共識,HER2檢測和結(jié)果判定的意義HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療HER2陽性乳腺癌輔助治療HER2陽性乳腺癌新輔助治療曲妥珠單抗心臟毒性防治原則,3,HER2檢測和結(jié)果判定的意義,1HER2是乳腺癌重要的預(yù)后指標(biāo),和預(yù)測靶向HER2藥物療效的指標(biāo),2靶向HER2藥物治療適應(yīng)癥是HER2陽性乳腺癌,HER2HUMANEPIDERMALRECEPTOR2，人表皮生長因子受體2,4,HER2陽性乳腺癌診療專家共識,HER2檢測和結(jié)果判定的意義HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療HER2陽性乳腺癌新輔助治療HER2陽性乳腺癌輔助治療曲妥珠單抗心臟毒性防治原則,5,HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌解救治療基本原則1,HER2陽性晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，治療應(yīng)該首選包含曲妥珠單抗的治療，其他內(nèi)容按常規(guī)要求選擇要充分考慮患者腫瘤組織激素受體狀況、既往新輔助治療用藥情況、目前腫瘤負(fù)荷和患者一般情況。,6,BASELGAJ,ETALSEMINONCOL1999264SUPPL127883BASELGAJ,ETALEURJCANCER200137SUPPL11824VOGELCL,ETALONCOLOGY200161SUPPL23742BASELGAJ,ETALJCLINONCOL200512310216271,曲妥珠單抗單藥化療失敗晚期病人新希望,7,曲妥珠單抗聯(lián)合化療作為一線治療進(jìn)一步延長MBC生存,中位生存（月）,IHC,免疫組化P,紫杉醇；H,赫賽汀D,多西他賽LCARBO,卡鉑,H0648GIHC3,M77001,BCIRG007,USONCOLOGYIHC3,SMITHETAL2001MARTYETAL2005ROBERTETAL2006PEGRAMETAL2007,,,,,8,時間月,H0648G赫賽汀一線聯(lián)合紫杉醇生存優(yōu)勢顯著,10080604020,時間月,05101520253035404550,18月,25月,生存概率,延長時間40,,7個月,生存期,SLAMONDETALNENGLJMED2001344783–92,曲妥珠單抗紫杉醇92例,紫杉醇單藥96例,9,M77001曲妥珠單抗一線聯(lián)合多西紫杉醇延長患者總生存期,EXTRAETALEURJCANCER20042125,,10,生存概率,36,P00325,,85個月,227月,312月,08,06,04,02,00,33,30,27,24,21,18,15,12,9,6,3,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,時間月,,曲妥珠單抗多西紫杉醇92例,多西紫杉醇單藥94例,10,蒽環(huán)類失敗的HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，首選赫賽汀聯(lián)合紫杉醇或赫賽汀聯(lián)合多西紫杉醇作為一線方案。赫賽汀聯(lián)合紫杉醇加卡鉑比赫賽汀聯(lián)合紫杉醇更好赫賽汀聯(lián)合多西紫杉醇加卡培他濱，比赫賽汀聯(lián)合多西紫杉醇療效更好,HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療基本原則2,11,WARDLEYAM,ETALJCLINONCOL2010FEB2028697683,赫賽汀聯(lián)合多西紫杉醇加卡培他濱一線治療比兩藥方案可顯著延長PFS,赫賽汀聯(lián)合多西紫杉醇,赫賽汀聯(lián)合多西紫杉醇加卡培他濱,PFS指疾病進(jìn)展事件或死亡,12,HTX方案一線治療顯著延長患者TTP,WARDLEYAM,ETALJCLINONCOL2010FEB2028697683,赫賽汀聯(lián)合多西紫杉醇加卡培他濱,赫賽汀聯(lián)合多西紫杉醇,TTP僅指疾病進(jìn)展,13,赫賽汀聯(lián)合紫杉醇加卡鉑，ORR和PFS顯著優(yōu)勢,§MEDIANPROGRESSIONFREESURVIVALFORPATIENTSWITHANIMMUNOHISTOCHEMISTRYIHCSTAININGSCOREOF3OVERALLSURVIVALFORIHC3PATIENTS,ROBERTN,ETALJCLINONCOL2006JUN202418278692,14,輔助治療【TCH】比AC至T好。,15,紫杉類化療藥物治療失敗的HER2陽性乳腺癌，曲妥珠單抗可以聯(lián)合長春瑞濱、鉑類、卡培他濱、吉西他濱等其他化療藥物。,HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療基本原則3,曲妥珠單抗聯(lián)合其他化療長春瑞濱68RRBURSTEINH,JCO2003吉西他濱64RRBRUFSKYA,SABC2004卡培他濱77RRXU,SABC2004,16,HER2陽性、同時ER和/或PR陽性的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，赫賽汀可以聯(lián)合芳香化酶抑制劑治療,HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療基本原則4,17,WILCOXON檢驗較LOGRANK檢驗更注重早期時點,總生存率,月,113月,,,95CI,228,42476,381,WILCOXONP值,0048,中位OS月,285172,,發(fā)生事件,5820,ANHN103ANN31﹟,,,,TANDEM赫賽汀聯(lián)合阿那曲唑顯著延長OS,KAUFMANETALJCLINONCOL2755295537,172月,285月,,單用阿那曲唑31例﹟剔除轉(zhuǎn)組后交叉的患者,阿那曲唑赫賽汀103例,18,曲妥珠單抗治療疾病進(jìn)展后繼續(xù)曲妥珠單抗還是停藥,我們80年代提出的“效不更方，無效必改”的治療理念；在當(dāng)今受到部分沖擊。,19,,HER2陽性乳腺癌診療專家共識曲妥珠單抗治療疾病進(jìn)展后治療策略,20,HER2陽性乳腺癌診療專家共識,標(biāo)準(zhǔn)HER2檢測和結(jié)果判定HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療HER2陽性乳腺癌輔助治療HER2陽性乳腺癌新輔助治療曲妥珠單抗心臟毒性防治原則,21,HER2陽性乳腺癌輔助治療基本原則,赫賽汀用于HER2陽性乳腺癌術(shù)后輔助治療，可明顯降低復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險。因此NCCN和中國抗癌協(xié)會臨床實踐指南，都推薦赫賽汀作為HER2陽性乳腺癌術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療。,22,曲妥珠單抗輔助治療選擇的方案（1）,多柔比星或表阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，1/21天4周期，然后紫杉醇或多西紫杉醇4周期，同時曲妥珠單抗周療2MG/KG（首劑4MG/KG）或三周一次6MG/KG（首劑8MG/KG），共1年,多西紫杉醇75MG/M2，卡鉑AUC6每21天1個周期，共6個周期同時曲妥珠單抗周療,化療結(jié)束后曲妥珠單抗6MG/KG，3周1次，至1年,曲妥珠單抗治療方案為6MG/KG,（首劑8MG/KG）每3周方案，治療時間為1年,23,赫賽汀輔助治療選擇的方案（2）,24,曲妥珠單抗輔助治療用法用量,4MG/KGIV90分鐘D1,初次負(fù)荷劑量,維持劑量,2MG/KGIV30分鐘，每周1次,8MG/KGIV90分鐘D1,6MG/KGIV90分鐘，每3周1次,周療,三周療,,持續(xù)1年,先注射用水溶解，后置250毫升生理鹽水內(nèi)點滴,25,曲妥珠單抗輔助治療延遲使用問題,HERA研究4年隨訪結(jié)果顯示，初始未接受赫賽汀治療，延遲使用也可以獲益，輔助化療已經(jīng)結(jié)束,但仍處于無病狀態(tài)的患者可以使用1年曲妥珠單抗,26,HER2陽性小腫瘤（061CM）的治療,既往研究納入為原發(fā)灶大于1CM患者，但臨床回顧性研究證實，061CM的HER2陽性、小腫瘤使用曲妥珠單抗能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，原發(fā)灶較小（061CM）但伴高危因素者，如分級差、KI67高、脈管癌栓等可考慮赫賽汀的輔助治療,,,,27,輔助赫賽汀治療小腫瘤的研究,2002至2008年入選標(biāo)準(zhǔn)浸潤性乳腺癌、110MM、HER2過表達(dá)排除標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、既往浸潤性乳腺癌史、腫瘤核心含80導(dǎo)管原位癌、微侵潤灶和多病灶/多點病變共收集97例合格病例41例（42）接受曲妥珠單抗輔助治療，通常為HR陰性、高ELSTONELLIS分級、中/高度有絲分裂指數(shù)（MI）,JOURNALOFCLINICALONCOLOGY,VOL28,NO28OCTOBER1,2010PPE541E542,28,赫賽汀輔助治療HER2陽性小腫瘤中無一出現(xiàn)復(fù)發(fā)，RFS達(dá)100,JOURNALOFCLINICALONCOLOGY,VOL28,NO28OCTOBER1,2010PPE541E542,中位隨訪29M未使用曲妥珠單抗輔助治療患者出現(xiàn)5例疾病復(fù)發(fā)4例遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)1例復(fù)發(fā)后死亡3例早期復(fù)發(fā),29,EBC患者輔助赫賽汀治療未使用輔助化療DALLPPOSTERP11221,研究表明赫賽汀?單藥治療對某些EBC患者是一具有吸引力的選擇。RESPECT研究NSASBC07將會闡明赫賽汀?單藥用于老年患者治療的地位。,N2422EBC,單純赫賽汀?N180,赫賽汀?化療N2242,ML20315研究分析單純接受赫賽汀?治療的患者,單藥治療和聯(lián)合治療的無復(fù)發(fā)生存率相似P038給予赫賽汀?單藥治療的患者特征高齡患者；低心臟風(fēng)險低腫瘤分級,EBC/SMALLTUMOURS,2011SABCSEBC/小腫瘤,30,HER2陽性乳腺癌診療專家共識,標(biāo)準(zhǔn)HER2檢測和結(jié)果判定HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療HER2陽性乳腺癌輔助治療HER2陽性乳腺癌新輔助治療曲妥珠單抗心臟毒性防治原則,31,HER2陽性乳腺癌新輔助治療,應(yīng)考慮含赫賽汀的方案；可選擇輔助治療推薦的方案，如TCH，也可選擇含蒽環(huán)類的聯(lián)合方案，但是赫賽汀和蒽環(huán)同步使用不超過4周期。術(shù)前、后輔助赫賽汀治療總療程1年。,32,術(shù)前新輔助治療獲得病理學(xué)完全緩解（PCR）是生存的重要指標(biāo),RASTOGIP,ETALJCLINONCOL200826778–85,B18,生存,100,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非PCRPCR,59886,26614,分組,N,死亡,HR,0,2,80,60,40,20,0,4,6,8,10,12,14,16,手術(shù)后時間（年）,032,P,8周或者3次以上因心臟問題而中斷曲妥珠單抗治療,各研究證實曲妥珠單抗治療的心臟事件發(fā)生率均低,1RASTOGIP,ETAL20072PEREZEA,ETAL20083SLAMOND,ETAL20094PROCTERM,ETAL2010,,,NCCTGN9831AC?THN5702,,,,,,33,,BCIRG006AC?THN10683,,,,,2,,BCIRG006TCHN10563,,,,,04,NCCTGN9831AC?T?HN7102,,,,,,,28,,HERACT?HN16824,,,,08,時間年,累積發(fā)生率,,NSABPB31AC?THN9471,,,,,38,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,,心臟事件充血性心力衰竭或心源性死亡,,長期隨訪顯示，曲妥珠單抗治療一年后的心臟事件累積發(fā)生率維持低水平,41,蒽環(huán)類藥物，一旦超過累積劑量心臟毒性反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會就會明顯增加,JAINKK,ETALJCLINONCOL1985JUN3681826,42,小結(jié)1，HER－2不但是乳腺癌能否靶向治療的預(yù)測指標(biāo)，還是重要的預(yù)后指標(biāo)；2，HER2陽性晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，治療應(yīng)該首選包含曲妥珠單抗的治療3，曲妥珠單抗聯(lián)合化療作為一線治療進(jìn)一步延長MBC生存4，HER－2陽性、同時ER和/或PR陽性的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，赫賽汀可以聯(lián)合芳香化酶抑制劑治療5，HERA研究結(jié)果顯示，初始未接受赫賽汀治療，延遲使用也可以獲益，輔助化療已經(jīng)結(jié)束,但仍處于無病狀態(tài)的患者可以再使用1年曲妥珠單抗,43,小結(jié),6，曲妥珠單抗可用于HER2陽性乳腺癌的輔助治療、新輔助治療7，曲妥珠單抗可用于HER2陽性乳腺癌的輔助化療、輔助放療、輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)用8，中華癌癥基金會有援助項目用6支送1年（大約14支），個人支付約14萬元,44,THANKS,

