簡介：骨巨細胞瘤與動脈瘤樣骨囊腫的鑒別診斷及治療進展,2017425,病例,病例1男45歲左膝關節(jié)外側(cè)疼痛7月余診斷骨巨細胞瘤（GIANTCELLTUMOROFBONE,GCT）,病例2女21歲左膝關節(jié)疼痛伴腫脹半年余，加重1周診斷動脈瘤樣骨囊腫（ANEURYSMALBONECYST,ABC）,X線平片,GCT,左側(cè)股骨遠端外側(cè)髁見一囊性膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，其內(nèi)見多發(fā)大小不一囊狀分隔，部分邊緣菲薄，骨皮質(zhì)連續(xù)，硬化邊不明顯。,,X線平片,ABC,左側(cè)股骨遠端見偏心性膨脹性骨質(zhì)破壞，未見硬化緣，遠端股骨外側(cè)見骨皮質(zhì)掀起，周圍并軟組織腫塊影，腫塊上緣見縱行小片狀骨膜反應,,CT平掃重建,GCT,左側(cè)股骨下端外側(cè)髁可見囊狀低密影，偏心膨脹性生長，邊界尚清，可見硬化邊形成，骨皮質(zhì)變薄，局部外側(cè)緣骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、骨質(zhì)缺損，周圍未見骨膜反應,,CT平掃重建,ABC,左側(cè)股骨遠端不規(guī)則腫塊影，邊緣呈分葉狀，內(nèi)部呈多囊狀改變，可見多發(fā)液液平面，病灶突破骨皮質(zhì)向后外方生長，鄰近軟組織受壓移位，局部骨皮質(zhì)缺損。,,MRI平掃增強,GCT,,,MRI平掃增強,ABC,,,雙膦酸鹽,藥理機制1抗破骨細胞作用2誘導腫瘤基質(zhì)細胞凋亡治療方案術前12次，術后46次，1次/月劑量4MG靜脈滴注療效TSE教授報道44例GCT，術前2療程及腫瘤切除術后3個月持續(xù)雙膦酸鹽治療，經(jīng)過48個月的隨訪，其復發(fā)率由對照組30（6/20）降至治療組42（1/24）,,狄諾塞麥,原理對RANK配合體（一種骨吸收過程中必需的信號物質(zhì)）具有靶向性滅活作用，通過對其的滅活作用而延緩骨吸收進程。相關實驗研究1、LANCET上一研究表明狄諾塞麥可以增加腫瘤治療的反應性以及降低手術治療所帶來的并發(fā)癥。2、一項II期臨床試驗研究結(jié)果示選擇無法手術或接受挽救手術的GCT患者作為入組對象，證實狄諾塞麥耐受性好，疾病進展控制率達99，降低了手術需求。3、還有報道顯示，接受狄諾塞麥治療的GCT患者中出現(xiàn)90壞死。總結(jié)對于侵襲性GCT病例中不適合手術或手術部位較復雜者，術前狄諾塞麥治療可以使手術操作更簡單。,,

簡介：骨科護理查房骨牽引病人的護理骨泌科王丹20140919,,骨牽引病人的護理,一、骨牽引的概述二、牽引的目的三、骨牽引的常見類型四、常見的護理問題及護理措施,骨牽引的概述,骨牽引（SKELETALTRACTION）是在骨骼上穿過克氏針或斯氏針，安置好牽引弓后，通過牽引繩及滑輪連接秤砣而組成的牽引裝置，使牽引力直接作用于骨骼上，用以對抗肢體肌的痙攣或收縮的力量，達到骨折復位或固定的目的。跟骨骨牽引時，一般成人的牽引重量為46KG。尺骨膺嘴骨牽引時，一般成人的牽引重量為24KG。顱骨牽引時，一般成人的牽引重量為68KG。,骨牽引的目的,牽拉關節(jié)和骨骼，使脫位關節(jié)或錯位的骨折復位。并維持復位的位置。牽拉及固定關節(jié)，以減輕關節(jié)面所承受的壓力，緩解疼痛，使局部休息，常用于治療關節(jié)炎等。矯正和預防因肌肉痙攣所致的關節(jié)畸形。,骨牽引的常見類型,股骨髁上牽引尺骨鷹嘴牽引脛骨結(jié)節(jié)牽引跟骨牽引顱骨牽引,骨牽引常見的類型,股骨髁上牽引,尺骨鷹嘴牽引,骨牽引常見的類型,脛骨結(jié)節(jié)牽引,跟骨牽引,骨牽引常見的類型,顱骨牽引,現(xiàn)病史患者因3日前不慎被一噸重物砸傷左小腿，即感左小腿疼痛腫脹畸形，活動受限，伴流血未予特殊處理，送入我院就診，來時查片示左脛腓骨粉碎骨折，予手術室清創(chuàng)縫合，并行跟骨牽引。,,護理診斷/問題1有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險2軀體移動障礙3焦慮/恐懼4有皮膚完整性受損的危險5潛在并發(fā)癥感染,墜積性肺炎,關節(jié)僵硬,足下垂,血栓性靜脈炎,護理措施1嚴密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動情況,包括肢端皮膚顏色溫度足背動脈搏動毛細血管充盈度腫脹程度指趾活動情況及患者主訴，如有無疼痛麻木的感覺等，同時做好班班交接。,2保持有效牽引（1）牽引期間始終保持牽引方向與肢體長軸成直線，以達到有效牽引（2）保持牽引錘懸空，牽引不可隨意放松，避免其他外力作用（3）保持對抗牽引，顱骨牽引應抬高床頭，下肢牽引應抬高床尾1020CM3心理護理，對不良的心理反應及時疏導和幫助，使之愉快的配合治療。,4加強生活護理，協(xié)助患者滿足正常生理需要，如洗頭擦浴床上大小便等。5預防感染，骨牽引穿針處皮膚保持清潔，以無菌敷料覆蓋。每日用75％酒精消毒穿刺處，以防感染。（一般遵醫(yī)囑間隔4小時或者6小時消毒針道一次）6預防并發(fā)癥1墜積性肺炎指導患者練習深呼吸和有效咳嗽，定時拍背，用拉手練習起坐，以利于肺擴張。,2壓瘡保持床鋪干燥清潔，定時協(xié)助更換體位，以防止發(fā)生壓瘡。3關節(jié)僵硬指導進行未固定關節(jié)的主動活動，輔以被動活動。4足下垂下肢水平牽引時，應在膝外側(cè)墊棉墊，防止壓迫腓總神經(jīng)，并將距小腿關節(jié)置于功能位。5血栓性靜脈炎生命體征平穩(wěn)、麻醉恢復后，指導患者進行有效的功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮活動。,7健康教育及出院指導1向患者說明功能鍛煉的重要性，以取得配合。2預防并發(fā)癥的發(fā)生肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、足下垂等。3病情許可時可練習全身性活動，如擴胸、深呼吸、有效咳嗽、抬起上身等，以改善呼吸功能。,掌握問題,1、常見的骨牽引類型有哪些2、骨牽引的潛在并發(fā)癥及怎樣預防3、如何預防針道感染,

簡介：人體解剖學緒論,一．解剖學姿勢、方位術語及面和軸1解剖學姿勢身體直立，兩眼向前平視，上肢下垂于軀干兩側(cè)，手掌向前，下肢并攏，足尖向前。,掌握解剖學姿勢,2方位術語1）上與下近頭者為上，近足者為下。2）前與后（腹側(cè)與背側(cè)）近腹者為前，近背者為后。3）內(nèi)側(cè)與外側(cè)距正中面近者為內(nèi)側(cè)，反之為外側(cè)。,掌握方位術語,4）內(nèi)與外用于空腔器官。近內(nèi)腔者為內(nèi)，反之為外。5）淺與深指與皮膚的相對距離。近皮膚者為淺，反之為深。,3面和軸1）矢狀面沿前、后方向縱切人體，將人體分為左、右兩半。通過人體正中線的矢狀面為正中矢狀面。,掌握面和軸,2）冠狀面沿左、右方向縱切人體，將人體分為前、后兩部分。,3）水平面（橫切面）沿水平方向橫切人體，將人體分為上、下兩部分。,4）矢狀軸為前后方向的水平軸，與人體長軸垂直。5）冠狀軸為左右方向的水平軸，與矢狀軸垂直。6）垂直軸為上下方向的軸，與水平面垂直。,第二篇運動系統(tǒng)第一章總論運動系統(tǒng)由骨、骨連結(jié)和骨骼肌三部分組成。,掌握運動系統(tǒng)的組成,成人全身的骨共206塊，按部位可分為軀干骨、顱骨和附肢骨三部分。一．骨的分類骨按照外形，可分為四類。,掌握骨的分類,1長骨呈長管狀，分為一體兩端。體又稱骨干，內(nèi)有髓腔，容納骨髓。兩端膨大稱骺，其表面有關節(jié)面，活體覆有一層關節(jié)軟骨。骨干與骺相接的部分稱干骺端。長骨分布在四肢，如肱骨。,2短骨近似立方形，如腕骨、跗骨。3扁骨呈板狀，如頂骨、胸骨等。4不規(guī)則骨形態(tài)不規(guī)則，如椎骨。,二骨的構(gòu)造骨由骨質(zhì)、骨膜和骨髓構(gòu)成，并有豐富的血管和神經(jīng)。1骨質(zhì)由骨組織構(gòu)成，可分兩種骨密質(zhì)致密而堅硬，分布在骨的表層。骨松質(zhì)呈海綿狀，分布在骨的內(nèi)部。,掌握骨的構(gòu)造,2骨膜由致密結(jié)締組織構(gòu)成，覆蓋在骨的表面。骨膜內(nèi)含有豐富的血管和神經(jīng)并有成骨細胞和破骨細胞。骨膜對骨起營養(yǎng)、生長和修復作用。,3骨髓充填于骨髓腔和骨松質(zhì)的間隙內(nèi)，分紅骨髓和黃骨髓兩種。（1）紅骨髓內(nèi)含發(fā)育到不同時期的血細胞，呈紅色，具有造血功能。分布嬰幼兒全部為紅骨髓，成人只存在于骨松質(zhì)內(nèi)。（2）黃骨髓內(nèi)含脂肪組織，呈黃色。分布骨髓腔內(nèi)。,三．骨的化學成分和物理特性有機質(zhì)為骨膠原和粘多糖蛋白，使骨具有韌性和彈性，有機質(zhì)占骨總量的1／3。無機質(zhì)為鈣鹽，可使骨具有硬度，無機質(zhì)占骨總量的2／3。,小兒的骨有機質(zhì)相對較多，因此骨質(zhì)較軟，易發(fā)生變形。老年人的骨無機質(zhì)相對較多，因此骨質(zhì)較脆，易發(fā)生骨折。老年人可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，使脆性更大。,四滑膜關節(jié)的基本構(gòu)造骨與骨之間的連接裝置稱骨連結(jié)。骨連結(jié)可分為直接連結(jié)和間接連結(jié)兩種，間接連結(jié)即關節(jié)。關節(jié)的基本構(gòu)造包括關節(jié)面、關節(jié)囊和關節(jié)腔。,掌握滑膜關節(jié)的基本構(gòu)造,1關節(jié)面為構(gòu)成關節(jié)的鄰接骨面，關節(jié)面上覆蓋關節(jié)軟骨。關節(jié)軟骨表面光滑，具有彈性，可減少磨擦和緩沖震蕩。,,2關節(jié)囊為結(jié)締組織構(gòu)成的囊，附著在關節(jié)面周圍的骨面上，分內(nèi)、外兩層外層為纖維層，厚而堅韌，主要起連結(jié)作用。內(nèi)層為滑膜層，薄而柔軟，可分泌滑液，以減輕關節(jié)的磨擦并營養(yǎng)關節(jié)軟骨。,3關節(jié)腔為關節(jié)囊的滑膜層與關節(jié)軟骨共同圍成的潛在性腔隙。關節(jié)腔內(nèi)為負壓，內(nèi)含少量滑液。,五滑膜關節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)1韌帶為連結(jié)兩骨之間的致密結(jié)締組織束。位于關節(jié)囊的外面或關節(jié)腔內(nèi)，分別稱囊外韌帶和囊內(nèi)韌帶。韌帶可加強關節(jié)的穩(wěn)固性和限制關節(jié)的運動。,熟悉滑膜關節(jié)的輔助結(jié)構(gòu),2關節(jié)盤為位于關節(jié)面之間的纖維軟骨板。關節(jié)盤一般呈圓盤狀，邊緣厚，中央薄，可加強關節(jié)的穩(wěn)固性和靈活性，并可減小震蕩。膝關節(jié)的關節(jié)盤呈半月形，稱半月板。,六滑膜關節(jié)的運動1屈與伸沿冠狀軸進行的運動，兩骨夾角減小為屈，反之為伸。,熟悉滑膜關節(jié)的運動,2內(nèi)收與外展沿矢狀軸進行的運動，肢體向正中線靠攏為內(nèi)收，反之為外展。,3旋轉(zhuǎn)沿垂直軸進行的運動，肢體的前面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)為內(nèi)旋，反之為外旋。,4環(huán)轉(zhuǎn)為多軸運動，即肢體近端在原位轉(zhuǎn)動，遠端作圓周運動。,七．肌的構(gòu)造、形態(tài)和輔助裝置,肌按部位可分為頭肌、軀干肌和四肢肌三部分。,,熟悉肌的形態(tài),（1）長肌呈梭形，大多分布于四肢。（2）短肌短小，位于軀干的深部。（3）闊肌扁薄，主要分布在胸、腹壁。（4）輪匝肌呈環(huán)形，見于孔裂周圍。,（一）肌的形態(tài)肌按形態(tài)可分為四種,熟悉肌的構(gòu)造,（二）肌的構(gòu)造肌由肌腹與肌腱構(gòu)成。（1）肌腹呈紅色，位于肌的中央，由肌纖維構(gòu)成，可以收縮。（2）肌腱呈銀白色，位于肌腹的兩端，較堅韌，由腱組織構(gòu)成，起固定作用。闊肌的肌腱呈膜狀，又稱腱膜。,,（1）淺筋膜位于皮下，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，具有保護作用。,（2）深筋膜在淺筋膜的深面，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，可伸入到肌肉或肌群之間，形成肌間隔等。,（三）肌的輔助結(jié)構(gòu)1筋膜,為包裹在長肌腱外面的鞘管，起固定肌腱和減小肌腱與骨面間磨擦的作用。,2腱鞘,第二章骨和骨連結(jié)第一節(jié)軀干骨及其連結(jié)軀干骨由椎骨、胸骨和肋組成。24塊椎骨、1塊骶骨和1塊尾骨借骨連結(jié)形成脊柱。12塊胸椎、1塊胸骨和12對肋借骨連結(jié)形成胸廓。,掌握軀干骨的組成,一椎骨幼兒椎骨共33塊，可分為頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、骶椎5塊和尾椎4塊。成人骶椎和尾椎融合成骶骨、尾骨各1塊。,（一）椎骨的一般形態(tài)椎骨由椎體和椎弓構(gòu)成椎體位于前部，呈短圓柱狀。椎弓位于后部，呈半環(huán)形。椎體與椎弓共同圍成椎孔，全部椎孔相連，形成椎管，容納脊髓。,熟悉椎骨的一般形態(tài),椎弓可分為前部較窄的椎弓根和后部較寬的椎弓板兩部分。相鄰的上、下兩個椎弓根圍成椎間孔，內(nèi)有脊神經(jīng)通過。椎弓可發(fā)出7個突起，即一個棘突，一對橫突、一對上關節(jié)突和一對下關節(jié)突。,椎弓可分為前部較窄的椎弓根和后部較寬的椎弓板兩部分。相鄰的上、下兩個椎弓根圍成椎間孔，內(nèi)有脊神經(jīng)通過。椎弓可發(fā)出7個突起，即一個棘突，一對橫突、一對上關節(jié)突和一對下關節(jié)突。,（二）各部椎骨的形態(tài)特點1．頸椎椎體較小，椎孔呈三角形。橫突上有橫突孔。第2～6頸椎的棘突末端分叉。第7頸椎的棘突較長，末端不分叉。,熟悉各部椎骨的形態(tài)特點,第1頸椎又稱寰椎，呈環(huán)形，沒有椎體和棘突，由前弓、后弓和側(cè)塊構(gòu)成。在前弓的后面正中有一小關節(jié)面稱齒突凹。,側(cè)塊上面卵圓形的關節(jié)面稱上關節(jié)凹，可與枕髁形成關節(jié)。,第2頸椎又稱樞椎，在椎體的上方伸出一個突起，稱齒突，與寰椎的齒突凹相關節(jié)。