簡介：乳腺癌診治新進(jìn)展,一、早期乳腺癌診斷,11早期乳腺癌EARLYMAMMARYCANCER定義早期乳腺癌的概念有兩個，即病理早期癌和臨床早期癌（1988，國際抗癌聯(lián)盟UNIONFORINTERNATIONALCANCERCONTROL，UICC）。病理早期癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、良性腫瘤惡變、鏡下僅有基底膜點狀侵犯的早期浸潤癌。臨床早期癌包括臨床不能觸及的腫瘤或腫瘤最大直徑小于1CM，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小癌，即T0～T1BN0M0。,一、早期乳腺癌診斷,12乳腺癌癌前病變當(dāng)乳腺在組織上有不典型增生的依據(jù)時，才有可能稱之為乳腺癌癌前病變。1）慢性乳腺腺病；2）乳腺囊性增生癥；3）乳腺硬化型腺??；4）乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生；5）乳腺肌上皮病變。,一、早期乳腺癌診斷,13乳腺癌高危因素1）有乳腺癌癌前病變病史；2）一側(cè)乳腺曾患有乳腺癌病史；3）有乳腺癌家族史；4）初潮愈早，12歲以下；絕經(jīng)期晚，55歲以上；5）未婚未育；高齡初產(chǎn)；反復(fù)人流；6）過度肥胖；長期大量使用外源性雌激素；7）精神抑郁和過度緊張；8）過度暴露于電離輻射。,一、早期乳腺癌診斷,14乳腺癌臨床表現(xiàn)1）腫塊首發(fā)、外上象限；2）疼痛；3）乳頭溢液；4）乳頭異常；5）皮膚改變；6）炎性改變；7）轉(zhuǎn)移癥狀和體征。,一、早期乳腺癌診斷,15乳腺癌影像學(xué)檢查方法151彩色多普勒超聲掃描152乳腺X線攝影153MRI154CT155超聲或X線立體定位及活檢,151彩色多普勒超聲掃描,表現(xiàn)為腫塊邊界不清，外形不規(guī)則，邊緣呈蟹足狀，無包膜，周邊有時可見厚薄不均的帶狀高回聲。內(nèi)部多呈低回聲，分布不均勻，后方聲影可衰減，內(nèi)有豐富血流。腫塊內(nèi)常有微鈣化灶，呈針尖樣，散在、簇狀或彌漫分布。主要用于1）囊實性腫塊的鑒別診斷；2）評估致密型乳腺；3）評估青年婦女和妊娠、哺乳期乳腺；4）協(xié)助X線診斷不能定性的病變；5）引導(dǎo)下穿刺；6）評估植入假體后的可疑病變；7）保乳手術(shù)后的隨診檢查。,152乳腺X線攝影,重要征象有腫塊、惡性鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、不對稱致密。特殊征象有孤立性導(dǎo)管擴(kuò)張征、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)。相關(guān)征象有皮膚回縮、乳頭回縮、小梁結(jié)構(gòu)增厚、腋窩腫大淋巴結(jié)。主要用于1）評估非致密型乳腺；2）評估成年女性乳腺；3）協(xié)助超聲檢查不能定性的病變；4）引導(dǎo)下穿刺；5）保乳手術(shù)后的隨診檢查。,153MRI,表現(xiàn)為腫塊邊緣不規(guī)則，有分葉和毛刺。T1WI圖像呈低信號，T2WI仍為低信號或稍高信號。腫塊內(nèi)有壞死和鈣化致信號不均勻。增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，皮膚增厚，乳頭凹陷，淋巴結(jié)腫大。主要用于1）乳腺癌保乳術(shù)需排除多中心病灶，發(fā)現(xiàn)隱匿性乳腺癌；2）評估乳腺X線和超聲檢查不能確診的病變；3）評估植入假體后的可疑病變；4）評估致密型乳腺、乳房深部、腋窩區(qū)的病變；5）乳腺癌保乳手術(shù)后隨診；6）乳腺癌新輔助化療及放療后的評價；7）對乳腺癌進(jìn)行分期；8）對高危人群進(jìn)行普查。,153MRI,,贊成敏感性高于超聲敏感性高于鉬靶更高于體檢對年輕致密性乳腺更有利,反對過于昂貴幽閉恐怖假陽性導(dǎo)致更多活檢導(dǎo)致更多乳腺切除術(shù),154CT,表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊，邊緣不光滑或部分光滑呈分葉狀，瘤體密度一般都高于腺體密度，鈣化，導(dǎo)管腺體結(jié)構(gòu)紊亂或消失，皮膚增厚，輪廓不光整。增強(qiáng)后一般表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。主要用于1）評估晚期乳腺癌侵犯范圍；2）患炎性乳癌、急性乳腺炎等不宜作加壓檢查時；3）致密型乳腺、乳腺深部病變X線難以顯示或僅部分邊緣顯示；4）觀察腋窩及內(nèi)乳腫大淋巴結(jié)；5）判斷晚期乳腺癌放化療效果；6）乳腺癌患者手術(shù)后隨訪，檢出局部胸壁復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,155超聲或X線立體定位及活檢,,活檢方法選擇微創(chuàng)經(jīng)皮細(xì)針穿刺FNA粗針/空芯針真空輔助旋切開放外科手術(shù)切取切除,155超聲或X線立體定位及活檢,活檢方法1）細(xì)針、空芯針穿刺活檢；2）超聲引導(dǎo)下的穿刺與活檢；3）超聲引導(dǎo)下的真空輔助旋切活檢；4）X線引導(dǎo)下三維立體真空輔助旋切活檢；5）MRI定位引導(dǎo)下的穿刺與活檢；6）術(shù)中超聲或X線引導(dǎo)下定位并置入金屬導(dǎo)線、外科切除活檢。,1551細(xì)針穿刺活檢（FNA）,,1551空芯針穿刺活檢,,1552超聲引導(dǎo)下的穿刺與活檢,,1552超聲引導(dǎo)下的穿刺與活檢,,1552超聲引導(dǎo)下的穿刺與活檢,,1553超聲引導(dǎo)下的真空輔助旋切活檢,,可疑病變的活檢最大限度切除腫塊避免干擾今后隨訪保留功能,1553超聲引導(dǎo)下的真空輔助旋切活檢,,1554X線引導(dǎo)下三維立體真空輔助旋切活檢,,能取得更大、連續(xù)的組織標(biāo)本依靠真空輔助準(zhǔn)確定位目標(biāo)病灶在活檢位置放置標(biāo)記無需縫合單一切口,1554X線引導(dǎo)下三維立體真空輔助旋切活檢,,1554X線引導(dǎo)下三維立體真空輔助旋切活檢,,缺點價格昂貴靠近胸壁病灶無法切除部分病人對設(shè)備發(fā)出的聲音有恐懼感輻射的影響坐位活檢時患者的耐受性（寧波有臥位設(shè)備）,1555MRI定位引導(dǎo)下的穿刺與活檢（國內(nèi)只有瑞金醫(yī)院開展過，價格極其昂貴，目前已暫停）,,1556術(shù)中超聲引導(dǎo)下或X線引導(dǎo)下定位并置入金屬導(dǎo)線、外科切除活檢,技術(shù)要點1）超聲或X線顯示下穿刺定位到位；2）留置帶倒鉤的金屬定位線；3）估計鈣化灶的位置并設(shè)計切口（乳頭上方用平弧形切口，乳頭下方用放射狀切口）；4）局部麻醉，外科切除送活檢；5）切除術(shù)后應(yīng)行超聲或X線檢查是否切凈；6）如冰凍為癌，應(yīng)立即根治性手術(shù)；7）注意使用電刀時不要造成定位線折斷。,15561術(shù)中超聲引導(dǎo)下定位并置入金屬導(dǎo)線、外科切除活檢,,15561術(shù)中超聲引導(dǎo)下定位并置入金屬導(dǎo)線、外科切除活檢,,15561術(shù)中超聲引導(dǎo)下定位并置入金屬導(dǎo)線、外科切除活檢,,15562術(shù)中X線引導(dǎo)下三維立體定位并置入金屬導(dǎo)線、外科切除活檢,,15562術(shù)中X線引導(dǎo)下三維立體定位并置入金屬導(dǎo)線、外科切除活檢,,15562術(shù)中X線引導(dǎo)下三維立體定位并置入金屬導(dǎo)線、外科切除活檢,,15562術(shù)中X線引導(dǎo)下定位并置入金屬導(dǎo)線、外科切除活檢,,1556術(shù)中超聲引導(dǎo)下或X線引導(dǎo)下定位并置入金屬導(dǎo)線、外科切除活檢,此手術(shù)安全可靠，是臨床觸診陰性乳腺內(nèi)微小鈣化灶最可靠的診斷方法。超聲或X線準(zhǔn)確的立體定位，外科完整的切除，病理正確的診斷是成功的關(guān)鍵。并發(fā)癥有血管迷走神經(jīng)反應(yīng)；定位線末端失蹤；定位線殘留；術(shù)后出血、血腫；感染等。,BIRADS（BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEM乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,0級（CATEGORY0）評估不完全，無法判斷，需要召回，需結(jié)合其它影像學(xué)檢查進(jìn)一步評估。1．有乳頭溢液、不對稱增厚、皮膚及乳頭改變等臨床表現(xiàn)，而超聲無征象；2．臨床觸及腫塊，年齡大于20歲，超聲檢查有可疑征象或無特征，需乳腺鉬靶檢；3．超聲檢查及鉬靶檢查均無特征，需鑒別乳腺癌保乳術(shù)后形成的疤痕與復(fù)發(fā)病灶時，推薦磁共振檢查；4．確定治療前需最后評估者。,BIRADS（BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEM乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,1級CATEGORY1陰性（NEGATIVE）臨床上無陽性體征，影像檢查未見異常，有把握判斷為正常。建議隨診時間為1年。例如無腫塊、無結(jié)構(gòu)紊亂、無皮膚增厚、無微鈣化等。,BIRADS（BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEM乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,2級CATEGORY2良性征象BENIGNFINDING/FINDINGS基本可以排除惡性。建議根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)隨診，隨訪時間半年至1年。例如單純性囊腫；乳腺內(nèi)淋巴結(jié)；乳腺假體植入；多次復(fù)查超聲，圖像變化不大，年齡小于40歲的纖維腺瘤或首次超聲檢查年齡小于25歲的纖維腺瘤；手術(shù)后結(jié)構(gòu)欠規(guī)則，但多次復(fù)查超聲，圖像無變化；脂肪小葉。,BIRADS（BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEM乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,3級CATEGORY3可能良性征象PROBALYBENIGNFINDING,惡性危險小于2。建議短期隨訪，隨訪時間3至6個月并作其它進(jìn)一步檢查。1．年齡小于40歲的實性橢圓形、邊界清、縱橫比小于1的腫塊，良性可能，惡性的危險性小于2；2．考慮纖維腺瘤可能性大；3．經(jīng)過連續(xù)二至三年的復(fù)查，可將原先的3級（可能良性）改為2級（良性）；4．多發(fā)性復(fù)雜囊腫或簇狀小囊腫；5．瘤樣增生結(jié)節(jié)（屬不確定一類）。,BIRADS（BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEM乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,4級CATEGORY4可疑惡性SUSPICIOUSABNORMALITY需病理學(xué)檢查明確，惡性危險性395。影像學(xué)特征上不完全符合良性病變或有惡性特征均歸于此類，又細(xì)分為4A、4B、4C三級。4A級傾向惡性可能性低。4B級傾向惡性可能性中等。4C級傾向惡性可能性高。,BIRADS（BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEM乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,4A級CATEGORY4A低度惡性傾向。病理報告結(jié)果一般為非惡性，在良性活檢或細(xì)胞學(xué)檢查后應(yīng)進(jìn)行6個月或常規(guī)隨訪。例如可觸及到的、局部界限清楚的實性腫塊，超聲特征提示為纖維腺瘤；可觸及到的復(fù)雜囊腫或可能的膿腫。4B級CATEGORY4B中度惡性傾向。屬于這個分級的病灶放射學(xué)和病理學(xué)有緊密相關(guān)性。部分界限清楚、部分界限不清的纖維腺瘤或脂肪壞死可進(jìn)行隨訪，但乳頭狀瘤則可能需要切除活檢。4C級CATEGORY4C高度惡性傾向。但不象5級那樣，具有典型的惡性表像。例如邊界不清的、不規(guī)則實質(zhì)性腫塊或新出現(xiàn)的簇狀細(xì)小多形性鈣化。該級病灶很可能會是惡性的結(jié)果。,BIRADS（BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEM乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,5級CATEGORY5高度懷疑為惡性病變HIGHSUGGESTIVEOFMALIGNANCY。惡性危險性大于95。超聲有特征性異常征象（惡性實性腫塊征象有三項以上），應(yīng)積極考慮治療措施（如手術(shù)切除活檢）。,BIRADS（BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEM乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,6級已活檢證實為惡性KNOWNBIOPSYPROVEN，包括術(shù)后復(fù)查病例。,BIRADS（BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEM乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,可疑病例BIRADS0級或3級異常/陽性病例BIRADS4級或5級陰性病例BIRADS1級或2級,BIRADS（BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEM乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,體格檢查四大陽性體征乳腺腫塊、不對稱性局限性增厚、乳頭溢血、皮膚乳頭改變。