,2胸椎在椎體側(cè)面后部的上、下緣各有一個半圓形的肋凹，在橫突的末端也有一個橫突肋凹。棘突較長，斜向后下方。,3腰椎椎體最大，棘突呈垂直的板狀，伸向后方。,4骶骨由5塊骶椎融合而成。呈三角形，底朝上，尖朝下。底的前緣突出，稱骶骨岬。骶骨的前面微凹，有4對骶前孔。,骶骨的后面凹凸不平，正中央有骶中嵴，兩側(cè)有4對骶后孔。骶骨中央有縱行的骶管，其下端的開口為骶管裂孔，兩側(cè)的突起稱骶角。骶骨側(cè)面的上部，有一關節(jié)面，稱耳狀面。,（一）椎間盤是位于相鄰的兩個椎體之間的纖維軟骨盤。椎間盤由髓核和纖維環(huán)構(gòu)成。,二椎骨的連結(jié),椎骨之間借椎間盤、韌帶和滑膜關節(jié)相連。,掌握椎間盤的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能,纖維環(huán)位于髓核的周圍，由多層纖維軟骨環(huán)構(gòu)成，較堅韌。,椎間盤的作用連結(jié)椎體，緩沖壓力和振蕩。,髓核位于椎間盤的中央，為富于彈性的膠狀物。,（二）韌帶1前縱韌帶附著于椎體的前面，可限制脊柱過度后伸。2后縱韌帶附著于椎體的后面，可限制脊柱過度前屈。,3黃韌帶連結(jié)于相鄰椎弓板之間，由彈性纖維構(gòu)成。4棘間韌帶位于相鄰椎骨的棘突之間。5棘上韌帶連于全部棘突尖端的韌帶。,（三）滑膜關節(jié)關節(jié)突關節(jié)由相鄰椎骨的上、下關節(jié)突構(gòu)成，只能做輕微滑動。,（四）脊柱的形態(tài)和功能1脊柱前面觀椎體由上到下逐漸增大。,2脊柱側(cè)面觀可見有4個生理性彎曲頸曲和腰曲凸向前。胸曲和骶曲凸向后。,熟悉脊柱整體觀的形態(tài)和機能特點,4脊柱的運動屈、伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)、環(huán)轉(zhuǎn),3脊柱的功能支持體重、保護脊髓和內(nèi)臟器官、完成運動。,三肋肋共12對，包括肋骨和肋軟骨。肋骨的中部稱肋體，弓狀彎曲，內(nèi)面的下緣處有一淺溝，稱肋溝。,肋體的后部曲度最大處稱肋角。肋骨后端膨大稱肋頭，在其后外側(cè)有一結(jié)節(jié)為肋結(jié)節(jié)。肋骨前端較寬，接肋軟骨。,上7對肋軟骨連于胸骨，稱真肋。下5對肋軟骨不與胸骨相連，稱假肋。其中第810肋軟骨依次與上位肋軟骨相連，形成肋弓。第11、12對肋的前端游離，稱浮肋。,四．胸骨為長形扁骨，從上到下由胸骨柄，胸骨體和劍突三部分組成。胸骨柄與胸骨體的連結(jié)處，形成向前微突的角，稱胸骨角，它的兩側(cè)平對第2肋，可作為數(shù)肋的標志。,熟悉胸骨的基本形態(tài),四．胸骨為長形扁骨，從上到下由胸骨柄，胸骨體和劍突三部分組成。胸骨柄與胸骨體的連結(jié)處，形成向前微突的角，稱胸骨角，它的兩側(cè)平對第2肋，可作為數(shù)肋的標志。,熟悉胸骨的基本形態(tài),五胸廓胸廓由肋、胸骨和胸椎通過骨連結(jié)構(gòu)成。胸廓有上、下兩口,熟悉胸廓的組成,胸廓上口較小，由第1胸椎、第1肋和胸骨柄的上緣圍成。,胸廓下口較大，由第12胸椎、第12肋、第11肋前端、肋弓和劍突圍成。相鄰兩肋之間的間隙稱肋間隙。,胸廓的功能（1）支持、保護胸腔臟器。（2）完成呼吸運動，包括提肋，擴大胸腔前后徑，胸腔容積擴大，吸氣。降肋，縮小胸腔前后徑，胸腔容積縮小，呼氣。,第二節(jié)附肢骨及其連結(jié)一上肢骨上肢骨包括上肢帶骨和自由上肢骨。,掌握上肢骨的組成,（一）上肢帶骨1．鎖骨鎖骨可分一體兩端。內(nèi)側(cè)端粗大，稱胸骨端，外側(cè)端扁平，稱肩峰端。鎖骨的體呈“S”形，內(nèi)側(cè)2／3凸向前，外側(cè)1／3凸向后。,2．肩胛骨為三角形的扁骨，包括3個角、3個緣和2個面。3個角為上角、下角和外側(cè)角。外側(cè)角肥大，稱關節(jié)盂。3個緣分別為內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣和上緣。,熟悉肩胛骨的形態(tài),上緣靠近外側(cè)角處有一彎向前外方的指狀突起，稱喙突。,肩胛骨有前、后兩個面。前面為一大而淺的窩，稱肩胛下窩。后面有一斜向外上方的骨嵴，稱肩胛岡，岡的上、下各有一窩，分別稱岡上窩和岡下窩。肩胛岡的外側(cè)端稱肩峰。,（二）自由上肢骨1．肱骨上端膨大，內(nèi)上部有呈半球形的肱骨頭。在肱骨頭的外側(cè)有向外突出的大結(jié)節(jié)和向前突出的小結(jié)節(jié)。肱骨頭與體的交界處稍細，稱外科頸。,熟悉肱骨的形態(tài),體的中部外側(cè)有三角肌粗隆。三角肌粗隆的后面有一斜向外上方的淺溝，稱橈神經(jīng)溝。,肱骨的下端扁薄，末端有兩個關節(jié)面，外側(cè)為肱骨小頭，內(nèi)側(cè)為肱骨滑車。肱骨滑車的后上方有一大窩，稱鷹嘴窩。肱骨下端內(nèi)側(cè)和外側(cè)各有一突起，分別稱內(nèi)上髁和外上髁。,2．橈骨（位于前臂外側(cè)）上端膨大為橈骨頭，頭上面有關節(jié)凹，頭的周圍有環(huán)狀關節(jié)面。橈骨頭的下方較細，稱橈骨頸，在其下方有一粗糙隆起為橈骨粗隆。下端的外側(cè)有向下突出的橈骨莖突，下面有腕關節(jié)面。,熟悉橈骨的形態(tài),3．尺骨（位于前臂內(nèi)側(cè)）上端較粗大，其前面有半月形的滑車切跡。切跡前下方的突起稱冠突，切跡后上方的突起稱鷹嘴。冠突的外側(cè)有一小關節(jié)面，稱尺切跡。下端呈球形，稱尺骨頭，其后內(nèi)側(cè)有向下的突起，稱尺骨莖突。,熟悉尺骨的形態(tài),4腕骨共8塊，分近側(cè)和遠側(cè)兩列，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為近側(cè)列手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨。遠側(cè)列大多角骨、小多角骨、頭狀骨和鉤骨。,歌訣舟月三角豆，大多小多頭狀溝。,5掌骨共5塊，每塊掌骨又分底、體、頭三部分。6指骨共14塊，拇指2節(jié)，其余3節(jié)。,二上肢骨連結(jié)（一）上肢帶骨的連結(jié),1胸鎖關節(jié)由鎖骨的胸骨端和胸骨的鎖切跡構(gòu)成，囊內(nèi)有關節(jié)盤。2肩鎖關節(jié)由鎖骨的肩峰端與肩胛骨的肩峰構(gòu)成。,由肩胛骨的關節(jié)盂與肱骨頭構(gòu)成。,（二）自由上肢關節(jié)1肩關節(jié),掌握肩關節(jié)的組成和運動,組成,主要特點,（1）肱骨頭大，關節(jié)盂淺。（2）關節(jié)囊薄而松弛。（3）關節(jié)囊的上方、后方和前方有肌腱加入，下壁最薄弱，間關節(jié)脫位時，肱骨頭常從下壁脫出。,肩關節(jié)的運動屈、伸、內(nèi)收、外展、旋內(nèi)、旋外、環(huán)轉(zhuǎn)。,由肱骨的下端與尺、橈骨的上端構(gòu)成，包括三個關節(jié),組成,掌握肘關節(jié)的組成和運動,2肘關節(jié),（2）肱尺關節(jié)由肱骨滑車和尺骨的滑車切跡構(gòu)成。,（1）肱橈關節(jié)由肱骨小頭與橈骨頭關節(jié)凹構(gòu)成。,（3）橈尺近側(cè)關節(jié)由橈骨頭環(huán)狀關節(jié)面與尺骨橈切跡構(gòu)成。,（1）三個關節(jié)被包在一個關節(jié)囊內(nèi)。（2）關節(jié)囊的前、后壁薄弱，內(nèi)、外側(cè)壁有副韌帶加強。（3）橈骨頭周圍有橈骨環(huán)狀韌帶環(huán)繞。,主要特點,（1）三個關節(jié)被包在一個關節(jié)囊內(nèi)。（2）關節(jié)囊的前、后壁薄弱，內(nèi)、外側(cè)壁有副韌帶加強。（3）橈骨頭周圍有橈骨環(huán)狀韌帶環(huán)繞。,主要特點,肘關節(jié)可作屈、伸、旋前和旋后運動。,3．前臂骨間膜和橈、尺遠側(cè)關節(jié)（1）前臂骨間膜為連結(jié)于尺、橈骨之間的致密結(jié)締組織膜。,（2）橈尺遠側(cè)關節(jié)由橈、尺骨的遠端構(gòu)成。,4橈腕關節(jié)由橈骨下端的腕關節(jié)面和尺骨頭下面的關節(jié)盤共同構(gòu)成關節(jié)窩。手舟骨、月骨和三角骨共同構(gòu)成關節(jié)頭。,掌握橈腕關節(jié)的組成和運動,可進行屈、伸、內(nèi)收、外展、環(huán)轉(zhuǎn)運動。,5腕骨間關節(jié)位于相鄰的腕骨之間，活動度很小。6腕掌關節(jié)由遠側(cè)列的腕骨與掌骨底構(gòu)成。,7掌指關節(jié)由掌骨頭與近節(jié)指骨底構(gòu)成。,8指骨間關節(jié)由各相鄰兩節(jié)指骨構(gòu)成。可作屈、伸運動。,

簡介：骨筋膜室綜合征的觀察及護理,,內(nèi)容,一、概述概念病因病理變化臨床表現(xiàn)二、護理要點前期護理術前護理術后護理一般護理心理護理功能鍛煉指導,概述,1、概念骨筋膜室綜合征是由骨、骨間膜、肌間膜和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。最常發(fā)生于前臂掌側(cè)和小腿，如不及時處理，輕者導致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹，重者可造成肢體殘疾，腎功能衰竭甚至死亡。,概述,2、病因骨筋膜室是一個封閉的腔室,不能擴張，內(nèi)有肌肉、血管和神經(jīng)通過。骨筋膜室內(nèi)壓力增高導致其內(nèi)肌肉、血管和神經(jīng)缺血、缺氧。,,,概述,2、病因一骨筋膜室容積驟減1）敷料包扎過緊四肢損傷或骨折應用繃帶石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生2）嚴重的局部壓迫在地震或建筑物倒塌，肢體長時間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長時間被壓在身下,概述,2、病因二骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)；2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴重水腫。3、小腿的激烈運動和過度疲勞的長途跋涉。4、有凝血機制障礙或嚴重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。5、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴重水腫。,,,概述,3、病理變化由于各種原因使骨筋膜室內(nèi)壓力達到一定程度（前臂87KPA,小腿73KPA都可使供應肌肉的小動脈關閉，一般來說，神經(jīng)組織缺血24小時即發(fā)生感覺異?；蜻^敏，完全缺血812小時發(fā)生不可逆損害。如果不及時有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。按缺血程度和時間可產(chǎn)生下列演變過程根據(jù)缺血的不同程度分為1、瀕臨缺血性肌攣縮2、缺血性肌攣縮3、壞疽,概述,3、病理變化1頻臨缺血性攣縮缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點狀壞死灶和間質(zhì)纖維化，如能迅速及時搶救，適當處理，缺血局部能較快恢復血液環(huán)，對肢體功能無影響,概述,3、病理變化2）缺血肌攣縮組織缺血沒有得到及時救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞死，經(jīng)纖維組織修復后形成瘢痕攣縮，導致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。,概述,3、病理變化3）缺血壞死嚴重（壞疽）時間長大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或肢體壞疽而無法修復，導致截肢，甚至進一步引起全身不良反應而危及生命。,概述,4、臨床表現(xiàn)（觀察要點）骨筋膜室綜合征發(fā)展較快,一般在受傷24小時內(nèi)出現(xiàn)。局部有“5P”征象（1）劇烈疼痛發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣針刺樣燒灼樣痛，一般止痛藥不能緩解，晚期嚴重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無痛,概述,4、臨床表現(xiàn)（觀察要點）（2）肌肉麻痹（癱瘓）（PARALYSIS）被動牽拉疼痛）患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵硬；手指處于屈曲位，主動或被動牽伸時疼痛加劇。3患肢蒼白或發(fā)紺早期受累區(qū)遠側(cè)的指（趾）蒼白發(fā)紺或潮紅后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。,概述,4、臨床表現(xiàn)（觀察要點）4感覺異常患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是患處筋膜室中通過的重要神經(jīng)其遠端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點分辯覺消失和觸覺異常（5）無脈橈動脈搏動減弱或消失。但是此項指標并非可靠，因為骨筋膜室內(nèi)壓力上升時，首先阻斷毛細血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要動脈的血流，因此肢體遠端脈搏依然存在，指趾毛細血管充盈時間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動脈損傷者一開始便無脈。,患肢蒼白,,,概述,4、臨床表現(xiàn)（觀察要點）全身癥狀當組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴重時，將出現(xiàn)全身性反應，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊，甚至死亡。,護理,1、前期護理1、受傷現(xiàn)場搶救時盡量避免使用止血帶，必須使用時盡快轉(zhuǎn)運病人，減少組織缺血時間，并注意按時松解止血帶。2、對單純閉合性軟組織受傷者，急救時盡量減少患肢活動，嚴禁按摩，避免粗暴反復多次的整復，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動脈壓降低，促使小動脈關閉，加重組織缺血。