結(jié)合BUS檢查結(jié)果如何評估BUSBIRADS4類和5類直接活檢。0級或3級進(jìn)一步做乳腺X線檢查，再根據(jù)乳腺X線BIRADS分類決定隨訪、活檢或再進(jìn)一步檢查。MG的最大優(yōu)勢是發(fā)現(xiàn)細(xì)小鈣化灶，可發(fā)現(xiàn)以鈣化為表現(xiàn)的導(dǎo)管原位癌，與BUS互補(bǔ)，可提高早期乳腺癌的檢出率。,BIRADS（BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEM乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）,BUS0級和3級加作MG后仍0級和3級，如何綜合評估1簡單處理36月復(fù)查，有進(jìn)展則活檢。2分類處理（年齡和腫塊是重要因素）BUS0級MG02級乳頭溢血做乳管鏡；其他情況作MRI檢查；36月復(fù)查；必要時可視病灶可考慮活檢。BUS0級MG3級乳頭溢液血做乳管鏡；其他情況MRI；6月復(fù)查；必要時可視病灶可考慮活檢。BUS3級MG02級4049歲考慮微創(chuàng)活檢，50歲以上建議微創(chuàng)活檢；其他36月復(fù)查。BUS3級MG3級考慮微創(chuàng)活檢；或36月隨診。,乳腺纖維腺瘤病人以下情況適于手術(shù)治療,1老年病人或家族有乳腺癌病史者；2妊娠前和妊娠后發(fā)現(xiàn)纖維腺瘤；3較大的纖維腺瘤，如青少年乳腺纖維腺瘤直徑可發(fā)展至10CM以上；4某些病人對此疾病有焦慮，手術(shù)意愿強(qiáng)烈，也可考慮手術(shù)。手術(shù)原則應(yīng)將腫瘤連同其包膜完整切除，以周圍包裹少量正常乳腺組織為宜，以免殘留部分腫瘤包膜。對較小的纖維腺瘤，處理意見尚不統(tǒng)一。,二、乳腺癌治進(jìn)展療觀念的轉(zhuǎn)變,,二、乳腺癌治進(jìn)展療觀念的轉(zhuǎn)變,,二、乳腺癌治進(jìn)展療觀念的轉(zhuǎn)變,保乳VS全乳切除經(jīng)過20年的隨訪結(jié)果顯示，腫塊切除與全乳切除有著相同的生存率。腫塊切除與放療在技術(shù)上得到改善10年局部復(fù)發(fā)率降低到25。,三、保乳手術(shù),31原則局部腫瘤的控制和保留乳房的美觀。32適應(yīng)癥1早期癌（0期、I期和II期中T小于等于3CM），且臨床無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2對腫瘤較大，患者有強(qiáng)烈保乳愿望的，經(jīng)全面檢查無遠(yuǎn)處及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可經(jīng)術(shù)前化療使腫塊縮小。若大于3CM但小于等于5CM，先作2至4個周期的化療，若仍大于3CM則行改良根治術(shù)。,三、保乳手術(shù),33禁忌癥1）多中心分布2個或多個癌灶在不同象限；鉬靶顯示散在的惡性鈣化灶；2）患側(cè)乳腺曾接受過放射治療；3）婦娠期間；4）手術(shù)切緣無法達(dá)到陰性。,,三、保乳手術(shù),34保乳術(shù)式1）乳房象限切除術(shù)切除腫瘤所在部位的1/4乳房，包括腫瘤表面的皮膚，腺體切緣距腫瘤2CM，及其下方的胸肌筋膜整塊切除，這是保乳手術(shù)規(guī)范的術(shù)式；2）腫塊切除只切除原發(fā)腫瘤及其周圍1CM的正常腺體，不切除皮膚及胸肌筋膜；3）均需行腋清術(shù)；4）國人女性乳房普遍偏小，腫塊切除較為實用。象限切除易造成乳房變形，影響術(shù)后乳房的美觀效果。,,三、保乳手術(shù),35切口按美國全國外科乳腺癌及腸癌輔助治療計劃（NSABP）推薦腫瘤切除與腋窩解剖分別做切口。1）乳頭上方以乳頭為中心的平弧形切口或橫切口；2）乳頭下方以乳頭為中心的放射狀切口或弧形切口；3）腋窩解剖設(shè)計為平行于腋褶線的橫弧形切口（長約5～6CM，前端不應(yīng)超過胸大肌外側(cè)，后端不超過背闊外側(cè)）。,,三、保乳手術(shù),36切緣1、2、3CM不等要求鏡下切緣無腫瘤細(xì)胞浸潤,,三、保乳手術(shù),37淋巴結(jié)清掃范圍LEVELI背闊肌前緣至胸小肌外緣。II胸小肌外緣至胸小肌內(nèi)緣。III胸小肌內(nèi)緣至腋V入口處，（HALSTED韌帶）1）保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)數(shù)目平均要求在10個以上。2）大于10個比小于10個腋窩淋巴結(jié)清掃，其局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存率前者明顯優(yōu)于后者。3）尋找淋巴結(jié)組織學(xué)檢查，必要時脂肪溶解。,,三、保乳手術(shù),38最大的顧慮腫瘤的復(fù)發(fā)39把握好三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)1）嚴(yán)格掌握保乳治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；2）良好的手術(shù)操作；3）放療技術(shù)。術(shù)前乳房X線鉬靶為保乳患者的必檢項目。,,三、保乳手術(shù),310術(shù)后放療1是防止保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要手段，放療可消除亞臨床癌灶。根治性放療應(yīng)照射乳腺區(qū)域和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。2腋清如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則可不照射淋巴引流區(qū)，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金屬標(biāo)記。未作腋清的需照射腋窩區(qū)域。3保乳術(shù)后應(yīng)盡早開始放療，最遲不超過術(shù)后6周，否則影響局部控制率和遠(yuǎn)期生存率。,,三、保乳手術(shù),311化療和內(nèi)分泌治療在保乳術(shù)后是否應(yīng)用全身輔助治療應(yīng)根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果來決定，保乳術(shù)后放療后應(yīng)用全身輔助治療可降低局部復(fù)發(fā)率。腋淋巴結(jié)陰性，給予個體化治療。對于高危因素，如小于等于35歲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個，病理組織可見脈管瘤栓或骨髓微轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮術(shù)后先行化療后放療再化療。并根據(jù)ER、PR受體狀況，應(yīng)用內(nèi)分泌治療。,,三、保乳手術(shù),312保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)保乳時充分考慮復(fù)發(fā)的危險因素如年齡、腫瘤本身因素，手術(shù)切緣，放射劑量是否適度，全身輔助治療的選擇。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，如再次手術(shù)，局部放療，全身輔助治療。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,41定義是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中最先接受引流，最早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。42意義淋巴轉(zhuǎn)移可以按預(yù)測順序轉(zhuǎn)移，先SLN，后到遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。43歷史1977年，CABANAS首先發(fā)明前哨淋巴結(jié)。1993年KRAG率先將前哨淋巴結(jié)引入乳腺癌外科治療中，開創(chuàng)了乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢測的先河。前哨淋巴結(jié)活檢是乳腺癌外科治療的一次革命，現(xiàn)正成為國內(nèi)外腫瘤臨床研究的熱點。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,,四、前哨淋巴結(jié)活檢,44目的乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢SENTINELLYMPHNODEBIOPSY,SLNB能較準(zhǔn)確的評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、最大限度地保證患側(cè)上肢功能，提高患者生活質(zhì)量。45適應(yīng)癥適用于臨床體檢腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，T12N0M0特別是準(zhǔn)備實施保留乳房手術(shù)的患者，當(dāng)原發(fā)腫瘤直徑小于2CM時，前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性可接近100％。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,46禁忌癥1）臨床檢查腋淋巴結(jié)腫大者；2）乳腺多原發(fā)病灶；3）患側(cè)或腋窩接受過放療；4）既往乳腺或腋窩曾行手術(shù)；5）妊娠哺乳期乳癌；6）示蹤劑過敏。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,47方法1）染料法過敏發(fā)生率1％，有三種專利蘭、異硫蘭、美蘭。將25ML注射于腫瘤表面的皮下皮內(nèi)，腫瘤部位，四周和乳暈區(qū)，乳暈下4點，充分按摩510分鐘，1520分鐘即可尋找前哨淋巴結(jié)，一般16個，平均23個。優(yōu)點無放射污染，簡單實用，不需特殊設(shè)備，成本低。缺點假陰性率高。2）核數(shù)法99MTC標(biāo)記的硫膠體、銻膠體、蛋白膠體，注射法同上，但報道以皮內(nèi)皮下居多。病人仰臥，腫瘤周圍皮膚距癌0102CM處，標(biāo)出上下左右4點，每點皮下注射01ML，局切術(shù)后注射于活檢腔周圍的皮下。3）聯(lián)合法,四、前哨淋巴結(jié)活檢,48病理學(xué)檢查1）組織學(xué)術(shù)中快速冰凍切片，印片細(xì)胞學(xué)檢查，診斷率低，假陽性率高。術(shù)后石蠟，連續(xù)切片法檢測以提高檢出率，降低假陽性率。連續(xù)切片免疫組化可提高檢出率，檢出微小癌轉(zhuǎn)移。2）細(xì)胞學(xué)印片細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率可達(dá)78％98％，但提供細(xì)胞數(shù)量太少最好與免疫組化聯(lián)合。3）分子生物學(xué)運(yùn)用RTPCR技術(shù)，檢出微小轉(zhuǎn)移。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,49存在的問題假陰性治療不足美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）曾分析了包括10454例病人的69項SLN研究，其中完成觀察8059例，結(jié)果顯示平均假陰性率84％0～29％。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,常見原因跳躍式轉(zhuǎn)移或淋巴管阻塞（顯影困難）檢測到的SLN并非真正的SLN（定位困難）病理學(xué)檢查誤差降低有效途徑經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師（學(xué)習(xí)曲線）聯(lián)合應(yīng)用不同的示蹤劑并采用不同的注射途徑獲取較多的淋巴結(jié),