,護理,1、前期護理3、使用各種外固定時要注意觀察，及時調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊。4、一旦確診，應立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動。遵囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無改善。并及時做好筋膜開窗術的準備,護理,1、前期護理5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。6、如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時應按急性腎功能衰竭護理。,護理,1、前期護理7、對某些疾病所致意識喪失者應注意了解當時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。8、在動脈和靜脈中輸液、輸血時因操作不慎，護理不仔細，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細血管通透性增強，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。所以我們在操作時應特別注意避免在同一部位反復穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。,護理,1、前期護理9、在嚴重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。所以我們必須及時切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認識不足延誤時機而發(fā)生本綜合征。,護理,1、前期護理骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護1、觀察疼痛特點2、觀察肢體感覺功能3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤4、觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間5、監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力,護理,1、前期護理骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護1、觀察疼痛特點創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加重，即肢體出現(xiàn)與原發(fā)損傷不符的劇痛，這是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期信號。肌肉缺血性疼痛，程度較重難以忍受，此外，肌肉、神經(jīng)缺血性疼痛部位往往超越損傷部位，常出現(xiàn)在肢體遠端，而且定位較彌散。一般外傷特別是骨折，只要不造成骨折斷端移位，觸壓未波及的肌肉及被動屈伸腳趾不會引起疼痛；而肌肉缺血后，肌肉內(nèi)痛覺感受器更為敏感，觸壓患室肌肉及被動屈伸腳趾時，因肌肉受到壓迫而疼痛加劇，但是，當本征晚期缺血嚴重，間隔內(nèi)神經(jīng)受累功能喪失后，可出現(xiàn)疼痛緩解甚至疼痛消失，提示病情加重。,護理,1、前期護理骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護2、觀察肢體感覺功能神經(jīng)組織對缺血最敏感，感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，除感知疼痛外，會出現(xiàn)辨別障礙、麻木，但麻木常由于劇痛而被掩蓋。感覺減退和消失均為神經(jīng)缺血的結(jié)果，故應嚴密觀察肢體感覺功能。,護理,1、前期護理骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤患肢在該征早期常表現(xiàn)為皮膚略紅，溫度稍高，觸之可感到室內(nèi)壓力增高，皮膚緊張，可見張力性水皰形成。對于此類患者在采取積極的脫水治療及抬高患肢處理后未見明顯改善后，應密切注意觀察患肢的疼痛、感覺及血運情況。小腿筋膜間室綜合征診斷一旦成立，應立即松解所有外固定物，將肢體放平,護理,1、前期護理骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護4、觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間當骨筋膜室內(nèi)壓力增高到一定程度時，可使供給肌肉血液循環(huán)的小動脈關閉，但此壓力遠遠低于患者的收縮壓，因此，還不足以影響患肢主要動脈血液。此時，肢體遠端脈搏雖然存在，趾毛細血管充盈時間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，所以，肢體遠側(cè)動脈搏動的存在并非安全標志，應結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進行觀察分析，以協(xié)助診斷。動脈血供受阻，肢端為貧血性缺血，肢端皮膚呈蒼白色；靜脈回流受阻，肢端為淤血性缺血，肢端皮膚呈青紫色。當血液循環(huán)嚴重障礙時，患肢可呈蒼白、發(fā)紺、大理石花紋等，此時，必須行骨筋膜室切開減壓術。,護理,1、前期護理骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護5、監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力,護理,2、術前護理一旦確診需切開減壓，要安慰患者,耐心解釋切開減壓是最有效的治療措施,使其消除顧慮,樹立信心,密切配合治療護理,常規(guī)準備皮膚,抽血做血型交叉配對試驗及麻醉藥、抗生素過敏試驗。,護理,3、術后護理手術后護理除一般護理外,要盡可能減輕患者的痛苦和不適,預防并發(fā)癥,并及時發(fā)現(xiàn)和處理合并癥。合理調(diào)配飲食,加強營養(yǎng),增強抵抗力,促進傷口愈合。減壓后的肢體放置與心臟同等高度，這樣，有利于肢體血供恢復及防止再發(fā)，并密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色。監(jiān)測體溫變化，注意觀察動脈搏動和趾端血運、感覺、活動及皮膚溫度。,護理,4、一般護理確保室內(nèi)空氣清新,每日通風2～3次,保持室溫在23～25℃,紫外線照射每天20～30分鐘,并注意保護眼部及皮膚。5、心理護理多與患者交談,給予安慰,消除患者焦慮、恐懼感。護理操作要熟練、準確，動作要輕柔,以增加患者的信任感。,護理,6、功能鍛煉的指導功能鍛煉為治療性運動，可以維持及恢復關節(jié)功能，是防止肌肉萎縮，避免和減輕術后后遺癥的重要措施?；贾憻挿椒ㄖ饕ǎǎ保┕伤念^肌等長等張收縮；（２）直腿抬高；（３）臥床時可進行患肢縱向擠壓鍛煉；（４）后期可逐漸進行負重鍛煉。,謝謝,

簡介：肌組織,第四節(jié),教學目的,1、掌握骨骼肌、心肌和平滑肌一般結(jié)構(gòu)特點2、了解骨骼肌和心肌的超微結(jié)構(gòu)。,概述,肌細胞細長纖維形。間質(zhì)結(jié)締組織、神經(jīng)、血管等。,1、組成,,2、分類,3、幾個概念,3、△幾個概念肌纖維即肌細胞肌膜即肌細胞膜肌漿即肌細胞質(zhì)肌絲肌漿中有許多與細胞長軸相平行排列的細絲，為肌纖維舒縮的主要物質(zhì)基礎。4、功能收縮,,骨骼肌,心肌,平滑肌,肌組織,一、骨骼肌二、心肌三、平滑肌,,,,骨骼肌,一、骨骼肌,骨骼肌的整體結(jié)構(gòu)肌外膜肌束膜肌內(nèi)膜肌膜,（一）骨骼肌纖維的一般結(jié)構(gòu),長柱形多核，扁橢圓形，位肌膜下肌漿內(nèi)為許多與細胞長軸平行排列的肌原纖維,一、骨骼肌,骨骼肌纖維（縱切）,,骨骼肌纖維（縱切）,肌纖維和肌原纖維,肌纖維,肌原纖維,明帶暗帶,,,,,,,肌原纖維,,明/I帶,,暗/A帶,Ｚ線,Ｚ線,,,Ｈ帶,,肌節(jié),,,,Ｍ線,,,明帶（Ｉ帶）,暗帶（Ａ帶）,肌節(jié),相鄰兩Ｚ線間的一段肌原纖維,由?I帶A帶?I帶組成,為骨骼肌纖維的結(jié)構(gòu)和功能基本單位,中部有Ｚ線,中部有Ｈ帶，Ｈ帶中央有Ｍ線,肌原纖維,位置,結(jié)構(gòu),功能,2骨骼肌,肌節(jié),暗A帶,明I帶,H帶,M線,Z線,Z線,線,肌原纖維,,肌節(jié),,A帶,,H帶,,M線,,I帶,Z線,Z線,肌節(jié)為肌原纖維的結(jié)構(gòu)和功能基本單位,（二）骨骼肌纖維的超微結(jié)構(gòu),1、肌原纖維2、橫小管3、肌漿網(wǎng)4、肌絲滑動機制,一條肌原纖維,,Z線,,,,Z線,,,粗肌絲,,細肌絲,,,Z線,,Z線,,M線,H帶,,明/I帶只含細肌絲,,暗/A帶,含粗肌絲,,含粗、細肌絲,,橫橋,,,,,,,,,,,,,,,,,,肌絲滑動機制,骨骼肌纖維收縮原理示意圖,骨骼肌纖維收縮時的肌節(jié)變化（左示意圖右電鏡像）,橫小管,肌原纖維,肌膜,橫小管,,,A/暗帶,I/明帶,,,橫小管將肌膜的興奮傳到每個肌節(jié),肌質(zhì)網(wǎng),肌原纖維,肌膜,,,A/暗帶,I/明帶,,縱小管,終池,,,肌質(zhì)網(wǎng)的功能是儲存鈣離子并調(diào)節(jié)肌漿中鈣離子的濃度,,,二、心肌（不隨意?。?（一）光鏡結(jié)構(gòu)短柱狀，有分支，有橫紋，（不如骨骼肌明顯）；核12個，卵圓居中,細胞間以閏盤連接,心?。Ｊ綀D）,閏盤,肌絲束,橫小管,線粒體,肌漿網(wǎng),,二聯(lián)體,Z線,（二）心肌超微結(jié)構(gòu),暗帶,明帶,,（二）心肌纖維超微結(jié)構(gòu),1、肌原纖維不明顯；2、橫小管粗，位于Z線水平；3、縱小管不發(fā)達，多僅形成二聯(lián)體；4、閏盤位于Z線水平，呈橫行或階梯狀5、心房肌纖維可分泌心鈉素，具有排鈉、利尿、擴血管、降血壓的作用。,心肌閏盤（模式圖）,中間連接,橋粒,縫隙連接,Z線,三、平滑?。ú浑S意肌）,（一）光鏡結(jié)構(gòu),長梭形,無橫紋無閏盤,一個，居中，長橢圓形或桿狀,胞體,肌漿,胞核,三、平滑肌,,骨骼肌,心肌,平滑肌,△三種肌纖維比較,肌細胞膜稱為____,細胞質(zhì)稱為____肌組織可分為____,____和____電鏡下肌原纖維由____和____兩種肌絲組成二、名詞解釋肌節(jié)三、問答題列表比較三種肌組織分布和結(jié)構(gòu)特點,作業(yè)題,一、填空題,

簡介：失血性休克病人的搶救骨二科陳曉仙,,1、做好接收病人的前期護理在接到病人入院通知后，就立即通知醫(yī)生，準備一切急救物品，急救藥物同時準備好床單位。,,2、做好傷情評估1注意氣道是否通暢2呼吸功能狀況如何是否存在呼吸困難；3循環(huán)方面的改變。主要觀察血壓、脈搏的變化和末梢循環(huán)的改變。4注意中樞神級系統(tǒng)狀況，主要觀察神志、瞳孔的變化；5觀察是否休克，休克的程度；注意血壓、尿量的變化；觀察敷料滲血情況，患肢腫脹程度，皮膚的顏色、溫度。彈性、感覺和活動度、足背動脈及末梢循環(huán)情況等；針對病情實施有效救治；完善術前各項準備工作，為病人手術爭取時間。,,3、救護措施（1）病人一入院，立即給予舒適的體位，盡量減少搬動，防止骨折移位，增加病人的痛苦，加重出血癥狀。（2）立即建立輸氧管、輸液管、導尿管“三管”，并建立2條靜脈通道。（3）迅速采集血液標本，急驗血常規(guī)、血型，配血，并給病人洗清血污。,,3、救護措施（4）嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量的變化，每1530分鐘測BP、P、R一次，記錄每小時尿量和24小時出入量。低血容量休克病人加快輸液，輸血速度，補充血容量，并注意保暖。呼吸異常者，如有分泌物、呼吸道堵塞者應該立即吸引清除，保持呼吸道通暢。（5）盡快協(xié)助醫(yī)生進行傷口加壓包扎止血，進一步固定骨折處，防止移位。早期行傷口清創(chuàng)縫合，防止感染，一般認為傷口污染在68H內(nèi)清創(chuàng)，是防治感染的最有效措施之一。,,4、做好術前準備。在進行救護的同時，盡快完善術前各項準備，如備皮、皮試，禁食禁飲，給病人做好心理疏導，緩解病人的情緒，使之更好地配合手術治療。,,密切觀察病情注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30MIN一次，并詳細記錄各項搶救措施，另外還應觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤表示休克好轉(zhuǎn)；同時應觀察周圍靜脈及甲床的情況，準確記錄液體出入量。觀察尿量尿量的變化常反應腎灌流的情況，，休克患者需留置尿管，觀察尿量，當尿量少于20ML/H，提示腎血流灌注不足虛假素補液，休克好轉(zhuǎn)時尿量可恢復，如每小時尿量達30ML以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。,,注意觀察微循環(huán)的改變患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準備工作。,THANKYOU,