簡介：乳腺癌的外科治療和新進(jìn)展,一、乳腺癌的早期診斷,一、乳腺癌的早期診斷,11定義組織學(xué)為非浸潤癌和早期浸潤癌，原發(fā)癌≤05CM，病理證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤癌。有的人把T1期和部分T2期（腫瘤3CM）且臨床檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性乳腺癌。,一、乳腺癌的早期診斷,12乳腺癌的癌前病變1）乳腺腺病；2）乳腺增生癥（乳腺囊腫病、乳腺囊性增生癥）；3）乳腺硬化型腺病；4）乳腺上皮的不典型增生；5）乳腺肌上皮病變。,一、乳腺癌的早期診斷,13乳腺癌的高危因素1）大于50歲；2）家族史；3）曾患乳癌的另一側(cè)；4）未婚未育，高年初產(chǎn)；5）絕經(jīng)期晚大于50歲；6）曾患乳腺良性??；7）乳頭溢液。,一、乳腺癌的早期診斷,14乳癌的臨床表現(xiàn)1）腫塊首發(fā)、外上象限；2）疼痛；3）乳頭溢液；4）乳頭異常；5）皮膚改變；6）炎性改變；7）轉(zhuǎn)移癥狀和體征。,一、乳腺癌的早期診斷,15乳腺癌的影像檢查方法151乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影152超聲掃描、彩色多普勒153MRI154CT掃描155影像導(dǎo)影介入性檢查,一、乳腺癌的早期診斷,15乳腺癌的影像檢查方法151乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影152超聲掃描、彩色多普勒153MRI154CT掃描155影像導(dǎo)影介入性檢查,152超聲掃描、彩色多普勒,低回聲結(jié)節(jié)或腫物，回聲不均勻，前后徑大于橫徑，后方有聲影，側(cè)方無聲影，內(nèi)有豐富血液。適應(yīng)征1）囊實性腫物鑒別診斷；2）評估致密型乳腺；3）評估青年婦女和妊娠、哺乳期乳腺；4）導(dǎo)引下穿刺；5）協(xié)助診斷X線不能定性的病變；6）評估植入假體后可疑病變；7）保乳手術(shù)后的隨診檢查。,一、乳腺癌的早期診斷,15乳腺癌的影像檢查方法151乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影152超聲掃描、彩色多普勒153MRI154CT掃描155影像導(dǎo)影介入性檢查,153MRI,適應(yīng)癥1）乳腺癌保乳術(shù)需排除多中心；2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但X線超聲陰性；3）胸壁受限、侵犯，腋窩及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4）植入假體后超聲顯示不清；5）乳腺癌保乳手術(shù)后及放療后隨診。,一、乳腺癌的早期診斷,15乳腺癌的影像檢查方法151乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影152超聲掃描、彩色多普勒153MRI154CT掃描155影像導(dǎo)影介入性檢查,154CT掃描,適應(yīng)癥1）評估晚期乳癌的侵犯范圍；2）乳腺不宜加壓時，如炎性乳癌，急性乳腺炎；3）乳腺深部病變，X線難以顯示或僅部分邊緣顯示；4）觀察腋窩及內(nèi)乳腫大淋巴結(jié)；5）鑒別晚期腫瘤放化療效果；6）乳癌患者手術(shù)手隨訪，檢出局部胸壁復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)發(fā)轉(zhuǎn)移。,一、乳腺癌的早期診斷,15乳腺癌的影像檢查方法151乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影152超聲掃描、彩色多普勒153MRI154CT掃描155影像導(dǎo)影介入性檢查1）超聲；2）X線立體定位,一、乳腺癌的早期診斷,16、臨床觸診陰性的乳腺內(nèi)微小鈣化灶的定位活檢技術(shù)161活檢方法1）X線引導(dǎo)下粗針穿刺活檢2）B超引導(dǎo)下粗針穿刺活檢3）X線引導(dǎo)下金屬線定位，外科切除活檢。是臨床觸診陰性乳腺微小鈣化的最可靠診斷方法。并發(fā)癥有血管迷走神經(jīng)反應(yīng)占02～74％，定位線末端失蹤，定位線殘留，術(shù)后出血，血腫，感染。,一、乳腺癌的早期診斷,16、臨床觸診陰性的乳腺內(nèi)微小鈣化灶的定位活檢技術(shù)162技術(shù)要點1）X線顯像下穿刺定位到位；2）留置帶倒鉤的金屬定位線；3）估計鈣化灶的位置并設(shè)計切口（乳頭上方用平弧形切口，乳頭下方用放射狀切口）；4）局部麻醉加強(qiáng)化；5）應(yīng)立即行X線檢查是否切凈；6）如冰凍為癌，應(yīng)立即根治性手術(shù)；7）電刀不要造成定位線折斷。,一、乳腺癌的早期診斷,16臨床觸診陰性的乳腺內(nèi)微小鈣化灶的定位活檢技術(shù)163技術(shù)關(guān)鍵這項手術(shù)科學(xué)性強(qiáng)，安全可靠，需要X線準(zhǔn)確的立體定位，外科完整的切除，病理科正確的病理診斷是成功的關(guān)鍵。,二、乳腺癌手術(shù)的演進(jìn)1、乳腺癌根治術(shù)19世紀(jì)末2、擴(kuò)大根治術(shù)1949年3、改良根治術(shù)1963年4、保乳手術(shù)80年代,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,31原則保乳治療要求控制好局部腫瘤和保留乳房美觀32適應(yīng)癥1早期癌（0期、I期和II期中T小于等于3CM），且臨床無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，至多4CM以內(nèi)；2對腫瘤較大，病人有強(qiáng)烈保乳愿望者，經(jīng)全面檢查無遠(yuǎn)處及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可經(jīng)術(shù)前化療使腫塊縮小。若大于3CM但小于等于5CM，先作24周期化療，若仍大于3CM則行改良根治術(shù)。,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,33禁忌癥1）多中心分布2個或多個癌在不同象限；鉬靶顯示散在的惡性鈣化灶；2）患側(cè)乳腺曾接受放射治療；3）婦娠期間；4）手術(shù)切緣無法達(dá)到陰性。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,34保乳術(shù)式1）乳房象限切除術(shù)、切除腫瘤所在部位的1/4乳房，包括腫瘤表面的皮膚，腺體切緣距腫瘤2CM，及其下方的胸肌筋膜整塊切除，這是保乳手術(shù)規(guī)范術(shù)式；2）腫塊切除只要求切除原發(fā)腫瘤及其周圍1CM正常腺體，不需切除皮膚及胸肌筋膜；3）均需行腋清術(shù)；4）國人女性乳房善遍偏小，整塊切除較為實用。象限切除易造成乳房變形，影響乳房的美觀效果。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,35切口1）、乳頭上方平弧形切口或橫切口；乳頭下方放射狀切口、或弧形。2）、作2個切口，腋窩橫弧形切口。（前端不應(yīng)超過胸大肌外側(cè)，后端不超過背闊肌外側(cè)）3）、外上象限可作一切口，術(shù)后乳房形體美容不如二切口，但2個切口是美國NSABP推薦的保乳手術(shù)切口，也是十五攻關(guān)課題推薦的手術(shù)切口。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,36切緣1、2、3CM不等要求鏡下切緣無腫瘤細(xì)胞浸潤,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,37淋巴結(jié)清掃LEVELI背闊肌前緣至胸小肌外緣。II胸小肌外緣至胸小肌內(nèi)緣。III胸小肌內(nèi)緣至腋V入口處，（HALSTED韌帶）1）保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)數(shù)目平均要求在10個以上。2）大于10個比小于10個局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存率，前者優(yōu)于后者。3）尋找淋巴結(jié)，組織學(xué)檢查，必要時脂肪溶解。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,38最大的顧慮腫瘤的復(fù)發(fā)39三個環(huán)節(jié)1）嚴(yán)格掌握保乳治療的適應(yīng)癥和禁忌癥2）良好的手術(shù)操作3）放療技術(shù)。術(shù)前乳房X線照相為保乳病人的必檢項目。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,310術(shù)后放療1防止保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要手段，放療可消除亞臨床癌灶。根治性放療應(yīng)照射乳腺區(qū)域和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。2腋清如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可不照射淋巴引流區(qū)，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金屬標(biāo)記。3未作腋清的只照射腋窩區(qū)域。保乳術(shù)后應(yīng)盡早開始放療，最遲不超過術(shù)后6周，否則影響局部控制率和遠(yuǎn)期生存率。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,311化療和內(nèi)分泌治療在保乳術(shù)后是否應(yīng)用全身輔助治療應(yīng)根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果來決定，保乳術(shù)后放療后應(yīng)用全身輔助治療可降低局部復(fù)發(fā)率。腋淋巴結(jié)陰性，給予個體化治療。對于高危因素，如小于等于35歲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個，病理組織可見脈管瘤栓或骨髓微轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮術(shù)后先行化療后放療再化療。并根據(jù)ER、PR受體狀況，應(yīng)用內(nèi)分泌治療。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,312保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)這是最大的顧慮保乳時充分考慮復(fù)發(fā)的危險因素如年齡、腫瘤本身因素，手術(shù)切緣，放射劑量是否適度，全身輔助治療的選擇。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，如再次手術(shù)，局部放療，全身輔助治療。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,四、前哨淋巴結(jié)活檢,41定義是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中最先接受引流，最早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)42意義淋巴轉(zhuǎn)移可以按預(yù)測順序轉(zhuǎn)移，先SLN，后到遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。43歷史1977年，CABANAS首先發(fā)明前哨淋巴結(jié)。1993年KRAG率先將前哨淋巴結(jié)引入乳腺癌外科治療中，開創(chuàng)了乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢測的先河。前哨淋巴結(jié)活檢是乳腺癌外科治療的一次革命，現(xiàn)正成為國內(nèi)外腫瘤臨床研究的熱點。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,44乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的目的探討前哨淋巴結(jié)能否反映腋窩淋巴的狀況，在早期乳癌中前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB），取供常規(guī)的腋淋巴解剖（ALND）以減少并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。45適應(yīng)癥適用于臨床體檢腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人，T12N0M0特別是準(zhǔn)備實施保留乳房手術(shù)的病人，當(dāng)原發(fā)腫瘤直徑小于2CM時，前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性可接近100％。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,46禁忌癥1）臨床檢查腋淋巴結(jié)腫大者；2）乳腺多原發(fā)病灶；3）患側(cè)或腋窩接受過放療；4）既往乳腺或腋窩曾行手術(shù)；5）妊娠哺乳期乳癌；6）示蹤劑過敏。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,47方法1）染料法過敏發(fā)生率1％，有三種專利蘭、異硫蘭、美蘭。將25ML注射于腫瘤表面的皮下皮內(nèi)，腫瘤部位，四周和乳暈區(qū)，乳暈下4點，充分按摩510分鐘，1520分鐘即可尋找前哨淋巴結(jié)，一般16個，平均23個。優(yōu)點無放射污染，簡單實用，不需特殊設(shè)備，成本低。缺點假陰性率高。2）核數(shù)法99MTC標(biāo)記的硫膠體、銻膠體、蛋白膠體，注射法同上，但報道以皮內(nèi)皮下居多。病人仰臥腫瘤周圍皮膚距癌0102CM處，標(biāo)出上下左右4點，每點皮下注射01ML，局切術(shù)后注射于活檢腔周圍的皮下。3）聯(lián)合法,四、前哨淋巴結(jié)活檢,48病理學(xué)檢查1）組織學(xué)術(shù)中快速冰凍切片，印片細(xì)胞學(xué)檢查，診斷率低，假陽性率高。術(shù)后石蠟，連續(xù)切片法檢測以提高檢出率，降低假陽性率。連續(xù)切片免疫組化可提高檢出率，檢出微小癌轉(zhuǎn)移。2）細(xì)胞學(xué)印片細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率可達(dá)78％98％，但提供細(xì)胞數(shù)量太少最好與免疫組化聯(lián)合。3）分子生物學(xué)運(yùn)用RTPCR技術(shù)，檢出微小轉(zhuǎn)移。,五、結(jié)束語,五、結(jié)束語,51乳腺癌手術(shù)演進(jìn)，源于治療觀念的轉(zhuǎn)變及更新。綜合治療在不影響生存率和復(fù)發(fā)率的前提下，縮小了手術(shù)范圍，改變了形體效果，保持了上肢功能，提高了生活質(zhì)量。,五、結(jié)束語,52綜合治療乳腺癌治療的方向早期保乳手術(shù)＋放化療的綜合治療，無論在局部和區(qū)域控制方面，還是在長期生存率方面，均與改良根治術(shù)、根治術(shù)相同，但提高了生活質(zhì)量。不要各自為政的陳舊觀念，外科、化療科、放療科、病理科醫(yī)生應(yīng)團(tuán)結(jié)協(xié)作。53規(guī)范化治療，是乳癌治療成功的關(guān)鍵。,五、結(jié)束語,54預(yù)見未來一段時間，乳腺癌的治療將出現(xiàn)幾種術(shù)式并存。治愈與生活質(zhì)量兼顧的個體化綜合治療模式，保乳手術(shù)＋前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)，已成為歐美國家早期乳癌的首選術(shù)式。我國終就會由保乳取代。1、手術(shù)提高乳腺癌的局部及區(qū)域控制率，減少復(fù)發(fā)率。2、新輔助化療、放療，鞏固化療、內(nèi)分泌治療和生物治療會減少復(fù)發(fā)率和死亡率提高生存率。,五、結(jié)束語,55乳腺癌外科在綜合治療中不斷尋求自己的位置和價值，與時俱進(jìn)，乳腺外科醫(yī)生也將審時度勢，不斷完善乳腺外科的新內(nèi)涵。相信在不久的將來，乳腺外科治療會提高到新的水平，與國際接軌。,謝謝,