簡介：共同性斜視COMITANTSTRABISMUS,,定義共同性斜視是指眼球運動無障礙，斜視角度不隨注視眼別不同和注視方向不同而改變的斜視，又稱共轉(zhuǎn)性斜視。肌肉或神經(jīng)有輕度麻痹，日久肌肉間產(chǎn)生了代償性變化，兩眼尚能進行協(xié)調(diào)運動的斜視；斜視矯正術后的殘留斜視；手術過矯所致斜視。,第二節(jié)共同性斜視總論,,發(fā)病率國外統(tǒng)計為1％－15％；國內(nèi)統(tǒng)計斜視占兒童群體的13％天津），其中共同性斜視占80％以上。,,病因解剖因素調(diào)節(jié)因素融合功能異常神經(jīng)支配因素感覺障礙遺傳因素誘發(fā)因素,,分類根據(jù)偏斜方向分類水平斜視（共同性內(nèi)斜、共同性外斜）、垂直斜視根據(jù)眼位偏斜時間分類恒定性斜視、間歇性斜視根據(jù)眼位偏斜與調(diào)節(jié)的關系分類調(diào)節(jié)性斜視、非調(diào)節(jié)性斜視根據(jù)偏斜的原因分類原發(fā)性共同性斜視、繼發(fā)性共同性斜視根據(jù)偏斜的眼別分類單眼性斜視、交替性斜視,,中華醫(yī)學會眼科學會兒童弱視斜視防治組的分類（1990年）1共同性內(nèi)斜視先天性內(nèi)斜視（嬰幼兒型內(nèi)斜視）后天性內(nèi)斜視調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視集合過強型內(nèi)斜視、分開不足型內(nèi)斜視繼發(fā)性內(nèi)斜視2共同性外斜視原發(fā)性間歇性外斜視分開過強型集合不足型基本型類似分開過強型原發(fā)性恒定性外斜視繼發(fā)性外斜視先天性外斜視3其他周期性內(nèi)斜視間歇性外斜合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視微斜、單眼固視綜合征,臨床表現(xiàn)1眼位偏斜，兩眼不能同時注視同一目標，雙眼視軸呈分離狀態(tài)。第一斜視角健眼注視目標，斜眼的偏斜角。第二斜視角斜眼注視目標，健眼的偏斜角。第一斜視角＝第二斜視角，眼球運動無明顯障礙。,,2復視與混淆復視兩眼將外界同一物體視為兩個物體的現(xiàn)象，是由于同一物體的影像落在雙眼視網(wǎng)膜的非對應點上的結(jié)果?；煜峭饨绮煌矬w的影像落在兩眼視網(wǎng)膜對應點上的結(jié)果。,,,,3斜眼抑制固定性抑制抑制固定發(fā)生在斜視眼→單眼抑制性弱視。機動性抑制抑制僅發(fā)生在眼位偏斜的時候。非中心注視旁中心注視，單眼抑制加深，黃斑中心凹的功能極度低下，低于黃斑周圍，而將注視中心移至黃斑周圍區(qū)→重度弱視。,,4單眼視雙眼視發(fā)育異常。,,5斜視性弱視黃斑中心凹抑制；異常視網(wǎng)膜對應。,,6交叉注視、同側(cè)注視,,7雙眼注視野改變,檢查與診斷,病史出生情況平時視物的異常表現(xiàn)斜視發(fā)生時間發(fā)病經(jīng)過斜視性質(zhì)與偏斜方向眼別發(fā)病急緩伴隨癥狀誘因治療經(jīng)過家族史,眼部一般檢查,視力檢查遠視力、近視力眼與頭的跟隨運動嫌惡反射試驗斜視眼注視能力檢查視動性眼球震顫強迫性選擇性觀看法視覺誘發(fā)電位兒童形象視力表E字視力表,,屈光檢查檢影驗光麻痹睫狀肌驗光7歲以下用1阿托品膏，每天3次，連用3天，驗光716歲用2后馬托品，1次/10MIN,連點4次,1H后驗光成人可不散瞳,,眼外檢查排除假性斜視假性內(nèi)斜視內(nèi)眥贅皮、鼻根寬闊、眼眶間距狹窄、負KAPPA角、瞳孔距離小、眼球凹陷、上瞼弧度最高點外移外移。假性外斜視正KAPPA角、眼眶間距過寬、臉面窄小、瞳孔間距過大、黃斑移位、眼球突出眼底及屈光間質(zhì)的檢查,,斜視性質(zhì)及斜視方向檢查遮蓋試驗交替遮蓋遮蓋去遮蓋,,眼球運動檢查單眼運動雙眼運動,,斜視角的測定角膜映光法MADDOX桿加三棱鏡三棱鏡遮蓋試驗同視機法同時視畫片中心畫片對應視角為1度黃斑畫片3度5度旁黃斑畫片10度融合畫片中心控制3度黃斑控制5度旁黃斑10度立體視畫片,,雙眼視功能檢查同時視WORTH四點燈、BAGOLINI線狀鏡、障礙閱讀法、手掌生圈融像立體視TITMUS立體視檢查圖,,BAGOLINI線狀鏡檢查法,,,,,,注視性質(zhì)檢查中心注視黃斑中心凹1度范圍內(nèi)的部位注視偏心注視中心凹1度范圍以外注視中心凹旁注視黑星落在12度范圍黃斑旁注視黑星落在24度范圍周邊注視黑星落在周邊以外，距中心凹大于5度游走注視黑星落在黃斑外，且位置不定,,視網(wǎng)膜對應的檢查同視機檢查法正常視網(wǎng)膜對應自覺斜視角他覺斜視角企圖正常視網(wǎng)膜對應異常視網(wǎng)膜對應自覺斜視角≠他覺斜視角，相差5°以上一致性異常視網(wǎng)膜對應不一致性異常視網(wǎng)膜對應對應缺如,,后像檢查法,,治療主要目的是提高視力，矯正眼位偏斜，建立和恢復雙眼視功能。1非手術療法矯正屈光不正麻痹睫狀肌放松調(diào)節(jié)驗光完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視盡早矯正遠視，足矯部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視充分麻痹睫狀肌驗光后，戴鏡，待斜視度數(shù)穩(wěn)定后行手術非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，高AC/A內(nèi)斜視，戴雙光眼鏡非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視目的是提高視力，遠視足矯斜視伴有散光足矯近視性外斜充分矯正近視遠視外斜少見，低度矯正遠視，以提高視力為主屈光參差兒童全矯，成人以能接受不產(chǎn)生癥狀為主,,三棱鏡的應用無明顯屈光異常，15△以內(nèi)斜視可將三棱鏡制成眼鏡佩戴；患者有明顯的屈光不正，可借助鏡片中心異位來產(chǎn)生三棱鏡反應；,,藥物治療調(diào)節(jié)麻痹肌縮瞳劑肉毒桿菌毒素,,減弱肌肉力量藥物作用機制增加肌肉力量,,,肉毒桿菌毒素是革蘭氏陽性厭氧芽胞桿菌產(chǎn)生的一種嗜神經(jīng)外毒素，根據(jù)免疫不同可分為8型（A、B、C1、C2、D、E、F和G）。BTA是第一個能得到的高純度、穩(wěn)定性的結(jié)晶毒素。SCOTT首次報告了肉毒桿菌毒素A與眼外肌有關的動物實驗研究。（INVESTOPHTHALMOLVISSCI,1973,12924927BTA治療斜視最早見于1978年。OPHTHALMOLOGY,1980,87104410491989年FDA正式批準BTA的臨床應用。BTA治療多種類型的斜視、眼瞼痙攣、上瞼退縮等疾病。,,BTA膽堿能神經(jīng)末梢受體↓包吞作用和膜移位↓進入神經(jīng)元胞漿↓識別靶細胞，激活酶促反應↓阻斷了含ACH包涵小體的釋放↓肌肉去神經(jīng)樣改變，肌肉麻痹,,使用方法肌電圖監(jiān)視下進行肌肉注射。適應癥小度數(shù)斜視，小于40△的斜視不適宜手術或不愿手術者斜視手術的術前評價，估計術后復視肌肉麻痹的急性期，暫時麻痹拮抗肌肌肉麻痹的后期，防止拮抗肌攣縮斜視術后低矯或過矯等,,療效評價BTA治療后，殘留斜視度≤5°為臨床治愈；殘留斜視度≤10°為美容治愈；術后殘留斜視度不大于治療前斜視度的50,而且患者對眼位滿意，其治療效果也可以接受。BTA治療優(yōu)點局麻，手術易于操作，術后恢復快。不改變注射眼外肌的附著點、接觸弧，保持肌肉的完整性。無手術切口，無瘢痕形成。,,BTA治療缺點及并發(fā)癥/副作用注射量個體差異大，不能量化。作用時間短，需要重復注射。（一周、一個月、六個月）穩(wěn)定性及可預測性不如傳統(tǒng)手術。出現(xiàn)各種并發(fā)癥上瞼下垂、垂直偏斜（最常見）瞳孔散大調(diào)節(jié)減弱結(jié)膜下及球后出血眼心反射鞏膜穿通等,,加強肌肉力量RICINMAB35IGF–IIGF–IIGDNFBDNFCT1,【臨床特征】發(fā)病早（6個月齡前）初期可為小度數(shù)，間歇性，后逐漸變成恒定性。內(nèi)斜視角較大（30△－50△以上）且穩(wěn)定，不受屈光狀態(tài)、注視距離、調(diào)節(jié)因素影響。AC/A比率正常。屈光狀態(tài)多為輕、中度遠視，雙眼屈光不正的程度比較接近。內(nèi)斜視多為雙眼交替性，向側(cè)方注視時呈交叉注視。雙眼交替斜視者可有正常的單眼視力，不發(fā)生弱視，但無正常雙眼單視功能。假性外展麻痹。并發(fā)癥單眼或雙眼下斜肌功能亢進，高達78；分離性垂直偏斜；眼球震顫。,一、先天性嬰幼兒性內(nèi)斜視（INFANTILEESOTROPIA）,,,【鑒別診斷】假性內(nèi)斜視外展神經(jīng)麻痹調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視眼球震顫阻滯綜合征,,【治療】非手術治療矯正屈光不正矯正原則如＜200D，可不配戴眼鏡，手術治療，盡早建立雙眼視如200D及＞200D應首先配戴眼鏡矯正，戴鏡36個月后眼位仍不能矯正需要手術治療內(nèi)斜手術后復發(fā)或欠矯，存在遠視性屈光不正應給與配鏡，將屈光度全部矯正肉毒桿菌毒素A的應用弱視治療2手術治療主張2歲以前手術，認為可獲得功能性治療；主張2歲以后手術，認為早期手術的欠矯率高。,二、后天性共同性內(nèi)斜視（ACQUIREDESOTROPIA）,一調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（ACCOMMODATIVEESOTROPIA）DONDERS1864年首先報告了遠視眼患者為了代償遠視，進行過度調(diào)節(jié)而引起的內(nèi)斜視。約占共同性內(nèi)斜的1/4，是由于過度使用調(diào)節(jié)，引起調(diào)節(jié)性輻輳過量所致，或單位調(diào)節(jié)誘發(fā)的輻輳過量所致。根據(jù)內(nèi)斜形成中調(diào)節(jié)因素所起的作用，分為完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,1完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（FULLYORREFRACTIVEACCOMMODATIVEESOTROPIA）【臨床特征】多在1歲以后發(fā)病，以23歲是最為多見；屈光狀態(tài)多為中度遠視，多為36D；斜視度不穩(wěn)定；可伴有單眼或雙眼不同程度的弱視；AC/A比率正常；睫狀肌充分麻痹后或戴完全矯正眼鏡后眼位可正位，摘掉眼鏡后仍內(nèi)斜。多數(shù)患者能獲得雙眼視覺，要及時使用矯正眼鏡，就較少發(fā)生弱視。,,【治療】矯正屈光不正治療弱視正位眼訓練切忌手術,,,配鏡原則麻痹睫狀肌驗光后，盡早將遠視全部矯正，盡量減少調(diào)節(jié)性集合。根據(jù)年齡增長，遠視度數(shù)下降，及時調(diào)整眼鏡度數(shù)。,2部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（PARTIALLYACCOMMODATIVEESOTROPIA）,內(nèi)斜視中最常見的類型。該病具有調(diào)節(jié)和非調(diào)節(jié)兩種因素，非調(diào)節(jié)因素可能是先天性內(nèi)斜視。所以部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視較調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視發(fā)生早，內(nèi)斜視出現(xiàn)的時機決定于非調(diào)節(jié)成分，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視占兒童共同性內(nèi)斜視患者的1/3。,【臨床特征】發(fā)病早，合并輕度、中度遠視或散光。充分睫狀肌麻痹，戴完全矯正遠視的眼鏡后仍殘留內(nèi)斜視，一般10△。AC/A比值正常。常有屈光參差及弱視。異常視網(wǎng)膜對應，雙眼視功能不健全。常合并垂直斜視、原發(fā)下斜肌亢進或“A”“V”綜合征。,,【治療】戴矯正眼鏡以獲得最佳視力，矯正部分內(nèi)斜。治療弱視，進行雙眼視訓練。待雙眼視力比較平衡時，剩余的內(nèi)斜行手術矯正。,,,配鏡原則內(nèi)斜度部分是由遠視屈光不正所致，充分麻痹睫狀肌后戴足矯眼鏡36個月。待內(nèi)斜度完全穩(wěn)定不變時再考慮手術治療。,3．非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視高AC/A,臨床上較少見，發(fā)病原因可能是大腦皮質(zhì)對輻輳中樞抑制不充分，精神緊張或視近時輻輳過強導致調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合之間的關系失衡所致。視近內(nèi)斜角大于視遠內(nèi)斜角，其基本機理為調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合之間關系不正常，即與高AC/A高于61有關。,【主要特征】多在13歲發(fā)病，始為間歇性，后逐漸為恒定性；有輕度或中度遠視，或無明顯屈光異常，戴全矯眼鏡后視近內(nèi)斜度無明顯改善；AC/A比值過高，可達10△/D以上；視遠時雙眼正位，視近時，尤其是在注視精細視標或圖案時，或在情緒激動與精神緊張時，內(nèi)斜度明顯增加。睫狀肌充分麻痹或戴充分矯正眼鏡后視近內(nèi)斜視無改善；戴3D眼鏡后，視近內(nèi)斜視減輕或消失；斜視與屈光狀態(tài)無關，多有雙眼視覺；戴雙焦眼鏡或縮瞳劑有效。,,【治療】戴雙焦點眼鏡上鏡為檢影的屈光度，看遠目標用；下鏡是在上鏡度數(shù)基礎上增加250300DS的屈光度，看近目標用，以達到控制眼位的目的。滴用強縮瞳劑用于不易佩戴雙光鏡者。開始以高濃度藥液滴眼，每日雙眼一次，觀察眼位。如有效，6周后降低藥液濃度及用藥次數(shù)，以維持雙眼單視的強縮瞳劑的濃度和次數(shù)為宜。我院用藥1毛果云香堿，3次/日。同時治療弱視，并行雙眼視訓練，增加分開性融合的范圍以抵消內(nèi)斜視。當上述方法效果不好或者出現(xiàn)眼位回退時，可行手術治療。,,（二）非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（NONACCOMMODATIVEORACQUIREDESOTROPIA）非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是指6個月后發(fā)生的、與調(diào)節(jié)無關的內(nèi)斜視，占兒童共同性內(nèi)斜視的1/3。,【臨床分型及特征】,1通常型內(nèi)斜視（BASICESOTROPIA）1與調(diào)節(jié)因素與眼球運動異常無關，AC/A比率正常；2無明顯屈光異常；3遠、近斜視角大致相同，30△70△4發(fā)病年齡為6月以后，通常為兒童期；5需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。,2集合過強型視近內(nèi)斜視（NONACCOMMODATIVECONVERGENCEEXCESSESOTROPIA）23歲發(fā)病，也有生后較早發(fā)生者；屈光狀態(tài)為遠視或正視；AC/A比正常或較低；視遠正位或小角度內(nèi)斜視，視近時內(nèi)斜視角較大（2040△）；病因與調(diào)節(jié)無關，雙焦眼鏡及縮瞳劑治療無效，可能與神經(jīng)支配異常有關。,3分開不足型（視遠）內(nèi)斜視（DIVERGENCEINSUFFICIENCYESOTOPIA）視遠內(nèi)斜視角較大，視近時正位或輕度內(nèi)斜，但是各診斷眼位斜視角相等；融合的分開功能不足，單、雙眼外轉(zhuǎn)及其他方向運動正常，無外傷及神經(jīng)疾患；AC/A比值較正常人低。,,【治療】（1）集合過強型內(nèi)斜視矯正屈光不正。弱視治療。必須盡早、擇期手術矯正內(nèi)斜，需做單眼或雙眼內(nèi)直肌減弱術。（2）分開不足型內(nèi)斜視如看遠內(nèi)斜度數(shù)10△的可手術治療。手術可行雙側(cè)外直肌少量截除。（3）通常型內(nèi)斜以手術矯正為主，可根據(jù)內(nèi)、外直肌功能狀態(tài)設計手術量或同等分配手術量于內(nèi)、外直肌。,,配鏡原則配鏡目的主要是提高視力。如患者為遠視，應配足矯眼鏡。如患者為近視，應盡量減少鏡片度數(shù)。內(nèi)斜散光應盡量矯正散光度。,（三）繼發(fā)性內(nèi)斜視（SECONDARYESOTROPIA）,1知覺性內(nèi)斜視〈SENSORYESOTROPIA〉單眼器質(zhì)性病變導致嚴重視力障礙，破壞了雙眼視覺（集合）后引起的內(nèi)斜視稱為知覺性內(nèi)斜視。病因多為角膜瘢痕、白內(nèi)障、眼外傷、視神經(jīng)萎縮及黃斑部病變、視網(wǎng)膜母細胞瘤等。嬰幼兒期為輻輳、調(diào)節(jié)發(fā)育旺盛時期，若有高度遠視及近視者一眼視功能障礙易發(fā)生內(nèi)斜視。,,【臨床特征】一般呈共同性，眼球運動各方向不受限制。長時間的內(nèi)斜視可出現(xiàn)外轉(zhuǎn)障礙，內(nèi)轉(zhuǎn)過強，牽拉試驗陽性，外轉(zhuǎn)有阻力，這與內(nèi)直肌、球結(jié)膜及眼球筋膜的攣縮有關。,,【治療】對于單眼先天性白內(nèi)障的患兒應早期做白內(nèi)障手術，戴角膜接觸鏡，并矯正斜視。對有外傷性白內(nèi)障的成人，應做白內(nèi)障手術，術后早期矯正斜視。對于角膜云翳、視神經(jīng)萎縮或黃斑部病變等所致的斜視，手術矯正眼位只能取得美容的效果。一眼已失明的內(nèi)斜視施行手術時，應欠矯10△15△。手術方法可選擇斜視眼的內(nèi)直肌后退和外直肌截除。,,2連續(xù)性內(nèi)斜視（CONSECUTIVEESOTROPIA）即內(nèi)斜矯正不足或外斜過矯所致的內(nèi)斜視。一般指因外斜視手術過矯引起的內(nèi)斜視（發(fā)生率為620），或在無外因及外直肌麻痹史等情況下自然轉(zhuǎn)變成的內(nèi)斜視，均稱為連續(xù)性內(nèi)斜視。,,【臨床特征】外斜視矯正術后發(fā)現(xiàn)大角度過矯。復視難忍。,,【治療】術后第一天發(fā)現(xiàn)外斜視明顯過矯，且有運動障礙，應立即手術探查。當內(nèi)斜角度小于10△15△時，常會逐漸緩解，因此2周內(nèi)不宜任何處理。以后若持續(xù)復視，可用縮瞳劑或戴用遠視矯正眼鏡，使內(nèi)斜視角減少到患者的融合范圍內(nèi)。上述處理無效時可以遮蓋單眼消除復視和內(nèi)斜視。為避免復視，可戴用基底向外的三棱鏡。觀察36個月后，內(nèi)斜視仍在10△以上且有復視者，可再次手術。,,例患兒，女，4歲，2歲后家長發(fā)現(xiàn)內(nèi)斜視,,,待續(xù),1微小斜視一般指1015△之內(nèi)的內(nèi)斜視?！九R床特征】斜度小，外觀表現(xiàn)不顯著，往往在檢查視力時，發(fā)現(xiàn)弱視存在，才被檢查出來；斜視方向多為內(nèi)斜，外斜及垂直斜視者少見；常合并屈光不正或屈光參差；斜眼黃斑中心凹有微小抑制區(qū)，故無中心融合力，僅有周邊融合和大體立體視覺；斜眼常有不同程度弱視；微小斜視可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。,（四）特殊類型內(nèi)斜視,,【檢查方法】4△三棱鏡檢查法,,,,,,,,2WORTH四點燈法,,WORTH四點燈檢查法,,,,,,,,6M,33CM,,BAGOLINI線狀鏡檢查法,,【治療】主要是矯正屈光不正，脫抑制，促進雙眼交替應用，治療弱視，訓練雙眼視功能。,2周期性內(nèi)斜【臨床特征】內(nèi)斜呈規(guī)律性周期出現(xiàn)，周期一般為48小時；斜視發(fā)生日斜度較大，多在30°40°；正位日知覺和運動功能檢查正常；內(nèi)斜視日引起復視、視力減低以及融合功能減弱；是先天或者兒童期自然發(fā)生，最初通常發(fā)生在10歲以內(nèi)；一般經(jīng)過1年后可以變?yōu)楹愣ㄐ詢?nèi)斜視。,,,【治療】有屈光不正者，矯正屈光不正，以獲得清晰的視力。手術矯正眼位，手術時按最大斜視度設計手術，手術效果良好，不必擔心發(fā)作間歇日會出現(xiàn)過矯現(xiàn)象。,,3急性共同性內(nèi)斜【臨床特征】發(fā)病突然，出現(xiàn)復視和內(nèi)斜視；同一距離，復像在各方向距離相等；眼球運動各方向正常；斜度在1040△；具有一定的雙眼視功能；神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無明顯器質(zhì)性病變。,,【治療】光學矯正15△以內(nèi)的輕度內(nèi)斜視，復視干擾不大者，用底向外三棱鏡中和復視。手術治療斜度大，病情穩(wěn)定后可以手術矯正。,,4盲點綜合征內(nèi)斜患者為了避免復視，以斜眼的生理盲點部位即視乳頭處與注視眼的黃斑中心凹相對應。,,5間歇性外斜合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視【臨床特征】多在2歲前發(fā)病；初發(fā)時多為內(nèi)斜視，以后漸出現(xiàn)外斜，或初發(fā)時為外斜視，23歲時出現(xiàn)內(nèi)斜視；斜視度數(shù)變化較大，常因注視距離不同以及精力是否集中等情況而發(fā)生變化。一般視近時是內(nèi)斜，視遠時及精力不集中時出現(xiàn)外斜；常有高度遠視，屈光度在6D10D，屈光不正矯正后內(nèi)斜可消失；AC/A比率正常或低于正常；常合并單眼或雙眼弱視。,,【治療】矯正屈光不正，提高視力，減少調(diào)節(jié)，使內(nèi)斜得以矯正。對殘留的外斜視再考慮手術治療。,共同性外斜視,（一）先天性共同性外斜視【臨床特征】多在出生時或1歲以內(nèi)發(fā)病，不伴有眼部及全身異常；外斜度大，斜視度多在20－40°，且比較穩(wěn)定；雙眼呈交替性斜視，較少發(fā)生弱視；單眼運動正常，有時可表現(xiàn)下斜肌亢進、集合不足等；雙眼視功能異常；部分合并垂直斜視、DVD及微小眼球震顫。,,【治療】手術治療，2歲前手術。定期復查眼位及視功能狀態(tài)。,,（二）間歇性外斜視【臨床特征】強光下喜閉上一只眼；斜視發(fā)生初期，可有復視，若患者年幼理解力差，抑制發(fā)生早，可無復視；斜視度不穩(wěn)定，視近物時、注意力集中時眼位正；強光照射、視遠時、疲勞、精力不集中時或遮蓋一眼時出現(xiàn)外斜；間歇性外斜視分進行性和非進行性兩種類型；多呈交替性，單眼視力多正常；眼位正時，可有雙眼視，但多不健全；屈光狀態(tài)多為近視或正視；,,可合并V型外斜視及DVD；多在幼年時發(fā)??；多數(shù)病人外轉(zhuǎn)較強，眼球外轉(zhuǎn)時角膜外緣超過外眥角；外側(cè)非共同性運動。,,,【分類】根據(jù)視近、視遠的外斜度的不同分開過強型集合不足型基本型根據(jù)視網(wǎng)膜對應狀態(tài)不同正常對應的間歇性外斜視雙重對應的間歇性外斜視,,【治療】治療目的消除抑制減少斜視，改善雙眼視功能。非手術療法適于20△以內(nèi)的、年齡較小的、集合不足型外斜。屈光矯正近視全部矯正，遠視低矯，散光一般應全部矯正。三棱鏡矯正正位視訓練輻輳訓練、同視機訓練、多媒體訓練手術療法外展過強型外斜首選外直肌后退。類似外展過強型和基本外型，可行一只眼的外直肌后退，內(nèi)直肌截除，也可雙外直肌后退。集合不足型首選內(nèi)直肌截除，但不能過量，預防術后運動不足。,,同視機訓練目的進行脫抑制、分開、集合訓練同視機訓練方法劃分為兩類一類閃爍刺激法，亮度不斷變化；另一類是動態(tài)刺激法，畫片不斷運動。,,（三）恒定性外斜視外斜視角較恒定，若斜視角存在有限變化的話，也決不會變成正位。恒定性外斜視可以由間歇性外斜視發(fā)展而來，多因青少年及成人調(diào)節(jié)性集合功能逐漸減弱，間歇性外斜視失去代償而形成，但是因為間歇性外斜視期間保存了一定雙眼視覺，故預后較好；還有部分患者發(fā)生在幼少年，預后不良。,,【臨床特征】常無癥狀，在強光下要閉合一眼。外斜度較恒定，斜視角較大（多大于外斜20°）。集合功能不足?？砂橛星獠徽酁榻暬蛘?。視網(wǎng)膜對應可異常或缺如，雙眼視功能不良，多無同時視及融合。若雙眼視力近似，則交替注視，否則單眼注視。交替注視者多采取同側(cè)性交替注視，而非交叉性交替注視。單眼注視可引起弱視。向右或左側(cè)注視時斜視減輕，稱為側(cè)向非共同性。可伴AV征或垂直斜視或斜肌功能異常，或有垂直位斜視。,,【分類】分開過強型集合不足型通常型類似分開過強型,,【治療】發(fā)生在幼年者應盡早手術。成人一旦確診為本病也應手術。,,,（四）繼發(fā)性外斜視知覺性外斜視內(nèi)斜術后過矯或外斜矯正不足所致外斜視,,病例患者，男，5歲，發(fā)現(xiàn)眼斜2年，檢查全身一般情況可，視力右眼02，左眼01，角膜映光法檢查眼位于右眼映光點在角膜中央，左眼映光點在瞳孔緣距顳側(cè)角膜緣中點，阿托品膏散瞳驗光示右450DSO6左550DS05，眼球運動無受限。戴全矯凸透鏡后，左眼映光點在瞳孔緣。提問1此患兒的診斷2．此患兒為何種斜視，斜視角約為多少3．如何進行下一步治療4．鑒別診斷,,,謝謝,

簡介：骨筋膜室綜合征的觀察及護理,,一概念,骨筋膜室綜合征四肢骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)組織因急性嚴重缺血而發(fā)生的一系列病理改變，主要為不同程度的肌肉壞死與神經(jīng)變性，從而引起相應的臨床癥狀或體征。多見于前臂掌側(cè)和小腿。,,,病因（是由于骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致）,一骨筋膜室容積驟減1）敷料包扎過緊四肢損傷或骨折應用繃帶石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生2）嚴重的局部壓迫在地震或建筑物倒塌，肢體長時間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長時間被壓在身下,病因,二骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增1、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴重水腫。2、小腿的激烈運動和過度疲勞的長途跋涉。3、有凝血機制障礙或嚴重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。4、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴重水腫。,,病因,三、血供障礙大血管受壓、損傷、痙攣、梗塞、血栓形成，如伸直型肱骨髁上骨折，并發(fā)肱動、靜脈損傷，斷肢再植或血管術后血流不暢，止血帶使用時間過長等造成組織“缺血滲血水腫”惡性循環(huán)而發(fā)生本征,,,四、觀察要點,臨床表現(xiàn)患肢疼痛麻木手指或足趾不自覺屈曲，被動牽拉可引起劇烈疼痛，患肢腫脹觸痛明顯。全身癥狀當組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴重時，將出現(xiàn)全身性反應，如體溫升高、脈搏加快、血壓下降，病人可發(fā)生休克、腎功能衰竭，甚至死亡。,三演變過程,一般來說，神經(jīng)組織缺血30分鐘即發(fā)生感覺異?；蜻^敏，完全缺血1224小時發(fā)生不可逆損害。肌肉組織缺血24分鐘即發(fā)生功能障礙，完全缺血812小時發(fā)生不可逆損害。如果不及時有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。按缺血程度和時間可產(chǎn)生下列演變過程根據(jù)缺血的不同程度分為1、瀕臨缺血性肌攣縮2、缺血性肌攣縮3、壞疽,三演變過程,（1瀕臨缺血性攣縮缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點狀壞死灶和間質(zhì)纖維化，如能迅速及時搶救，及時恢復血液供應，可以避免肌肉進一步廣泛性壞死，而不影響或輕度影響患肢功能。,三演變過程,（2）缺血肌攣縮組織缺血沒有得到及時救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免發(fā)生壞死，形成缺血性攣縮，經(jīng)纖維組織修復后形成瘢痕攣縮，導致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。,三演變過程,3）缺血壞死嚴重（壞疽）時間長大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或肢體壞疽而無法修復，導致截肢，甚至進一步引起全身不良反應而危及生命。,四、觀察要點,一局部情況是否出現(xiàn)“5P”征象（1）劇烈疼痛發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣針刺樣燒灼樣痛，一般止痛藥不能緩解，晚期嚴重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無痛（2）肌肉麻痹（癱瘓）（PARALYSIS）被動牽拉疼痛）患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵硬；手指處于屈曲位，主動或被動牽伸時疼痛加劇。3患肢蒼白或發(fā)紺早期受累區(qū)遠側(cè)的指（趾）蒼白發(fā)紺或潮紅后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。4感覺異?