簡介：乳腺疾病的超聲診斷,制作人喻沁南昌大學(xué)一附院超聲教研室,解剖與生理,成年女性的乳腺位于胸前26肋軟骨前,正常乳房每側(cè)包括1520個腺葉,每一個腺葉又分為許多小葉,沒個小葉由1015個腺泡組成。其中還有導(dǎo)管，脂肪及纖維組織。由淺至深層，依次為皮膚，淺筋膜淺層,皮下脂肪，腺體，淺筋膜深層，胸大肌，肋骨及肋間肌。乳房的血管分布內(nèi)側(cè)由乳房內(nèi)動脈供血，發(fā)自鎖骨下動脈。外側(cè)由腋動脈供血同時有同名靜脈伴行乳房的淋巴回流集中匯合于腋窩，然后至鎖骨下群。乳腺的生理作用由青春期、性成熟期、妊娠期、哺乳期及老年萎縮期五個階段組成。,儀器與方法,用線陣式高頻探頭7510MHZ，直接放在乳房上進(jìn)行檢查。檢查的次序是先在乳頭上方檢查乳腺腺體層的厚度（此處腺體層最厚處。其次在乳頭上作掃查，注意乳頭下主導(dǎo)管內(nèi)徑，分支等。然后再從外上、外下、內(nèi)上及內(nèi)下四個象限依次進(jìn)行縱切，橫切及斜切掃查，次序由操作者自行確定，但必須掃查到乳房的全部，不可遺漏。本方法，靈活、方便、迅速獲得超聲圖像。凡有高頻探頭的超聲診斷儀，均用本法進(jìn),正常的聲像圖,腺體層呈中強(qiáng)回聲夾雜有中低回聲，排列比較整齊，層次結(jié)構(gòu)清晰超聲斷面圖顯示乳房由淺至深為皮膚皮下脂肪腺體胸大肌肋骨,成熟期乳腺,正常乳腺COOPER韌帶回聲,正常乳頭回聲,泌乳期乳腺,老年萎縮期乳腺,病理聲像圖,乳腺疾病適應(yīng)癥１．乳腺炎急性，慢性，膿腫．２．乳腺增生病小葉增生，囊性增生，腺?。常畬?dǎo)管擴(kuò)張癥導(dǎo)管擴(kuò)張，囊腫４．良性腫瘤纖維腫瘤，囊內(nèi)瘤，脂肪瘤．５．惡性腫瘤乳腺癌，特殊乳腺癌，其他惡性腫瘤（肉瘤，淋巴瘤，黑色素瘤）．,一、乳腺炎癥,（一）病因、病理與臨床表現(xiàn)1、病因為金黃色葡萄球菌感染所致2、病理急性炎癥（炎性腫塊）－壞死液化－膿液吸收－纖維組織增生－慢性炎癥（包塊）3、臨床表現(xiàn)（1）好發(fā)于哺乳期婦女，特別是初產(chǎn)婦。（2）寒戰(zhàn)、高熱、血象升高、患側(cè)乳房的紅、腫、熱、痛及周圍淋巴結(jié)的腫大。（3）經(jīng)久不愈則形成慢性炎性腫塊。,（二）聲像圖特點1、乳腺腺體組織內(nèi)探及形態(tài)不規(guī)則的實性回聲團(tuán)，邊界尚清，無包膜。其內(nèi)部回聲不均質(zhì)，可見偏低回聲為主。2、包塊液化壞死后，可見形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)可見細(xì)小點狀增強(qiáng)回聲。后壁可有或無回聲增強(qiáng)。周邊見實性不規(guī)則的偏低回聲。3、膿液吸收后，纖維組織增生，表現(xiàn)為患處組織回聲增強(qiáng)，可見形態(tài)不規(guī)則的實性不均質(zhì)包塊回聲，其內(nèi)可見點、片狀強(qiáng)回聲。4、CDFI腫塊周邊及內(nèi)部呈點狀散在血流信號。,,（三）鑒別診斷1、乳腺囊腫后者無典型的炎癥的臨床表現(xiàn)；囊腫形態(tài)規(guī)則，壁光滑，囊液清晰，后壁回聲增強(qiáng)明顯。2、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥好發(fā)于乳暈周圍區(qū)。3、乳腺增生癥無典型的炎癥的臨床表現(xiàn)；與月經(jīng)周期改變有關(guān)。4、乳腺癌無典型的炎癥的臨床表現(xiàn)；腫塊形態(tài)不規(guī)則，向周圍組織呈鋸齒樣或蟹足樣浸潤；局部皮膚呈橘皮樣改變和乳頭內(nèi)陷。,二、乳腺增生癥,（一）病因卵巢功能紊亂（二）病理卵巢功能紊亂－黃體素分泌減少、雌激素分泌增加－乳腺導(dǎo)管及小葉上皮隨月經(jīng)來潮的周期而發(fā)生增生及復(fù)原。（三）臨床表現(xiàn)月經(jīng)來潮前3～4D，乳房一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)間歇性脹痛，逐漸加劇，捫之有多個大小不等的結(jié)節(jié)，有壓痛。月經(jīng)后，癥狀立即減輕或消失。本病有自限性，一般3年后癥狀好轉(zhuǎn)或自愈。,（四）、聲像圖特點1二維圖像表現(xiàn)1小葉增生型表現(xiàn)為雙乳腺體層增厚,回聲減低,內(nèi)部見多個大小不等條索狀或圓形低回聲區(qū),邊界不清,可互相融合,可伴有導(dǎo)管擴(kuò)張2纖維腺病型表現(xiàn)為增生小葉及腺泡形成的低回聲區(qū)被增生的結(jié)締組織形成的中強(qiáng)回聲帶分隔成蜂窩狀結(jié)構(gòu),此型最常見,以往有人稱之為纖維囊性增生3纖維化型表現(xiàn)為腺體層不厚,回聲增強(qiáng),結(jié)構(gòu)致密,無明顯“結(jié)節(jié)“此型常見于病程較長,40歲以上的婦女2彩色多普勒表現(xiàn)小葉增生型和纖維腺病型的腺體血流信號可正常和增加,而纖維化的血流信號減少,纖維囊性增生,小葉增生,纖維增生,三、乳腺囊腫,（一）、病因乳腺管阻塞。（二）、病理乳腺管阻塞，繼之?dāng)U大，呈囊性擴(kuò)張。乳腺囊腫一般分為單純性囊腫乳頭狀囊腫和乳汁渚留囊腫（三）、臨床表現(xiàn)無特殊表現(xiàn)。,二維圖像表現(xiàn)1單純性囊腫可發(fā)生于乳腺腺體層的任何部位,一般乳頭下方多見病灶為形態(tài)規(guī)整的無回聲區(qū),成圓形和橢圓形,一般大小26MM不等,囊腫后方的腺體層回聲增強(qiáng)2乳頭狀囊腫是指乳腺導(dǎo)管的囊性擴(kuò)張在乳腺的腺體層內(nèi)探及多個直徑為12CM的無回聲其內(nèi)壁上的乳頭狀突起在囊腫較小時很難用超聲發(fā)現(xiàn)3乳汁渚留囊腫多由乳腺炎引起期聲像圖可有兩種表現(xiàn)一類是乳暈區(qū)主導(dǎo)管擴(kuò)張另一類是末梢小導(dǎo)管擴(kuò)張形成的小囊腫,2彩色多普勒及頻譜多普勒乳腺囊腫內(nèi)部無血流信號壁上可有點狀或棒狀血流是周圍腺體的供血血管,四、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥,（一）、病因尚不十分清楚。（二）、病理乳暈周圍的導(dǎo)管阻塞－引流不暢、停滯－乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張－導(dǎo)管周圍出現(xiàn)無菌性炎癥。（三）、臨床表現(xiàn)1、多見于中年婦女，往往有哺乳困難史。2、乳暈處曾有過急性炎癥，消退后反復(fù)發(fā)作。3、乳暈處可捫及硬結(jié)，有粘連，反復(fù)溢液，長期存在可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。,（四）、聲像圖特點1、乳暈下導(dǎo)管擴(kuò)張，形成低回聲區(qū)，呈不規(guī)則、透聲性差、后方回聲不增強(qiáng)，而往往輕度衰減。正常乳腺主導(dǎo)管一般小于02CM主導(dǎo)管增粗大于03CM時，可考慮導(dǎo)管擴(kuò)張2、CDFI示低回聲區(qū)內(nèi)多見點狀血流信號，檢出率達(dá)100％，血流信號多位于病灶的中心處。血流速度峰值（PSV）在17CM/S左右，阻力指數(shù)（RI）20CM/S，RI070。,,患者,女,53歲,發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺包塊半月,無疼痛體檢左側(cè)乳腺外上象限觸及花生米大結(jié)節(jié),質(zhì)硬,活動欠佳,無壓痛,（二）各種類型乳腺癌的聲像圖,乳腺癌的超聲圖像，依賴于病理及組織學(xué)而定。以細(xì)胞成分為主者，超聲顯示透聲性好；以纖維組織為主者，則透聲性差。乳頭狀導(dǎo)管癌在乳腺的中心導(dǎo)管內(nèi)，可見癌組織充滿管腔，癌累及導(dǎo)管范圍廣，呈中心性散在分布?？蓴D出黏液、血液、粘稠狀物。超聲顯示常位于導(dǎo)管內(nèi)呈中低回聲區(qū)，有蟹足樣浸潤，后壁常呈衰減暗區(qū)。,髓樣癌體積一般較大，直徑可達(dá)46CM，圓球形，界限清楚，質(zhì)地較軟，多位于乳房的深部。后期或與皮膚粘連，早期容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。腫物大而質(zhì)軟，易壞死而破潰。超聲顯示腫物直徑較大，常達(dá)4～6CM，圓球形，邊界比較光滑，內(nèi)部呈等回聲或部分無回聲區(qū)。有時亦可見散在不均的光點伴無回聲區(qū)，后方回聲一般不衰減，如后方衰減，則惡性程度較大。,3硬癌為乳腺中較常見的一種,占70以上硬癌的癌細(xì)胞少,大多為纖維組織,癌體小而堅硬,惡性程度高，早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。超聲顯示內(nèi)部及后部回聲明顯衰減呈衰減暗區(qū)，是其一大特點。同時邊界不整，境界不清。,4其他乳癌,單純癌、腺癌、粘液癌等。,（三）乳腺良、惡性病變鑒別點,乳腺良惡性腫瘤的彩超鑒別要點,惡性腫瘤多為血供豐富,分布紊亂,顯示穿支血管從周邊進(jìn)入內(nèi)部,RI07。但小乳癌合并壞死或硬化明顯的惡性腫瘤內(nèi)部無或少許血流良性腫瘤常表現(xiàn)為周邊血流,無穿支血管,內(nèi)部少量分布規(guī)則的血流,RI07對良惡性腫物的鑒別內(nèi)部血流較周邊的更有意義需注意炎性包塊血供可較為豐富,微小鈣化的判斷及其臨床意義,惡性鈣化典型惡性鈣化常表現(xiàn)為微小鈣化針尖樣鈣化,后方無聲影,呈簇狀分布但超聲發(fā)現(xiàn)微小鈣化無論從大小還是從數(shù)量上都明顯不及鉬靶X線攝像良性鈣化粗大的斑塊狀或角狀鈣化伴后方聲影,十二、乳腺畸形,臨床常見的有副乳、乳房肥大癥。為先天發(fā)育異常和患者體內(nèi)激素水平異常所致。副乳分為完全型和不完全型。,本章重點,乳腺的基本解剖急性乳腺炎的超聲特點乳腺小葉增生的臨床特點及超聲診斷要點乳腺纖維瘤的超聲診斷要點乳腺癌的超聲診斷要點乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷,附男性乳腺發(fā)育,男性乳腺發(fā)育（MAMMARYHYPERROPHYOFTHEMALE）是指男性在各年齡階段因不同的原因出現(xiàn)單側(cè)或者雙側(cè)乳腺發(fā)育。本病多見于青春期及老年期，多數(shù)為單側(cè)，少數(shù)可以為雙側(cè)。表現(xiàn)為一側(cè)或者雙側(cè)乳房增大，中央?yún)^(qū)隆起，局部捫及盤狀腫物，直徑2～4CM，界限清晰，質(zhì)地柔韌，有輕壓痛、脹痛或者刺痛，臨床可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。,原發(fā)性乳腺肥大可見于新生兒、青春期和老年期。青春期男性乳腺發(fā)育一般為雙側(cè)對稱性，大多可以自行消退。老年男性乳腺發(fā)育者，常為不明原因出現(xiàn)單側(cè)乳房乳房增大，少數(shù)患者呈雙側(cè)對稱性增大，無明顯腫塊，形如青春發(fā)育期的乳房，雖然發(fā)育明顯，但乳頭仍成男性形。常在1～2年內(nèi)自行消失。,繼發(fā)者乳腺發(fā)育者可見于先天性無睪、KLINE女性。ELTER綜合癥（一種小睪丸疾病）、睪丸女性化、REIFENSTEIN綜合癥（一種不完全男性假兩性畸形）、真良性畸形、病毒性睪丸炎、創(chuàng)傷后引起睪丸萎縮、特殊類型的睪丸腫瘤、腎上腺腫瘤、甲亢、重癥型肝炎和肝硬化引起的B族維生素缺乏癥、性腺功能減退和因患前列腺癌、前列腺增生癥或者變性手術(shù)后而長期服用雌激素等。,超聲表現(xiàn),超聲表現(xiàn)根據(jù)增生程度不同而表現(xiàn)各異。腫塊較小者，表現(xiàn)為乳頭和乳暈深面盤狀低回聲腫塊，范圍多在二厘米左右，厚度多在一厘米以內(nèi)，邊界清晰規(guī)整，捫診質(zhì)地偏硬腫塊較大者，直徑常大于二厘米，厚度大于一厘米，捫診質(zhì)地較軟，其聲像圖表現(xiàn)類似女性青春期腺體層結(jié)構(gòu)，呈不均勻稍弱回聲，邊界較清晰，一般無導(dǎo)管擴(kuò)張。乳腺發(fā)育良好者，與女性乳腺聲像圖相似。良性增生者腫塊常乳頭為中心對稱性生長，邊界清楚。男性乳房發(fā)育,增生的部位一般在乳頭和乳暈的下方，且與乳頭緊密相連，以單側(cè)多見?；颊叽蠖鄾]有什么自覺癥狀，或僅有輕微的疼痛，手摸上去的時候會觸及一扁圓形腫塊，可推動。,