；贾霈F(xiàn)套狀感覺減退或消失神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是患處筋膜室中通過的重要神經(jīng)其遠端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點分辯覺消失和觸覺異常（5）無脈橈動脈搏動減弱或消失。但是此項指標并非可靠，因為骨筋膜室內(nèi)壓力上升時，首先阻斷毛細血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要動脈的血流，因此肢體遠端脈搏依然存在，指趾毛細血管充盈時間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動脈損傷者一開始便無脈。,骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護,1、觀察疼痛特點2、觀察肢體感覺功能3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤4、觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間5、監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力,自動筋膜壓測量儀,五、護理要點,1、受傷現(xiàn)場搶救時盡量避免使用止血帶，必須使用時盡快轉(zhuǎn)運病人，減少組織缺血時間，并注意按時松解止血帶。2、對單純閉合性軟組織受傷者，急救時盡量減少患肢活動，嚴禁按摩，避免粗暴反復多次的整復，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動脈壓降低，促使小動脈關閉，加重組織缺血。3、使用各種外固定時要注意觀察，及時調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊。4、一旦確診，應立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動。遵囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無改善。并及時做好筋膜開窗術的準備5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。,五、術后護理,1、抬高患肢，保護患肢傷口，用護罩支撐傷口上空以免碰撞。2、密切觀察尺、橈動脈搏動和指端血運，手的感覺，運動功能及皮膚溫度等，如發(fā)現(xiàn)手指發(fā)涼、紫紺、麻木或疼痛逐漸加重，可能減壓不徹底，應立即通知醫(yī)生。3、密切觀察滲出物的性質(zhì)和顏色，傷口滲出物的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選用敏感的抗生素，預防傷口感染，有條件應住單人病房，避免發(fā)生交叉感染，條件許可也可行高壓氧治療。4、保持肢體的功能位，最大限度的避免發(fā)生畸形，影響以后的功能。各肢體的功能位①前臂骨折保持肘關節(jié)屈曲90°或伸直；②股骨干骨折保持髖關節(jié)前屈15°30°，外展15°20°，外旋5°10°，呈外展中立位；③脛腓骨骨折保持肢體患肢抬高過心臟，踝關節(jié)趾屈5°10°；④踝關節(jié)骨折趾屈5°10°。,,謝謝,

簡介：1學術科研子宮腺肌病病理生理與年輕患者的治療選擇編者按子宮腺肌病（ADS）是一個古老而常見的疾病，是子宮內(nèi)膜對肌層的良性浸潤，近年發(fā)病率呈增加的趨勢。ADS病理生理ADS患者肥大增生的子宮肌層環(huán)繞著異位、非惡性的內(nèi)膜樣腺體和間質(zhì)。與子宮肌瘤相比，ADS最大的特點就是與子宮肌層的分界不明顯，在臨床中很難完全切除。ADS主要的癥狀是疼痛、經(jīng)量增多、不孕。傳統(tǒng)的治療即全子宮切除會給年輕患者帶來生理心理、生育功能、盆底解剖、性反射、生活質(zhì)量等多方面的問題。因此，臨床工作者一直在探討ADS發(fā)病機制，盡管已經(jīng)知道妊娠、宮腔損傷、藥物、遺傳、環(huán)境等影響均與發(fā)病有關，但是ADS的發(fā)病機制目前仍不清楚。古子宮是由子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下肌層構(gòu)成，起源于苗勒氏管組織。從解剖學基礎探索，古子宮與ADS密切相關，即在位內(nèi)膜異常與內(nèi)膜下肌層功能障礙參與ADS的發(fā)生發(fā)展。子宮內(nèi)膜肌層交界（EMI）又稱子宮連接帶（JZ），主要負責非孕期子宮收縮。非孕期子宮收縮可以排出經(jīng)血、閉合血管防止失血過多，在排卵期協(xié)助輸送精子入優(yōu)勢卵3曼月樂也可應用于ADS患者，與GNRHA治療效果相比，在低雌激素效應方面曼月樂優(yōu)于GNRHA，在薄化子宮內(nèi)膜厚度方面二者作用相似，而在縮小子宮體積方面GNRHA作用突出。曼月樂與GNRHA聯(lián)合使用可以顯著改善臨床癥狀。曼月樂的使用要嚴格掌握指征，子宮大于10周妊娠子宮體積，月經(jīng)量過多合并貧血，不規(guī)則出血，痛經(jīng)明顯的患者均不適用曼月樂。手術主要包括“完全”腺肌病灶切除術和“部分”腺肌病灶切除術，前者應用于病灶局限，界限較清的患者，治療效果較好；后者應用于病灶彌漫性腺肌病，主要減輕病灶負荷，為術后用藥提供良好基礎。手術可以顯著減輕患者疼痛癥狀、提高妊娠率，其效果受患者年齡影響，39歲以下的患者術后妊娠率明顯優(yōu)于40歲以上患者。對于腹腔鏡子宮血管阻斷腺肌病灶切除術，目前尚未廣泛應用于臨床，該方法對緩解臨床癥狀有一定效果，但是由于屬于破壞性手術所以需要嚴格掌握適應癥。腺肌病灶切除術存在一定的弊端切除造成正常肌層缺失，妊娠期間子宮肌層容量減少，易流產(chǎn)早產(chǎn)，肌層切口張力增加、對合困難從而導致子宮變形，切口部位子宮肌壁薄弱易導致妊娠子宮破裂、術后盆腔粘連，影響受孕。

簡介：交叉克氏針治療撕脫性骨折,張迪141002054,撕脫性骨折,肌肉收縮力的產(chǎn)生是依靠肌肉本身的收縮特性和肌的跨關節(jié)生長的起點和止點（骨骼一些突起和粗隆為肌腱附著點）。人在劇烈活動中可造成肌肉的收縮，與肌腱相連的骨的突起和粗隆部的一部分或者全部的骨質(zhì)分離。X線片則會顯示某部位的撕脫性骨折（AVULSIONFRACTURE）。,脛骨撕脫性骨折示意圖,,癥狀,撕脫性骨折的癥狀與骨折相近，以傷處疼痛及關節(jié)活動部分受限為主要表現(xiàn)，其次就是局部的腫脹，壓痛。脛骨髁間隆起撕脫性骨折是一種特殊類型的23關節(jié)內(nèi)骨折，往往是前交叉韌帶或后交叉韌帶在脛骨附著部的撕脫性骨折。不適當?shù)闹委煏е禄斡?，引起膝關節(jié)功能不穩(wěn)。,治療方法,在遭遇到撕脫性骨折時（受傷部位通常會快速充血腫脹，疼痛感強）,此時不要再移動受傷部位（多發(fā)生于腳踝，膝蓋、肘關節(jié)部位）,迅速到醫(yī)院就診于急診科和外科、放射科檢查治療。撕脫性骨折固定后，關鍵是注意休息減少受損部位活動注意保暖。,固定方式,交叉克氏針固定撕脫性骨折,克氏針,一種骨科常用的內(nèi)固定材料，其原規(guī)格一般固定在二十公分左右，直徑在052毫米之間有不同的幾種規(guī)格。用于固定短小骨折或撕脫骨折等應力不大的骨折固定，也常被用在骨科手術中臨時骨折塊的固定中。近年來隨著外固定支架的廣泛應用，克氏針的最大直徑逐漸增加到4毫米，配合外固定鎖釘來固定骨盆骨折、跟骨骨折等應急較大的骨折。,,,交叉克氏針固定撕脫性骨折骨塊,應用交叉克氏針固定肱骨內(nèi)、外上髁骨折及內(nèi)、外踝骨折等撕脫性骨塊，具有操作簡單、術后骨塊不易旋轉(zhuǎn)等優(yōu)點，常被臨床醫(yī)師所選用，但也不乏骨折未愈前出現(xiàn)骨塊襞裂、克氏針變形骨塊移位或克氏針松動滑落的病例，因此我們做了交叉克氏針固定撕脫性骨折骨塊的力學分析，以供臨床醫(yī)師手術時參考。,如圖1所示F1為肌肉牽拉骨塊的作用力，方向與骨折面垂直，每根克氏針與F1的夾角均為Α，則每根克氏針對骨塊的作用力，在克氏針的垂直方向上，有可能使骨塊以克氏針為界襞裂的力當肌肉的牽拉力F1一定時，Α越大則F3越大，即穿針方向與骨折面垂直線的夾角越大，骨塊在一定的肌力牽拉時襞裂的可能性越大。,,假設骨塊無襞裂的可能，但由于拉力F1較大，或克氏針相對偏細變形而骨塊移位，如圖所示，此時F3即為使克氏針彎曲的折力，骨塊移位時克氏針需要彎曲的角度ΒΑ，由于克氏針的彈力與彎曲角度呈正比關系，Α越大即Β越大，克氏針彎曲時需要克服克氏針彈力的力F3越大，F(xiàn)3AΑ，A為克氏針的彈性系數(shù)，因，故，經(jīng)數(shù)學推證是增函數(shù)，Α越大則F1越大，即克氏針與骨折面垂直線的夾角越大，克氏針彎曲骨塊移位時，所需的肌肉拉力越大，骨塊越趨穩(wěn)定。,結(jié)論,克氏針與骨折面垂直線的夾角越大，骨塊在受一定的肌力牽拉時襞裂的可能性越大，但使克氏針變形骨塊移位的可能性卻越小，這就給我們臨床骨科醫(yī)師如下提示在骨塊較厚不易襞裂的情況下，克氏針與骨折面的垂直線的夾角以偏大為佳，骨塊固定牢固不易移位；在骨塊較薄或骨質(zhì)疏松容易襞裂的情況下，克氏針與骨折面垂直線的夾角以偏小為佳，以免造成新的骨折移位。,謝謝,

簡介：骨痹（骨關節(jié)病）中醫(yī)臨床路徑骨痹（骨關節(jié)?。┲嗅t(yī)臨床路徑路徑說明本路徑適合于西醫(yī)診斷為骨關節(jié)病的患者。一、骨痹（骨關節(jié)?。┲嗅t(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷第一診斷為骨痹（TCD編碼BNV090）。西醫(yī)診斷第一診斷為骨關節(jié)病（ICD10編碼M19991）。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷（1）中醫(yī)診斷參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZYT001194）。（2）西醫(yī)診斷參照1995年美國風濕病學會骨關節(jié)病分類標準及2005年中華醫(yī)學會風濕病學分會骨關節(jié)病診斷及治療指南。2證候診斷參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZYT001194）、骨痹（骨關節(jié)?。┡R床常見證候制定腎虛髓虧證陽虛寒凝證瘀血阻滯證痰濕淤阻證3、分期標準KELLGREN和LAWRENCE放射學診斷標準（NIGLEADENMICHAELCNEVITTOSTEOTHRITISEPIDEMIOLOGYBESTPRACTICE＆RESEARCHCLINICALRHEUMAGY20062325），根據(jù)骨贅形成及關節(jié)間隙改變情形，將骨性關節(jié)炎分為5級0級正常。1級關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。2級有明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄。3級中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變。4級大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，有嚴重的硬化性病變及明顯畸形。（三）治療方案參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組骨痹（骨關節(jié)?。┰\療方案”。（四）標準住院日≤21天（五）進入路徑標準1第一診斷為骨痹（TCD編碼BNV090）和骨關節(jié)病（ICD10編碼M19991）的患者。3二、骨痹（骨關節(jié)?。┲嗅t(yī)臨床路徑住院表單適用對象第一診斷為骨痹（骨關節(jié)病）TCD編碼BNV090ICD10編碼M19991患者姓名_________性別____年齡____門診號________住院號_______住院日期_____年___月___日出院日期_____年___月___日標準住院日≤21天實際住院日___天時間______年___月___日（第1天）______年___月___日（第27天）_____年___月___日（第814天）主要診療工作□詢問病史、體格檢查□中醫(yī)四診信息采集□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成住院記錄□完成初步診斷和病情評估□治療前討論，確定治療方案□向患者及家屬交代病情和注意事項□上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情，確定治療方案□完成當日病程和查房記錄□中醫(yī)四診信息采集□完善必要檢查□完善疾病活動性的評估□防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案□中醫(yī)四診信息采集□完善必要檢查□治療效果評估（關節(jié)功能、證候積分等）□防治并發(fā)癥□完成病程和查房記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□骨傷科護理常規(guī)□護理級別（□特級□一級□二級□三級）□普食□口服中藥湯劑（□獨活寄生湯加減□溫陽湯□化瘀通痹湯加減□薏苡仁湯加減□靜脈滴注中藥注射液（□丹參注射液□疏血通注射液□黃芪注射液）□口服中成藥□強骨膠囊□藤黃健骨丸□復方夏天無片□散痛舒膠囊□壯骨關節(jié)膠囊□中醫(yī)特色療法□中藥熏蒸□中頻治療□其他療法□關節(jié)腔注射□手術治療臨時醫(yī)囑□血常規(guī)□尿常規(guī)□便常規(guī)；□肝功能□腎功能□血糖□血脂□電解質(zhì)□ESR□CRP□ASO□RF□AKA□APF□CCP□ANAS長期醫(yī)囑□骨傷科護理常規(guī)□護理級別（□特級□一級□二級□三級）□普食□口服中藥湯劑□獨活寄生湯加減□溫陽湯□化瘀通痹湯加減□薏苡仁湯加減□靜脈滴注中藥注射液（□丹參注射液□疏血通注射液□黃芪注射液）□口服中成藥□強骨膠囊□藤黃健骨丸□復方夏天無片□散痛舒膠囊□壯骨關節(jié)膠囊□中醫(yī)特色療法□中藥熏蒸□中頻治療□其他療法□關節(jié)腔注射□其它相關檢查□對癥處理長期醫(yī)囑□骨傷科護理常規(guī)□護理級別（□特級□一級□二級□三級）□普食□口服中藥湯劑□獨活寄生湯加減□溫陽湯□化瘀通痹湯加減□薏苡仁湯加減□靜脈滴注中藥注射液（□丹參注射液□疏血通注射液□黃芪注射液□口服中成藥□強骨膠囊□藤黃健骨丸□復方夏天無片□散痛舒膠囊□壯骨關節(jié)膠囊□中醫(yī)特色療法□中藥熏蒸□中頻治療□其他療法□關節(jié)腔注射□其它相關檢查