簡介：,乳腺病變的MR診斷,乳腺MR檢查常規(guī)序列,平掃橫斷面不抑制T1W、T2W脂抑、DWI動態(tài)增強(qiáng)15（一次平掃5次動態(tài)增強(qiáng)）乳腺左右分別矢狀面T1W增強(qiáng)感興趣腫塊加做單體素MRS以上4條為基本序列，根據(jù)目前病人較多，經(jīng)討論對乳腺無腫塊者，可減少以下序列①橫斷面不脂抑T1W②乳腺左右分別矢狀面增強(qiáng)T1W,乳腺MR攝片樣板,共五張片，按序列攝片先后如下平掃橫斷面T2W脂抑、DWI及ADC圖動態(tài)增強(qiáng)15（選擇1平掃增強(qiáng)第1期、第5期）乳腺左右分別矢狀面T1W增強(qiáng)對感興趣區(qū)做時間－信號強(qiáng)度曲線圖拍攝5期動態(tài)增強(qiáng)減影－MIP圖像重建圖像一般層厚3MM,正常乳腺MR分型,致密型腺體組織占乳腺大部分或全部，T1W及T2W一致性較低及中等信號,MR,鉬靶,正常乳腺MR分型,脂肪型主要由高信號的脂肪組織構(gòu)成，T1W及T2W均呈高信號，殘留部分的索條狀乳腺小梁T1W及T2W呈低及中等信號,鉬靶,MR,正常乳腺MR分型,中間混合型介于致密型及脂肪型兩型之間,鉬靶,MR,動態(tài)增強(qiáng)血流動力學(xué)表現(xiàn),時間－信號強(qiáng)度曲線TIC分三型漸進(jìn)型（上升型）病變信號－強(qiáng)度呈緩慢持續(xù)增強(qiáng)，常見于良性病變（83－94）,纖維腺瘤,動態(tài)增強(qiáng)血流動力學(xué)表現(xiàn),平臺型動態(tài)早期信號強(qiáng)度到達(dá)最高峰，在延時期信號強(qiáng)度無明顯變化。良、惡性都可能，惡性約64,脂肪肉瘤,動態(tài)增強(qiáng)血流動力學(xué)表現(xiàn),流出型動態(tài)早期信號強(qiáng)度到達(dá)最高峰后降低。提示惡性病變（87）,侵潤型導(dǎo)管癌,乳腺惡性腫塊MR特點,腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣有分葉及毛刺或蟹足狀改變平掃T1W表現(xiàn)為低信號，T2W信號取決于腫瘤內(nèi)部成分，成膠原纖維占有比例大則呈較低信號，細(xì)胞和水含量高則信號強(qiáng)度呈較高信號動態(tài)增強(qiáng)乳腺癌信號－時間強(qiáng)度曲線呈流出型或平臺型，強(qiáng)化方式多由邊緣強(qiáng)化向中心滲透，呈向心樣強(qiáng)化DWI呈高信號，ADC值較低，MRS可見膽堿峰,良性腫塊的MR特點,腫塊形態(tài)多呈圓形及卵圓形，邊緣清楚及光滑平掃T1W表現(xiàn)多呈等低信號，T2W信號取決于腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)不同而異，如纖維腺瘤，纖維成分多信號強(qiáng)度低，細(xì)胞和水含量高則信號強(qiáng)度高。如囊腫，T1W成低信號，T2W呈高信號，邊緣光滑動態(tài)增強(qiáng)乳腺大多良性腫塊呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，信號－時間強(qiáng)度曲線呈上升型，強(qiáng)化方式多由中心性向外擴(kuò)散，呈離心性強(qiáng)化DWI呈高信號，ADC值較高，MRS未見明顯膽堿峰,DWI應(yīng)用原理,DWI是目前唯一測量人體水分子運(yùn)動狀態(tài)的方法，它可以通過檢出水分子運(yùn)動狀態(tài)的改變，而發(fā)現(xiàn)含水組織學(xué)和生理學(xué)的早期改變。描述組織彌散能力一般采用ADC（表觀擴(kuò)散系數(shù)）值進(jìn)行測量。惡性腫瘤細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞密度較高，細(xì)胞外容積減少，同時，細(xì)胞生物膜的限制和大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)對水分子的吸附作用也增強(qiáng)，這些綜合因素阻止了惡性腫瘤內(nèi)水分子的有效運(yùn)動，限制了擴(kuò)散，因而ADC值降低。良性病變細(xì)胞密度較低，細(xì)胞外間隙較大，則ADC值較高,利用DWI原理，目前已廣泛應(yīng)用于乳腺良惡性腫塊的診斷，但由于DWI圖像的空間分辨率及信躁比尚較低，不宜單獨用于乳腺疾病的MR診斷，采用磁共振動態(tài)增強(qiáng)與DWI聯(lián)合應(yīng)用，對乳腺腫塊的診斷及鑒別診斷具有較高的價值。,乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEM－BIRADS）,0級需結(jié)合其他檢查后再評估。說明檢查獲得的信息不夠完整。I級未見異常。II級考慮良性改變，建議定期隨訪（如每年一次）。III級良性疾病可能，但需要縮短隨訪周期（如3～6個月一次）。這一級惡性的比例小于2％。IV級有異常，不能完全排除惡性病變可能，需要活檢明確。IVA級傾向惡性可能性低。IVB級傾向惡性可能性中等。IVC級傾向惡性可能性高。V級高度懷疑為惡性病變（幾乎認(rèn)定為惡性疾?。?，需要手術(shù)切除活檢。VI級已經(jīng)由病理證實為惡性病變。,乳腺惡性腫塊的病例介紹,乳腺癌淋巴瘤乳腺導(dǎo)管乳頭狀癌脂肪肉瘤,病例148歲，MR號70519，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊10天。病理診斷侵潤性導(dǎo)管癌,B值800時DWI呈高信號,ADC圖信號較低，ADC值為0889（X103MM2/S）,時間－信號強(qiáng)度曲線（TIC）流出型,MIP－最大信號影,SUBMIP顯示腫塊血供情況,病列2鉬靶片顯示乳腺呈致密型,女，43歲，發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)上腫塊數(shù)月。鉬靶片顯示呈致密型乳腺，難以顯示病灶,,,,T2W脂壓圖像顯示左乳內(nèi)上局部一小結(jié)節(jié)灶，呈略高信號,左乳內(nèi)側(cè)深部有一腫塊,B值＝800時，DWI呈高信號，ADC圖呈低信號，值約078103MM2/S,,,,,增強(qiáng)后可見病灶強(qiáng)化明顯，病灶近胸壁，加之腺體致密，X線極易漏診。病理浸潤性導(dǎo)管癌,SUBMIP,右上乳腺癌（動態(tài)增強(qiáng)）,右乳上極不規(guī)則小結(jié)節(jié)，大小約56MM病理侵潤性導(dǎo)管CA,病列3,右上乳腺癌動態(tài)曲線,病例452歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊數(shù)月,,壓脂T2W，左乳病灶呈等高信號，隱約可見,B值800S/MM2DWI圖呈高信號,ADC圖呈低信號，值約081103MM2/S,3DFHLAS平掃病灶呈等信號，動態(tài)早期見明顯不均勻強(qiáng)化,SUBMIP可見左乳腫塊早期強(qiáng)顯著，患側(cè)胸廓內(nèi)動脈及胸外側(cè)動脈增粗，并見腋前強(qiáng)化的淋巴結(jié),SUBMIP矢狀位可見腫瘤供血血管增粗、豐富，并見腋前強(qiáng)化的淋巴結(jié),SUBMIP,冠狀位重建,增強(qiáng)后，矢狀位掃描3D重建，對病灶范圍進(jìn)行多方位觀察,動態(tài)增強(qiáng)，可見早期強(qiáng)化并快速流出曲線呈流出型。MR診斷左乳CA；BI－RADS評分5級。病理浸潤性導(dǎo)管癌,病例5左乳多中心性乳腺癌,R,L,55歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊數(shù)月,病例5－多中性乳腺癌,T1W,T2W,T2W脂壓序列顯示左乳近胸壁處見不規(guī)則腫塊，并見左乳內(nèi)側(cè)局部形態(tài)稍隆起，信號略異常，邊緣欠清,,,,,DWI呈高信號，ADC圖信號均顯示較低，值為102103MM2/S,,,增強(qiáng)后可見兩處病灶呈增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化，近胸壁處病灶呈環(huán)形強(qiáng)化。,,,近胸壁處病灶累及胸大肌，并可見典型之環(huán)狀強(qiáng)化征；MIP可見兩處病灶。病理證實兩處病灶均為浸潤性導(dǎo)管癌。,,,,,時間－信號強(qiáng)度曲線流出型,多中心性乳腺癌的定義指乳腺內(nèi)有二個或二個以上的相互分開的癌塊，一般是二到三個，多的可達(dá)到八到十個診斷多中心性乳腺癌有兩種標(biāo)準(zhǔn)①、病灶之間距離須3CM以上。②、病灶之間只要有一段正常組織，無須特殊的距離要求,病例6女，39歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊半年余,,,T2W,DWI呈高信號，ADC圖呈低信號，值為066103MM2/S,3DFLASHT1W平掃病灶呈稍低信號，動態(tài)早期見明顯不均勻強(qiáng)化,,時間－信號強(qiáng)度曲線呈平臺型,SUBMIP顯示患側(cè)血供豐富，血管增粗MR診斷乳腺惡性腫瘤，BIRADS5級病理診斷非何杰金淋巴瘤,乳腺淋巴瘤MR特點,腫塊多單側(cè)，大于3CM，邊緣光整，周圍侵潤較少，即使位于乳房皮膚下，也無皮膚增厚、乳頭回縮征象病變T1W呈低信號，T2W呈較高信號，其內(nèi)較少出現(xiàn)退變壞死，信號較均勻增強(qiáng)后病變呈中等或明顯強(qiáng)化,病例783歲，左乳外上腫塊,,T1W,T2W,DWI呈高伴上部低信號，ADC圖呈高信號,動態(tài)增強(qiáng)囊性腫塊之壁結(jié)節(jié)及壁呈明顯強(qiáng)化,矢狀面掃描及冠狀面重建,SUBMIP顯示患側(cè)血供豐富呈同心圓改變,時間－信號強(qiáng)度曲線流出型,病理左側(cè)乳腺導(dǎo)管上皮乳頭狀癌伴局灶浸潤,SVS未見膽堿峰,乳腺乳頭狀癌影像學(xué)特點,較少見惡性腫瘤，發(fā)病率占乳腺癌的2多發(fā)生在大導(dǎo)管，極少由管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)展而來囊腔內(nèi)有積血，囊壁增厚伴壁結(jié)節(jié)，似呈乳腺囊性增生病，大部病例不易做出明確診斷。壁結(jié)結(jié)節(jié)呈明顯強(qiáng)化鈣化不常見,病例8,女性，33歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫大半年余，斷奶1年，患乳腫塊較大，局部皮膚透亮。X線提示右乳腺體結(jié)構(gòu)較對側(cè)模糊，其內(nèi)可見多發(fā)條片狀鈣化灶，結(jié)合病史，考慮乳汁淤積伴乳腺炎可能，由于結(jié)構(gòu)顯示不清，建議MR檢查。,TIRM顯示右乳中部巨大腫塊，有包膜，其內(nèi)信號混雜，T1WI呈混雜等低信,T2W呈高伴等信號，有分隔,DWI呈混雜信號，ADC圖部分信號減低，ADC值在（09－12）103MM2/S,增強(qiáng)后呈早期實性部分明顯強(qiáng)化MR各種征象提示惡性腫瘤可能病理去分化脂肪肉瘤,時間－信號強(qiáng)度曲線流出型及平臺型,,SVS顯示興趣區(qū)在32PPM處有較高的膽堿峰,脂肪肉瘤,脂肪肉瘤是軟組織中最常見的惡性腫瘤，而去分化脂肪肉瘤是脂肪肉瘤的一種，它可以發(fā)生在身體的很多部位，常見于后腹膜。發(fā)生于乳腺區(qū)極少見。根據(jù)本例MR分析顯示為腫瘤較大，有分隔，腫瘤組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，含有脂肪，MR信號呈混雜改變，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，時間－信號強(qiáng)度曲線呈流出或平臺型。MRS見有膽堿峰。,乳腺良性腫塊MR病列介紹,纖維腺瘤錯構(gòu)瘤導(dǎo)管乳頭狀瘤漿細(xì)胞乳腺炎囊腫乳腺增生,病例9纖維腺瘤42歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊數(shù)月,,42歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊數(shù)月,T2W脂壓,鉬靶頭尾位,,,DWI病灶呈略高信號，ADC圖呈低信號，值約15103MM2/S,3DFLASH平掃病灶呈等信號，增強(qiáng)后可見不均勻強(qiáng)化及分隔樣強(qiáng)化,放大后清晰顯示分隔強(qiáng)化,動態(tài)增強(qiáng)后SUBMIP可見病灶呈“離心樣強(qiáng)化”－－中心向外圍擴(kuò)散，提示良性病變。而惡性病變強(qiáng)化方式“向心樣強(qiáng)化”－－邊緣環(huán)狀強(qiáng)化向中心滲透，可與之鑒別。,曲線呈Ⅰ型病理纖維腺瘤,病列10左乳纖維腺瘤,DWI病灶呈略高信號，ADC圖呈低信號，值約15103MM2/S,DWI病灶呈略高信號，ADC圖呈低信號，值約168103MM2/S,增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，邊緣光整,時間－信號強(qiáng)度曲線呈上升型,病例11錯構(gòu)瘤45歲，左乳腫塊數(shù)年，質(zhì)軟,T1W,T2W－脂肪抑制,DWI,ADC值25103MM2/S,DWI及ADC圖信號大致與對側(cè)正常乳腺相仿,增強(qiáng)掃描腫瘤部分病變呈斑點及斑片狀強(qiáng)化，瘤壁環(huán)狀強(qiáng)化,時間－信號強(qiáng)度曲線病變強(qiáng)化區(qū)域呈上升型,病例12漿細(xì)胞性乳腺炎,漿細(xì)胞性乳腺炎PLASMACELLMASTITIS,PCM中醫(yī)稱為“粉刺性乳癰”,是一種好發(fā)于非哺乳期，以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤為病理基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性炎性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常難與其他疾病尤其是乳腺癌鑒別，文獻(xiàn)報道初診誤診率可高達(dá)60～90％。漿細(xì)胞性乳腺炎分型腫塊型、膿腫型、瘺管型MRI能準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)并定位漿細(xì)胞性乳腺炎病灶部位，聯(lián)合DWI及ADC值的測量可確定其MRI分型，為臨床治療提供客觀化的影像標(biāo)準(zhǔn)。對于膿腫型PCM，MRI檢查可為臨床醫(yī)生提供膿腫大小、部位及數(shù)量等信息，并可了解膿腫液化狀況的信息，有助于臨床穿刺抽膿部位、時機(jī)的選擇。,女，30歲，右乳腫塊伴疼痛2月。T2W成略高信號穿刺活檢證實漿細(xì)胞乳腺炎,腫塊型,,DWI病灶呈高信號，ADC值09X103MM2/S,T1W呈等信號，增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化，晚期強(qiáng)化下降,SUBMIP顯示胸廓內(nèi)動脈增粗腫塊在增強(qiáng)早期顯示最為清楚,增強(qiáng)矢狀位可見腫塊與大導(dǎo)管關(guān)系密切，均有強(qiáng)化，提示腫塊型漿細(xì)胞乳腺炎的可能性,,動態(tài)增強(qiáng)時間－信號強(qiáng)度（TIC）曲線呈流出型腫塊型漿乳MR及其他影像表現(xiàn)與乳腺癌極為相似。,女，42歲，左乳腫塊伴紅腫疼痛5月余T2WI呈片狀略高信號，伴多個類圓形高信號,病例13膿腫型該型MR診斷較為明確,DWI呈明顯高亮信號,ADC值較低，提示膿腫形成。膿腔內(nèi)炎性細(xì)胞、黏蛋白、細(xì)胞碎組織的黏稠酸性液體，限制水分子的擴(kuò)散，ADC值的高低與液化程度有關(guān)，膿腫未完全液化時，ADC值相對較低，DWI表現(xiàn)為高信號。隨著膿腫的成熟，膿腔液化越徹底，ADC值增高。,動態(tài)增強(qiáng)早期可見膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化,病列1448歲，左乳暈后腫塊伴溢液及溢血,增強(qiáng)掃描左乳暈后結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀強(qiáng)化,病理導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,DWI表現(xiàn)為高信號，ADC圖信號較高,時間－信號強(qiáng)度曲線流出型，頗如惡性特征,病例1560歲，發(fā)現(xiàn)乳暈后腫塊數(shù)月手術(shù)病理左乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病,T1W呈高信號，T2W呈低信號，其組織成分含粘液蛋白,DWI表現(xiàn)為高信號，ADC圖信號較高,動態(tài)增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化,時間－信號強(qiáng)度曲線呈上升型,乳腺增生性疾病,主要包括囊性增生病（多發(fā)性囊腫及乳腺管擴(kuò)張）小葉增生腺病纖維性病動態(tài)增強(qiáng)特點表現(xiàn)為多發(fā)或彌漫性斑點或片狀輕至中度的漸進(jìn)性強(qiáng)化，隨時間的延長強(qiáng)化程度和強(qiáng)化范圍逐漸增高和擴(kuò)大，強(qiáng)化程度與增生的嚴(yán)重程度呈正比。囊腫一般不強(qiáng)化，少數(shù)囊腫破裂或感染時，囊壁可有強(qiáng)化。,病例16乳腺囊腫49歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊兩年,T1W呈低信號，T2W呈高信號，DWI及ADC圖均呈高信號ADC值約20103MM2/S,增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化，其內(nèi)不強(qiáng)化，邊緣光滑,T1W,T2W,病例1737歲發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)上腫塊數(shù)月,手術(shù)病理乳腺增生癥,DWI病灶呈略高信號，ADC圖呈稍低信號，值約179103MM2/S,增強(qiáng)顯示病灶呈明顯團(tuán)片狀強(qiáng)化,,,,時間－信號強(qiáng)度曲線呈上升型,病例18乳腺隆胸后改變,T1W,T2W,增強(qiáng)T1W,平掃除對囊腫及導(dǎo)管擴(kuò)張顯示較好外，其他病變與鉬靶攝片比較，沒有較大優(yōu)勢動態(tài)增強(qiáng)為關(guān)鍵序列。根據(jù)動態(tài)增強(qiáng)血流動力學(xué)表現(xiàn)分三型漸進(jìn)型病變信號－強(qiáng)度呈緩慢持續(xù)增強(qiáng)，常見于良性病變（83－94）；平臺型動態(tài)早期信號強(qiáng)度到達(dá)最高峰，在延時期信號強(qiáng)度無明顯變化。良、惡性都可能，惡性約64；流出型動態(tài)早期信號強(qiáng)度到達(dá)最高峰后降低，提示惡性病變（87）功能成像DWI通常惡性腫瘤在DWI上呈高信號，ADC值降低，而乳腺良性病變ADC值較高。根據(jù)病變的ADC值，對鑒別乳腺的良、惡性病變有較高的特異性。MRS大多數(shù)乳腺癌可出現(xiàn)膽堿峰,小結(jié),,,,,,,關(guān)愛女性保護(hù)乳房,謝謝大家,

簡介：1二級醫(yī)院結(jié)乳腺癌規(guī)范化診療指南二級醫(yī)院結(jié)乳腺癌規(guī)范化診療指南試行試行一、范圍本指南規(guī)定了乳腺癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對乳腺癌的診斷和治療。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。原位癌癌組織局限于導(dǎo)管或小葉內(nèi)的乳腺癌。三、三、縮略語下列縮略語適用于本指南。DCLSDUCTALCARCINOMAINSITU導(dǎo)管原位癌LCISLOBULACARCINOMAINSITU小葉原位癌ERESTROGENRECEPT雌激素受體PRPROGESTINRECEPT孕激素受體HER2CERBB2HUMANEPIDERMALGROWTHFACTRECEPT2人表皮生長因子受體2四、規(guī)范化診治流程3全乳房切除三苯氧胺（5年）定期隨診導(dǎo)管原位癌小葉原位癌腫瘤擴(kuò)大切除放療浸潤性癌（其中炎性乳腺癌應(yīng)先行術(shù)前化療）根治術(shù)、改良根治術(shù)保乳手術(shù)切除乳房腋窩淋巴結(jié)清掃保留乳房腋窩淋巴結(jié)清掃原位癌分葉狀腫瘤廣泛切除、定期隨訪（不行腋窩清掃）圖2乳腺癌治療流程五、分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC），乳腺癌TNM分期1原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小有體檢得到的，可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測量方法，如乳腺X線攝片或病理學(xué)測量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小應(yīng)精確到01CM。TX原發(fā)腫瘤不能確定。T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。治療流程

簡介：HER2陽性乳腺癌靶向治療研究進(jìn)展乳腺癌是女性最常見的腫瘤相關(guān)性死亡原因之一，全世界每年約有135萬婦女發(fā)生乳腺癌，約33萬婦女死于乳腺癌1，近年來我國城市乳腺癌的發(fā)病率與死亡率上升明顯。約20的乳腺癌患者人表皮生長因子受體2（HUMANEPIDERMALGROWTHFACTRECEPT2，HER2）陽性。HER2乳腺癌患者預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高、生存期短23。HER2是表皮生長因子受體家族（EGFRHER1，HER2，HER3，HER4）中4成員之一，具有酪氨酸激酶活性，通過激活下游PI3KAKT和RASRAFMEKMAPK信號通路，參與細(xì)胞的生長、活化和增殖過程。針對乳腺癌以HER2為靶點的分子靶向治療是近年來出現(xiàn)的有效的治療途徑，本文予以綜述如下。1單克隆抗體11曲妥珠單抗曲妥珠單克隆抗體（TRASTUZUMAB）是人源化的重組抗HER2單克隆抗體，95來自人和5來自鼠的IGG抗體。曲妥珠單克隆抗體能夠選擇性作用于HER2的細(xì)胞外受體，通過降低細(xì)胞膜HER2蛋白濃度、阻斷HER2介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、加速HER2受體蛋白降解、參與抗血管曲妥珠單抗的三藥聯(lián)合較兩藥聯(lián)合方案略有優(yōu)勢6。對于激素受體陽性的患者，也可以采用曲妥珠單抗聯(lián)合內(nèi)分泌藥物治療策略。四項曲妥珠單抗術(shù)后輔助治療HER2早期乳腺癌的大型臨床研究結(jié)果顯示曲妥珠單抗使患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險和死亡風(fēng)險顯著降低。HERA研究中結(jié)果顯示1年治療組的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險降低36，死亡風(fēng)險降低347。亞組分析顯示無論腋淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、激素受體情況以及腫瘤大小，各亞組的復(fù)發(fā)風(fēng)險均同等程度降低，4年的更新隨訪結(jié)果顯示1年的曲妥珠單抗輔助治療極大的改善了HER2陽性乳腺癌患者的預(yù)后，部分對照組患者交叉接受了曲妥珠單抗治療的預(yù)后也得到了提高89。B31和N9831研究比較了多柔比星環(huán)磷酰胺（AC方案）化療后再接受紫杉醇化療，加或不加曲妥珠單抗治療1年的療效。這兩項研究的共同分析結(jié)果顯示，3年復(fù)發(fā)風(fēng)險下降52，死亡風(fēng)險下降3310。曲妥珠單抗與紫杉醇同時應(yīng)用較序貫應(yīng)用的復(fù)發(fā)風(fēng)險還能降低23。因此，建議曲妥珠單抗與紫杉醇同時使用11。BCIRG006研究將患者分為兩個試驗組，一組為ACTH方案治療，另一組為TCH方案化療，曲妥珠單抗使用1年。對照組用不含曲妥珠單抗的ACT方案化療。隨訪結(jié)果顯示結(jié)果兩個試驗組的5年DFS率分別為84和

簡介：乳腺影像現(xiàn)狀及影像診斷規(guī)范2013年9月16日,,,,乳腺影像檢查的應(yīng)用及進(jìn)展規(guī)范乳腺影像報告,一、乳腺影像檢查的應(yīng)用及進(jìn)展,1、乳線X線攝影臨床應(yīng)用及優(yōu)缺點乳腺癌篩查最有效的方法（假陽性率1015）鈣化（微小鈣化）受腺體類型（致密型）、腫瘤大小、圖像質(zhì)量、診斷醫(yī)師規(guī)范化水平影響較大研究熱點DBT（DIGITALBREASTTOMOSYNTHESIS乳腺斷層融合）對比增強(qiáng)數(shù)字乳腺攝影“銠”靶成像,,,,,,,,2、乳腺超聲臨床應(yīng)用及優(yōu)缺點無創(chuàng)便捷可反復(fù)、妊娠哺乳期觸診陽性,乳腺X線檢查陰性的致密型腺體超聲引導(dǎo)下活檢穿刺囊實性病灶的鑒別操作依賴性強(qiáng)、對細(xì)小鈣化的顯示不佳研究熱點超聲彈性成像三維超聲超聲造影超聲光成像,,,,,,,,,,,,乳腺MRI應(yīng)用及優(yōu)缺點X線及USG檢出或診斷病變困難者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移除外陰性乳腺癌保乳術(shù)前除外多中心、多灶乳腺癌保乳術(shù)及放化療后隨診乳腺癌遺傳基因高危人群篩查乳腺假體植入效果評估敏感性及PPV較高、但特異性稍差研究熱點DWI、PWI、MRS形態(tài)學(xué)與血液動力學(xué)信息相結(jié)合的鑒別早期預(yù)測與乳腺癌新輔助化療,4、乳腺分子影像,,,1、提倡推廣影像診斷的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)用2、強(qiáng)調(diào)運(yùn)用多元化乳腺檢查3、強(qiáng)調(diào)與臨床科室（病理及手術(shù)科室）的緊密結(jié)合和信息交流4、強(qiáng)調(diào)乳腺癌診療應(yīng)更人性化和合理化，兼顧患者生理及心理健康，避免過多不必要活檢。,本次乳腺學(xué)術(shù)交流會,我國乳腺影像學(xué)存在的問題,,,,腺癌篩查方案尚未確定,,缺乏專業(yè)培訓(xùn)的技師及乳腺診斷醫(yī)師,,攝影質(zhì)控尚未推廣,乳腺影像診斷標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化尚未推廣,,規(guī)范乳腺影像報告,乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEMBIRADS20031992年美國放射學(xué)會（ACR）創(chuàng)立并推薦，2003年修訂至第四版，增加了USG和MRI診斷的內(nèi)容。推廣乳腺影像的標(biāo)準(zhǔn)化和臨床診療的銜接,,,BIRADS內(nèi)容及作用（共性）,內(nèi)容乳腺影像術(shù)語報告系統(tǒng)隨訪及結(jié)果監(jiān)測,作用影像報告的質(zhì)量保證規(guī)范乳腺影像描述便于結(jié)果的監(jiān)測,影像術(shù)語,（一）BIRADS鉬靶字匯A、腫塊（MASS）B、鈣化（CALCIFICATION）C、結(jié)構(gòu)扭曲（STRUCTURALDISTORTION）D、特殊情況（SPECIALCASE）E、伴隨發(fā)現(xiàn)（SIMULTANEOUSPHENOMENON）,腫塊（MASS）,在兩個投照體位MLO、CC均能顯示的占位性病變，如果在一個投影方向的稱“不對稱”。