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簡介：,,,,,右膝骨性關節(jié)炎護理查房,,1,主要內(nèi)容,1、膝OA相關知識,2、匯報病史,3、提出護理問題,4、護理措施,2,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎KNEEOSTEOARTHRITIS，KOA是世界上最常見的一類關節(jié)疾病，是最常見的關節(jié)炎形式和引起慢性殘疾的首要因素，又稱退行性關節(jié)炎、退行性骨關節(jié)病、肥大或增生性關節(jié)炎，主要以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征。KOA對人類的威脅正在迅速增加，有效的治療和預防骨關節(jié)炎已成為重大的公共衛(wèi)生學問題。,,膝骨性關節(jié)炎概念,3,,破壞過程,4,,5,,6,,7,,膝骨性關節(jié)炎的影響因素,8,,姚興璋,李興勇從流行病學淺析膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的危險因素［J］西部中醫(yī)藥，2012，259132134,9,臨床表現(xiàn),,疼痛,,晨僵,10,,,,關節(jié)摩擦音,關節(jié)腫脹,11,目前OA的診斷標準多采用美國風濕學會制定的診斷標準臨床標準最少存在12或1356或1456條者可診斷為膝關節(jié)骨性OA,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準,,,5,晨僵不超過30MIN,12,目的減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。,,原則非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術治療，治療應個體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。,治療,13,治療方法,,非藥物治療,健康教育,物理治療,行動支持,自我行為療法適量活動，避免不良姿勢），減肥，有氧鍛煉游泳、自行車，關節(jié)功能訓練如膝關節(jié)在非負重位下屈伸活動，肌力訓練等,增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應。如針灸、按摩、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激。,采用拐杖、助行器減少受累關節(jié)負重。,改變負重力線,根據(jù)內(nèi)翻、外翻情況選擇矯形支具或矯形鞋,14,,藥物治療,局部用藥,全身用藥,對乙酰氨基酚每日最大劑量不超過4000MG，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（如芬必得、扶他林），其他（曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑），軟骨保護劑（氨基葡萄糖）,非甾體類貼劑、膏劑，有效緩解關節(jié)疼痛，不良反應輕微,關節(jié)腔注射,手術治療,15,為短期內(nèi)緩解疼痛可以關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不建議使用透明質(zhì)酸,不建議使用針灸療法、外側(cè)楔形墊、氨基葡萄糖和軟骨素,關節(jié)鏡手術并不一定優(yōu)于理療或藥物治療，主要只針對于有半月板撕裂或關節(jié)腔內(nèi)存在游離體的OA患者，在其他的情況下并不支持關節(jié)鏡的廣泛使用。,美國骨科醫(yī)師學會AAOS對美國膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療指南的循證醫(yī)學解讀,16,,床號姓名性別男年齡63歲入院時間2015年12月14日主訴患者系無明顯誘因下出現(xiàn)右膝關節(jié)腫痛伴活動受限四年余，加重半年余入院診斷右膝骨性關節(jié)炎，右側(cè)原發(fā)性單側(cè)膝關節(jié)病,17,,T361℃P79次/分R20次/分BP151/104MMHG?？茩z查右股四頭肌稍萎縮，自主屈伸活動090°髕骨、腘窩壓痛（）輔助檢查MRI示右腿退行性關節(jié)病，股骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨平臺關節(jié)面下軟骨缺損，脛骨內(nèi)側(cè)髁囊性病變，內(nèi)外側(cè)半月板損傷X線示關節(jié)周圍骨贅形成入院后醫(yī)囑予低鹽飲食、監(jiān)測血壓并完善相關檢查1218在全麻下行右膝關節(jié)鏡下半月板成形清理腓骨沉降術，手術順利安返病房術后醫(yī)囑予止疼等對癥處理患者住院期間體溫、二便均正常，血壓波動在117157/78104MMHG之間術后于1221出院。,18,,19,,20,,護理問題,舒適的改變、軀體移動障礙知識缺乏肌肉萎縮,潛在并發(fā)癥感染、下肢深靜脈血栓、關節(jié)積液、關節(jié)僵硬、止血帶反應,潛在并發(fā)癥排斥反應、切口愈合不良、血管、神經(jīng)損傷、切口內(nèi)慢性炎癥,21,,1、疼痛與手術創(chuàng)傷、功能鍛煉有關,出院評估患者疼痛減輕,,,3,每日合理安排功能鍛煉時間，若疼痛明顯可在止疼藥用過之后鍛煉或減少鍛煉次數(shù),22,,2、焦慮與擔心費用及術后效果有關,出院評估患者焦慮較前減輕,23,,,3、舒適的改變、軀體移動障礙與術后生活部分自理有關,出院評估患者舒適度增強,加強病房管理為患者提供舒適就醫(yī)環(huán)境,,24,25,,4、知識缺乏缺乏飲食、功能鍛煉及疾病的相關知識,,術后6小時后給予清淡易消化飲食，術后第一天可正常飲食（低鹽飲食）術前介紹關節(jié)鏡的相關知識、教會患者正確使用拐杖及功能鍛煉方法術后麻醉清醒后可進行踝泵運動及股四頭肌運動，術后第2天增加直腿抬高及膝關節(jié)屈曲練習，在床邊站立練習平衡負重，每次鍛煉以不感到不適為宜介紹高血壓的危害，保持良好心態(tài),出院評估患者掌握功能鍛煉方法并能主動進行功能鍛煉,,,,,,,,,5、肌肉萎縮與肢體活動受限有關,,潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓、關節(jié)腔積液、感染、關節(jié)僵硬、止血帶反應,鼓勵患者多飲水、多食新鮮蔬菜、戒煙（吸煙40年，平均20支/天）養(yǎng)成良好生活習慣,26,,早期功能鍛煉，后期循序漸進,,術中根據(jù)患者年齡、性別、肢體周徑及體重指數(shù)選擇最適宜的氣壓止血帶，給予最佳充氣壓力1。術后與麻醉復蘇室交接病人時嚴格交接并觀察肢體皮膚有無損傷（紅腫、水泡、壓痕、破潰、瘀斑等）。［1］潘凡武，畢樹雄，潘銀河．膝關節(jié)鏡手術中止血帶充氣壓設定探討．國際骨科學雜志，2012，33（2）139141,27,,潛在并發(fā)癥排斥反應、切口愈合不良、腓骨截骨切口處慢性炎癥，血管神經(jīng)損傷,術后嚴密監(jiān)測患者生命體征、切口有無紅腫、明顯疼痛、皮溫高等表現(xiàn)，注意患者無發(fā)熱，白細胞計數(shù)不高，血沉、C－反應蛋白異常等情況,,術后遵醫(yī)囑予地塞米松靜脈滴注,,術后觀察切口滲血、末梢感覺運動情況,［2］、［4］徐斌，王瑞，等關節(jié)鏡清理輔助腓骨近端截骨術治療伴內(nèi)翻畸形內(nèi)側(cè)脛股關節(jié)骨關節(jié)炎［J］中國矯形外科雜志，2015，23（5）850－851［3］萬伏銀，郭萬首，張啟棟，程立明骨蠟在全膝關節(jié)置換術中止血作用的有效性和安全性評價［J］中國矯形外科雜志，2015，23（17）1576－1580,出院評估無并發(fā)癥發(fā)生,28,,,,□飲食指導適量攝入蛋白質(zhì)，限制鹽的攝入，每日不超過2克（約一牙膏蓋，含鈉08克）或醬油10ML/D，多吃新鮮蔬菜水果，蔬菜每天不少于8兩，水果24兩。適當攝入海產(chǎn)品如海帶、紫菜、海產(chǎn)魚等。多吃豌豆、木耳等含鐵食物不但可以降血壓，還可以預防老年人貧血□戒煙限酒吸煙會導致高血壓，尼古丁會刺激血管內(nèi)化學感器反射性引起血壓升高，長期大量吸煙還會促進大動脈粥樣硬化。限酒大量飲酒、高濃度的酒精會導致動脈硬化，加重高血壓。,29,,,,□休息與活動選擇有氧運動如散步、慢跑、太極拳等，盡量減少關節(jié)的負重和大幅度活動?？刂企w重減少關節(jié)的負荷。注意天氣變化，避免潮濕受冷，病變的關節(jié)可選擇護膝保護膝關節(jié)。□心理平衡情緒激動及過度緊張、焦慮，保持愉悅心情。□定期復查出院后3天左右換次藥，術后兩周拆線，術后1個月門診復查，如有異常隨時復查?！跤盟幹笇О被咸烟悄z囊每日3次，每次一片，進餐時或餐后服用。,30,,,,□功能鍛煉繼續(xù)加強股四頭肌、直腿抬高練習及膝關節(jié)伸屈練習，術后1月關節(jié)屈曲90°，每日床邊站立練習負重平衡每次5MIN，出院后繼續(xù)扶拐，避免患肢負重4周，4周后門診復查決定是否下床負重活動，半年內(nèi)避免體力勞動，功能鍛煉應持之以恒、循序漸進，不可操之過急。,31,,,,,,THANKYOU,PLEASEGIVESOMEQUESTIONS,ANYMOREINFORMATION,32,

簡介：,1,骨性關節(jié)炎,,,2,概述,骨性關節(jié)炎（OSTEOARTHRITIS，OA）是一種以滑膜關節(jié)以伴有關節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特點的軟骨喪失所致疾病。,,3,骨性關節(jié)炎的術語是在1890年由GARROD首先提出。1909年NICHOLS和RICHARDSON提出了退行性關節(jié)病DEGENERATIVEJOINTDISEASE的概念。,,4,正常骨關節(jié),骨關節(jié)炎,磨損的關節(jié)軟骨,骨與骨直接摩擦，形成疼痛與炎癥,,,骨關節(jié)炎示意圖,,5,流行病學調(diào)查,初步調(diào)查顯示，骨性關節(jié)炎的總患病率約為15，40歲人群的患病率為1017，60歲以上則達50。而在75歲以上人群中，80患有骨性關節(jié)炎。,,6,病因,骨內(nèi)高壓的影響自由基的影響包括不成對電子的分子、原子、原子團和離子微量元素不足ZN、FE、MN細胞因子的影響IL、TNF免疫學異常II型膠原酶、金屬蛋白酶蛋白酶的影響負荷傳導紊亂的影響激素的影響現(xiàn)睪丸酮,,7,病理特征,,,,各種致病因素,關節(jié)軟骨變性、軟化,軟骨下骨質(zhì)改變,骨板層骨質(zhì)硬化,骨贅形成、關節(jié)滑膜炎、關節(jié)囊攣縮、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)功能障礙,,,,,8,病理生理學,組織蛋白酶激活IL1釋放,炎癥癥狀,前列腺素合成增加,骨關節(jié)炎惡化,軟骨細胞壞死脫落,蛋白聚糖分解增多、膠原破壞,關節(jié)軟骨破壞,蛋白聚糖不足,,,,,,,,,9,正常關節(jié)及關節(jié)軟骨,軟骨下骨,關節(jié)軟骨,滑膜,關節(jié)囊,,,,,,,,10,關節(jié)軟骨的組成,,11,OA關節(jié)改變（早期退行性變）,關節(jié)軟骨表面纖毛變,早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡受損（水分增加，蛋白多糖減少）,淺表撕裂,關節(jié)面粗糙，間隙變窄,,,,,,12,OA關節(jié)改變（進展期退行性變）,關節(jié)軟骨表面纖毛變,早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡受損（水分增加，蛋白多糖減少）,淺表撕裂,關節(jié)面粗糙，間隙變窄,,,,,軟骨下骨硬化明顯,纖毛變的軟骨脫落,撕裂到軟骨下骨,酶降解，關節(jié)軟骨變薄,反應性滑膜炎,骨贅,軟骨缺失，關節(jié)間隙變窄,,,,,,,,,13,OA關節(jié)改變（終末期退行性變）,軟骨下骨暴露,軟骨下軟骨,軟骨下囊性變,軟骨下硬化,關節(jié)囊纖維化,,,關節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）,,,,,,,14,臨床表現(xiàn),癥狀和體征關節(jié)疼痛及壓痛關節(jié)腫脹晨僵關節(jié)摩擦音,,15,手骨性關節(jié)炎表現(xiàn),遠端指間關節(jié)受累最為常見赫伯登（HEBERDEN）結(jié)節(jié)布夏爾（BOUCHARD）結(jié)節(jié)伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。,,,16,膝骨性關節(jié)炎,危險因素肥胖、膝外傷和半月板切除主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解。嚴重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。,,17,顯示內(nèi)側(cè)間隙狹窄，脛骨骨刺形成，脛骨骨髁，骨硬化，紅色所示，藍色點示為骨密度減低區(qū)。,膝關節(jié)負重正片示意圖,,18,左膝關節(jié)側(cè)位示髕股關節(jié)間隙狹窄，軟骨下硬化，髕骨后上下緣骨增生，髕上囊棉團狀鈣狀,,19,髖骨性關節(jié)炎表現(xiàn),局部間斷性鈍痛隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部運動障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。,,20,右髖關節(jié)狹窄、軟骨下硬化及邊緣骨增生，以關節(jié)上間隙為著，股骨頸骨皮質(zhì)增厚，形成支撐骨質(zhì)增生（箭頭）,,21,脊柱骨性關節(jié)炎表現(xiàn),頸椎受累比較常見局部的疼痛和僵硬感局部血管和神經(jīng)受壓出現(xiàn)相應的放射痛和神經(jīng)癥狀椎基底動脈受壓引起腦供血不足的癥狀椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。