形狀邊緣密度,圓形卵圓形分葉形不規(guī)則形,清晰小分葉模糊浸潤星芒狀,高密度等密度低密度含脂肪密度,,,,,圓形卵圓型分葉型不規(guī)則型,形狀,,,,邊緣,,清晰小分葉模糊浸潤星芒狀,,邊界難界定,,邊緣銳利但被掩蓋,,小波浪,,毛刺,,75,,,高密度等密度低密度不含脂肪）含脂肪密度（基本為良性）,密度,鈣化（CALCIFICATION）,部位乳腺內(nèi)或皮膚上大小05MM3MM數(shù)量–不等形態(tài)典型良性鈣化、高度惡性可能鈣化、不定性鈣化（中度關(guān)注度）分布成簇、線形、段樣、區(qū)域性、彌漫或散在,,,典型良性鈣化,皮膚鈣化血管鈣化粗鈣化腺瘤）粗棒狀鈣化（導(dǎo)管擴(kuò)張，60歲以上）圓形或點狀（小葉腺泡鈣化，小于05MM稱點狀）環(huán)狀鈣化（囊腫鈣化）中空狀鈣化（中心為壞死脂肪）鈣鹽湖（隨體位不同變化）縫線鈣化（手術(shù)縫合后鈣鹽沉積）營養(yǎng)不良鈣化（放療外傷后）,,,高度惡性可能鈣化,多形性鈣化－顆粒點狀鈣化,線樣分支狀鈣化提示乳腺癌不規(guī)則填充導(dǎo)管,中度關(guān)注度,無定型或模糊鈣化粗糙異質(zhì)鈣化（纖維化、纖維腺瘤、外傷營養(yǎng)不良）,,,成簇線狀段樣區(qū)域性彌漫分布,,,,分布,,從形態(tài)上良性鈣化形態(tài)多粗大、不規(guī)則或定型，邊緣光滑，5個15個CM3。治療后形態(tài)數(shù)量可變。,,,從分布上1、散在、區(qū)域或葉段分布鑄型（含大導(dǎo)管內(nèi)）清楚漿細(xì)胞性乳腺炎模糊乳癌點狀腺病2、成簇分布（特殊線樣分布）鑄型點狀乳癌點狀腺病退變、乳癌新月狀沉積性鈣化（乳鈣）,,,鑄型（短棒狀）清楚漿細(xì)胞性乳腺炎,鑄型模糊導(dǎo)管內(nèi)癌或伴有浸潤,點狀鈣化腺病/退化,,,鑄型點線狀乳癌,結(jié)構(gòu)扭曲,無確定的腫塊可見從一點發(fā)出的放射狀影局灶性收縮或?qū)嵸|(zhì)的邊緣扭曲,,,結(jié)構(gòu)扭曲,浸潤性導(dǎo)管癌,硬化性乳腺病,手術(shù)后疤痕,,在沒有明確外傷及手術(shù)史情況下高度提示惡性多建議活檢,,,非對稱性乳腺組織,特殊征象,,,局灶性非對稱致密,,特殊征象,,,皮膚收縮,合并征象,,,乳頭收縮,,合并征象,,,腋下淋巴結(jié),,合并征象,影像術(shù)語,（二）BIRADSMRI字匯A腫塊（MASS）B非腫塊樣強(qiáng)化（NONMASSLIKEENHANCEMENT，NMLE,）C點狀FOCIE動態(tài)增強(qiáng)曲線（DYNAMICCONTRASTENHANCEMENTTIMEINTENSITYCURVE，DCETIC）,腫塊樣強(qiáng)化,形態(tài),,邊緣,,內(nèi)部強(qiáng)化情況,非腫塊樣強(qiáng)化,內(nèi)部增強(qiáng)情況點簇狀均勻、不均勻、網(wǎng)狀卵石狀、成簇小環(huán)狀,,,,交界性病變多見，此時良惡性的判斷與分布密切相關(guān),,惡性病變內(nèi)部增強(qiáng)較多見,,分布情況局灶性、線樣、段樣、彌漫性區(qū)域?qū)Ч軜?,導(dǎo)管樣強(qiáng)化多為惡性（合并線樣鈣化更具診斷價值）,,段樣分布合并段樣鈣化高度提示惡性,彌漫性的強(qiáng)化多提示良性（合并彌漫性鈣化更具診斷價值）,,,點狀強(qiáng)化直徑小于5MM的強(qiáng)化，散在或彌漫，無法判定性質(zhì)，多建議隨訪。,KUHL分型流入、平臺、廓清、正常乳腺強(qiáng)化,,BIRADS分型流入、平臺、廓清,BIRADSUSG字匯,A背景回聲（BACKGROUNDOFTHEECHOB腫物（MASS）C鈣化（CALCIFICATION）D特殊征象（SPECIALSIGNS）E血管結(jié)構(gòu)（VASCULARSTRUCTURE）,,,報告系統(tǒng),乳腺分型病變描述總體印象,,,脂肪型少量腺體型多量腺體型致密型,乳腺分型,MAMMOGRAPHY,乳腺分型,均勻的背景回聲脂肪乳腺組織主要由低回聲的脂肪小葉和帶狀支持結(jié)構(gòu)（COOPER韌帶）組成,USG,,均勻的背景回聲纖維腺體,不均質(zhì)背景組織,乳腺分型MRI,,,此分型意義在于讓臨床醫(yī)生對根據(jù)腺體組成分對這份報告可信度有一個判斷。如鉬靶脂肪型和少量腺體型乳腺X線報告可信度應(yīng)達(dá)到80以上；如為致密型乳腺、X線檢查準(zhǔn)確率在30左右。超聲均勻背景回聲對病灶的檢出率不均質(zhì)回聲MRI對病灶的檢出率隨強(qiáng)化百分比增高而降低,,,病變描述,部位－象限或鐘面定位外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下、乳暈區(qū)、中央?yún)^(qū)、尾葉區(qū)深度－前、中、后,,總體印象評估分類,,◆當(dāng)一次檢查有多個異常發(fā)現(xiàn)時，必須針對最值得關(guān)注的病灶以最高分類作為最終診斷,BIRADS0,,BIRADS1,乳腺攝影顯示乳腺結(jié)構(gòu)清楚而沒有病變顯示。常使用的所謂的乳腺囊性增生癥、小葉增生、腺病（統(tǒng)稱為纖維囊性改變或結(jié)構(gòu)不良）根據(jù)BIRADS的描述均歸于此類。如果臨床捫及腫塊，并有局限性不對稱性改變，盡管最后診斷為硬化性腺病，亦不能歸入此類，可能歸入3類或4A類。乳內(nèi)淋巴結(jié)、腋前份淋巴結(jié)顯示低密度的淋巴結(jié)門（側(cè)面觀）或者中央低密度（淋巴結(jié)門的軸向觀）均視為正常淋巴結(jié)，屬1類。,BIRADS2,良性發(fā)現(xiàn)。不需要繼續(xù)檢查。肯定的乳腺良性腫塊（如纖維腺瘤、纖維脂肪腺瘤、脂肪瘤、單純囊腫、積乳囊腫、積油囊腫）肯定的良性鈣化。但是，腫塊邊緣清楚并不是排除惡性病變的必然條件，對于年齡超過35歲的婦女，應(yīng)該注意捫診，并召回舊片進(jìn)行比較，或者隨訪觀察其變化，因此，可能分別被評價為0類或3類。,BIRADS3,可能良性（98）。短期隨訪。此類異常情況有邊緣清晰的纖維瘤的病變（惡性風(fēng)險95。帶毛刺不規(guī)則形密度增高的腫塊、段或線樣分布的細(xì)條狀鈣化，或者不規(guī)則形帶毛刺的腫塊且其伴隨不規(guī)則形和多形性鈣化,BIRADS6,證實為惡性。需積極采取措施經(jīng)活檢證實的未經(jīng)治療的惡性病變。,,,,,,,,,,,,謝謝您的聆聽期待我們共同進(jìn)步,謝謝您的聆聽期待我們共同進(jìn)步,

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簡介：男性乳腺癌治療進(jìn)展,楊默蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科,流行病學(xué),乳腺癌（BREASTCANCER）是發(fā)生于乳腺上皮或?qū)Ч苌掀さ膼盒阅[瘤。全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，有50萬婦女死于乳腺癌，京津滬及沿海地區(qū)為我國乳腺癌高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率逐年上升。乳腺癌主要發(fā)生于女性，男性乳腺癌約占10左右。同女性乳腺癌一樣，男性乳腺癌的發(fā)病率也在呈逐漸增加的趨勢，過去25年間，發(fā)病率增加了26。,病因?qū)W,男性乳腺癌MALEBREASTCANCER比較罕見,目前研究發(fā)現(xiàn)男性乳腺癌的生物學(xué)特性與女性乳腺癌大致相同,但發(fā)病年齡較女性為高。,發(fā)病原因,遺傳因素,內(nèi)分泌異常,職業(yè)環(huán)境因素,,,,遺傳因素,一乳腺癌家族史是乳腺癌重要的危險因素，有乳腺癌家族史會使男性乳腺癌的發(fā)病危險性增加約25倍，20的男性乳腺癌患者一級親屬患有此病。親屬患病年齡越小，其乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險越高。,二乳腺癌的遺傳易感性主要與乳腺癌易感基因（BRCA1和BRCA2）的突變有關(guān)。男性乳腺癌患者易感基因的突變率可達(dá)到440，而女性約為510。,內(nèi)分泌因素,內(nèi)分泌異常是女性乳腺癌發(fā)病較為常見的原因，同時也是男性乳腺癌的發(fā)病原因之一。男性乳腺癌多有乳房發(fā)育、內(nèi)分泌異常和肝功能損害等。,雌激素增多,雌激素過度分泌,肝功能受損（肝硬化）,長期服用雌激素,,,,,乳腺癌,職業(yè)環(huán)境因素,一職業(yè)因素長期接觸放射線會增加女性乳腺癌的發(fā)病率，同樣亦會增加男性乳腺癌的發(fā)病率。早在2005年有學(xué)者對日本原子彈爆炸后男性幸存者健康狀況的研究顯示，輻射與男性乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)。二高溫環(huán)境高溫環(huán)境影響男性睪丸正常功能，雄激素分泌減少，從而增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險。,臨床特點,一就診晚由于男性乳腺癌較少見,患者缺乏警覺,致使許多患者延誤診斷,有統(tǒng)計大約約40以上的男性乳腺癌患者在診斷時已經(jīng)達(dá)到Ⅲ、Ⅳ期,故其預(yù)后比女性乳腺癌還差。許多患者還會在早期沿胸壁擴(kuò)散,加重病情。二乳腺腫塊多為自發(fā)癥狀乳暈下無痛性腫塊，易侵犯皮膚及乳頭，并可出現(xiàn)潰瘍。最初在乳頭及乳頭下出現(xiàn)較小的、界限不清的無痛性腫塊，并可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢、乳頭回縮及乳頭滲出等現(xiàn)象。三區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早由于男性乳腺體積小，其中淋巴管較短的解剖學(xué)特點，54～80的病人早期即出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此男性乳腺癌預(yù)后比女性乳腺癌差。,診斷,乳腺癌（三聯(lián)診斷法）,乳腺X線攝片,乳腺超聲,病理檢查,,,,,,,,X線攝片檢查是對男性乳腺癌有效的診斷技術(shù),其敏感率為92,特異性率為90,B超檢查也是乳腺癌常用的檢查方法之一，侵襲性癌乳腺癌的表現(xiàn)是出現(xiàn)實體性包塊,如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)合性囊性病變,應(yīng)進(jìn)行活檢。,男性乳腺癌最常見的病理類型是浸潤性導(dǎo)管癌，占90以上，其次尚有侵襲性乳頭狀瘤、髓樣癌和神經(jīng)內(nèi)分泌來源型。,,,,正常和異常男性乳腺X線表現(xiàn),,,,治療,男性乳腺癌的治療與女性乳腺癌治療大致相同。一手術(shù)治療二化學(xué)治療、放療三內(nèi)分泌治療四靶向治療,手術(shù)及放療治療,一手術(shù)治療對于未侵犯胸肌的患者應(yīng)首選改良根治術(shù)。已經(jīng)侵犯胸肌的患者，手術(shù)方式以根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)為主。二放射治療男性乳腺癌因其乳房特點及乳頭、乳暈下有豐富的淋巴管網(wǎng)，腫塊較小時即可發(fā)生內(nèi)乳區(qū)或腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)后有必要行內(nèi)乳區(qū)、腋下、鎖骨上及胸壁放射治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。,化療,◆男性乳腺癌術(shù)前新輔助化療有助于降期便于手術(shù)，并根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移加用術(shù)后輔助化療可望延長生存期。根據(jù)細(xì)胞學(xué)的理論，術(shù)后化療宜早期開始，一般不超過術(shù)后1個月◆目前對于男性乳腺癌輔助化療的研究較少，已有研究顯示，輔助化療確實能夠減少男性乳腺癌復(fù)發(fā)和延長生存期。選擇化療方案時可參照女性乳腺癌，多選用含蒽環(huán)類和紫杉類的化療方案。由于男性乳腺癌多為老年患者且常合并內(nèi)科疾病，所以對化療可能帶來的風(fēng)險和獲益應(yīng)進(jìn)行充分的評估。,內(nèi)分泌治療,由于的男性乳腺癌患者激素受體表達(dá)陽性率較女性患者高，所以內(nèi)分泌治療效果好于女性患者。有研究顯示，服用他莫昔芬5年，無瘤生存率為656。延長他莫昔芬的治療期限，有可能獲得更好的預(yù)后，因此受體陽性的男性乳腺癌患者首選他莫昔芬行內(nèi)分泌治療。對于激素受體表達(dá)陽性的男性乳腺癌，NCCN指南不推薦直接應(yīng)用芳香化酶抑制劑（阿那曲唑或來曲唑），如采用芳香化酶抑制劑治療需同時聯(lián)合黃體素釋放激素類似物。如果采用外科去勢或藥物去勢的方法降低睪酮水平，芳香化酶抑制劑可能會發(fā)揮更好的療效。,靶向治療,MEDONCOL雜志在2012刊登的一篇論文顯示，HER2表達(dá)陽性與陰性男性乳腺癌患者的無瘤生存期分別為52個月和120個月，總生存期分別為85和144個月，提示男性乳腺癌組織中HER2表達(dá)陽性提示預(yù)后不佳。迄今為止（至2014年），對HER2陽性男性乳腺癌靶向治療的報道較少，北京腫瘤醫(yī)院王麗娜報道的1例HEＲ2陽性的男性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者進(jìn)行了曲妥珠單抗聯(lián)合化療的治療，取得了較好的療效。,小結(jié),由于男性乳腺癌發(fā)病率較低，缺乏大樣本臨床研究來確定最佳的治療方案，目前推薦治療的手段效仿女性乳腺癌。男性乳腺癌對于雌激素治療非常敏感，因此對于雌激素受體陽性的腫瘤可首選內(nèi)分泌治療。,THANKS,知識回顧KNOWLEDGEREVIEW,謝謝,放映結(jié)束感謝各位的批評指導(dǎo),讓我們共同進(jìn)步,