,,22,腰椎間隙狹窄，內(nèi)有線狀透亮影，終板硬化，邊緣骨增生。腰3前上緣出現(xiàn)牽引骨刺（黑箭頭），腰23椎體后緣可見臺階征象（白箭頭），提示有節(jié)段性不穩(wěn),0211,,23,特殊類型的骨性關節(jié)炎,原發(fā)性全身性骨關節(jié)炎侵蝕性炎癥性骨關節(jié)炎彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥,,24,彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（DISH）,好發(fā)于中老年男性病變累及整個脊柱，呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化及其鄰近的骨皮質(zhì)增生X線片可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生,,25,頸25椎體前緣骨肥厚增生硬化（大箭頭），頸24椎體后緣旁出現(xiàn)條狀后縱韌帶骨化影（小箭頭）,,26,4、實驗室檢查,血常規(guī)蛋白電泳免疫復合物血清補體C反應蛋白血沉類風濕因子抗核抗體,,27,X線檢查,X線特點非對稱性關節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和囊性變關節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成關節(jié)內(nèi)游離體關節(jié)變形及半脫位,,28,KELLGRENLAWRENCE放射學診斷標準，分為五級,0級正常Ⅰ級關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅Ⅱ級有明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄Ⅲ級中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變Ⅳ級大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。,,29,其它檢查,CT檢查對椎間盤突出，后縱韌帶增厚鈣化等有診斷意義。MRI檢查能清晰顯示早期軟骨、半月板等關節(jié)結(jié)構(gòu)的病變，有利于早期診斷。關節(jié)鏡檢查更加直觀，并可取活組織檢查和同時施以治療。,,30,診斷標準,根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學等輔助檢查，骨性關節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內(nèi)多采用美國風濕病學會1995年的診斷標準。,,,,,31,手骨性關節(jié)炎的分類標準（臨床標準）,1．近1個月大多數(shù)時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵2．10個指間關節(jié)中，骨性膨大關節(jié)≥2個3．掌指關節(jié)腫脹≤2個4．遠端指間關節(jié)骨性膨大2個5．10個指間關節(jié)中，畸形關節(jié)≥1個,滿足1234條或1235條可診斷手骨性關節(jié)炎注10個指間關節(jié)為雙側(cè)第二、三遠端及近端指間關節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關節(jié),,32,膝骨性關節(jié)炎分類標準（臨床標準）,1．近1個月大多數(shù)時間有膝痛2．有骨摩擦音3．晨僵≤30MIN4．年齡≥38歲5．有骨性膨大滿足1234條，或125條或145條者可診斷膝骨性關節(jié)炎,,33,膝骨性關節(jié)炎分類標準（臨床放射學標準）,1．近1個月大多數(shù)時間有膝痛2．X線片示骨贅形成3．關節(jié)液檢查符合骨性關節(jié)炎4．年齡≥40歲5．晨僵≤30MIN6．有骨摩擦音滿足12條或1356條，或1456條者可診斷膝骨性關節(jié)炎,,34,髖骨性關節(jié)炎分類標準（臨床標準）,1個月里大多數(shù)日子髖關節(jié)痛髖關節(jié)內(nèi)旋≤15°髖關節(jié)內(nèi)旋15°ＥＳＲ≤45ＭＭ/ＨＥＳＲ未查，髖屈曲≤115°晨僵≤60分鐘年齡≥50歲存在124，或125，或1367，即可診斷髖骨性關節(jié)炎,,35,髖骨性關節(jié)炎分類標準（臨床放射學標準）,1．近1個月大多數(shù)時間髖痛2．血沉≤20MM/H3．X線片有骨贅形成4．X線片髖關節(jié)間隙狹窄滿足123條或124條或134條者可診斷髖骨性關節(jié)炎,,36,鑒別診斷,類風濕性關節(jié)炎強直性脊柱炎銀屑病關節(jié)炎假性痛風髖關節(jié)結(jié)核股骨頭無菌性壞死,,,,,37,治療,治療目的減輕疼痛和炎性癥狀改善關節(jié)功能促進關節(jié)修復提高生活質(zhì)量,,,38,治療方法,一般治療藥物治療外科治療組織工程,,39,1、一般治療,患者的教育健康飲食控制體重,減輕關節(jié)負荷，保護關節(jié)功能適當鍛煉保暖,,40,,41,2、藥物治療,（1）控制癥狀的藥物,,非甾體抗炎藥（NSAIDS）布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、羅非昔布,其它止痛劑如曲馬多,局部治療包括局部外用NSAIDS藥物及關節(jié)腔內(nèi)注射治療,,42,（2）改善病情藥物及軟骨保護劑此類藥物具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。,,43,美國風濕病學會（AMERICANCOLLEGEOFRHEUMATOLOGYACR）,ACR骨關節(jié)炎治療指南COX2特異性抑制劑是治療OA、RA中、重度疼痛的首選藥物,ARTHRITISRHEUMATISMVOL43,NO9,SEPTEMBER2000,PP1905–1915?2000,AMERICANCOLLEGEOFRHEUMATOLOGY,口服藥物對乙酰氨基酚特異性COX－2抑制劑傳統(tǒng)NSAIDS＋米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑非乙酰水楊酸藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑曲馬多嗎啡類藥物,關節(jié)腔內(nèi)給藥皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸外用藥辣椒素甲基水楊酸鹽,,44,,45,3、外科治療,關節(jié)鏡手術骨贅切除術關節(jié)清理術截骨術關節(jié)融合術關節(jié)成型術人工關節(jié)置換術軟骨、軟骨膜或骨膜移植,,46,關節(jié)鏡手術優(yōu)點,其創(chuàng)傷小可重復不影響日后關節(jié)置換,,47,關節(jié)鏡手術方式,灌洗術清理術鉆孔術,,48,關節(jié)鏡下關節(jié)炎分級,I級軟骨軟化水腫或出現(xiàn)表面泡狀結(jié)構(gòu)II級軟骨變薄出現(xiàn)輕、中度纖維化III級軟骨重度纖維化，呈現(xiàn)蟹肉樣改變IV級軟骨全層缺損、軟骨下骨質(zhì)裸露,II級軟骨損傷,關節(jié)鏡所見軟骨纖維化,II級軟骨損傷,關節(jié)鏡所見軟骨纖維化,,III級骨關節(jié)炎軟骨損傷,關節(jié)鏡所見軟骨重度纖維化、呈蟹肉樣改變,,IV級骨關節(jié)炎軟骨損傷,關節(jié)鏡所見髕骨軟骨下骨質(zhì)裸露,,,53,髖骨性關節(jié)炎的手術治療,髖臼骨贅切除術髖臼囊性變的治療股骨近端截骨術AO加壓鋼板截骨術髖關節(jié)松解術髖關節(jié)截骨融合術人工股骨頭置換術人工全髖關節(jié)置換術股骨頭表面置換術,,54,股骨近端截骨術,手術適應證股骨頭沒有塌陷，股骨頭上保留有一定的軟骨，髖關節(jié)保留有900的屈曲活動范圍。,,55,股骨近端內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)截骨術,,,,,56,人工全髖關節(jié)置換術,全髖關節(jié)置換術手術適應證1994年美國國立健康研究所（NIH）在針對全髖關節(jié)置換的共識聲明中指出“全髖關節(jié)置換術（TRH）適用于幾乎所有患髖關節(jié)疾病而引起慢性不適和顯著功能障礙的病人?！惫切躁P節(jié)炎是其最常見適應證,,,,57,全髖關節(jié)置換術的禁忌證,（1）絕對禁忌證包括髖關節(jié)或其他任何部位的活動性感染以及任何顯著增加后遺癥發(fā)生危險或死亡率的不穩(wěn)定性疾病。（2）相對禁忌證包括快速破壞骨質(zhì)的任何病變、神經(jīng)營養(yǎng)性關節(jié)炎、外展肌力闕如或相對功能不足以及快速進行性神經(jīng)性疾病。,,58,全髖關節(jié)置換術術前、術后X線片,,,59,人工股骨頭表面置換,1927年英國醫(yī)生ERNESTHEYGROVES發(fā)明了象牙髖（THEIVORYHIP），獲得成功。1960年MAURICEMULLER和他的同事研制生物型鈷鉻合金表面置換假體，使表面置換得到了發(fā)展。1991年受到聚乙烯人工全髖關節(jié)的啟發(fā)，確立現(xiàn)代表面置換假體。,,60,,20世紀60年代的表面置換假體,,61,,現(xiàn)代的表面置換假體,,62,人工股骨頭表面置換的優(yōu)點,具有技術操作簡單、股骨頭骨質(zhì)切除少、不需要截骨、軟組織損傷小、術后可早期活動等優(yōu)點，即使手術效果欠佳亦不影響日后行人工關節(jié)置換術,,63,膝骨性關節(jié)炎的手術方法,關節(jié)清理術截骨術膝關節(jié)融合術人工膝關節(jié)置換術人工單髁膝關節(jié)置換術,,64,脛骨高位截骨術,一般適應癥膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、激素引起的膝關節(jié)骨關節(jié)病、膝關節(jié)骨壞死、類風濕性關節(jié)炎膝關節(jié)疼痛持續(xù)步行距在500M以內(nèi)除以上三條件，外翻截骨（內(nèi)側(cè)型）及內(nèi)翻性截骨時，尚有如下適應證,,65,脛骨高位截骨術,外翻截骨（內(nèi)側(cè)型）時適應癥步行時膝關節(jié)向外擺動負重正位X線片顯示內(nèi)側(cè)脛股關節(jié)間隙變窄（3MM以下）股骨脛骨角（FTA）大于180°,,66,脛骨高位截骨術,內(nèi)翻截骨（外側(cè)型）時適應癥步行時膝關節(jié)向內(nèi)側(cè)擺動負重正位X線片顯示關節(jié)外側(cè)間隙變窄（3MM以下）FTA小于165°,,67,人工全膝關節(jié)置換適應證,膝關節(jié)各種炎癥性關節(jié)炎，如類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、血友病性關節(jié)炎、CHARCOT關節(jié)炎等；少數(shù)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；脛骨高位截骨術失敗后的骨性關節(jié)炎；少數(shù)老年人的髕股關節(jié)炎，靜息的感染性關節(jié)炎包括結(jié)核，少數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病,,68,人工全膝關節(jié)置換禁忌證,膝關節(jié)周圍肌肉癱瘓膝關節(jié)已長時間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀。,,,69,人工單髁膝關節(jié)置換術適應證,膝關節(jié)單側(cè)間室間隙狹窄，無對側(cè)室和髕股關節(jié)軟骨軟化癥膝內(nèi)翻小于150膝關節(jié)諸韌帶結(jié)構(gòu)完整非炎癥性關節(jié)炎，如骨性關節(jié)炎，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等年齡在55歲以上，經(jīng)常處于坐位或從事輕體力活動，對術后功能要求不高的患者。,,70,人工單髁膝關節(jié)置換術禁忌證,不適用于炎癥性關節(jié)炎，如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等術前短期內(nèi)有過感染性關節(jié)炎的患者兩個或三個關節(jié)間室同時受累，X線檢查發(fā)現(xiàn)關節(jié)間隙改變，關節(jié)內(nèi)外側(cè)半脫位大禹3MM者,,71,手部骨性關節(jié)炎的手術方法,游離體、骨贅去除術關節(jié)成型術關節(jié)融合術人工關節(jié)置換術大多角骨切除人工關節(jié)置換術掌指關節(jié)和指間關節(jié)移植術,,72,4、組織工程,酶工程軟骨細胞置換干細胞移植軟骨移植,,73,謝謝大家,

簡介：1,第五節(jié)骨關節(jié)發(fā)育畸形,醫(yī)學影像學教研室王培源,2,骨關節(jié)發(fā)育畸形,一、四肢畸形馬德隆畸形并指畸形先天性髖關節(jié)脫位馬蹄內(nèi)翻足,二、軀干骨畸形胸廓畸形脊柱畸形,3,一、四肢畸形,,4,患兒，女，13歲，因“雙前臂彎曲畸形”入院。體檢身高約140厘米，雙上肢短小，前臂彎曲，旋轉(zhuǎn)稍受限，否認有家族史。,5,（一）馬德隆畸形（MADELUNGDEFORMITY）,臨床與病理橈骨遠端內(nèi)側(cè)骨骺發(fā)育障礙，外側(cè)骨骺及尺骨發(fā)育正常。橈骨變短彎曲，下尺橈關節(jié)脫位和繼發(fā)性腕骨排列異常多見于女性，常雙側(cè)發(fā)病特征表現(xiàn)為手背背屈，尺骨莖突異常突出，手與前臂的形狀如“槍刺刀”,6,影像學表現(xiàn),橈骨短而彎，遠端關節(jié)面向掌側(cè)及尺側(cè)明顯傾斜，內(nèi)側(cè)缺損；尺骨相對增長并向遠端和背側(cè)突出，二者形成“V”形切跡近排腕骨形成以月骨為頂端的錐形排列，嵌在尺、橈骨“V”切跡內(nèi)腕骨角（正常為130°）變小,7,女，13歲，左前臂畸形半年余。,8,（二）并指畸形,最常見手部畸形單側(cè)或雙側(cè)、男多于女常見于中環(huán)指間可為軟組織連接、骨性連結(jié)指端并指畸形僅末節(jié)指指合并，常伴多指、短指畸形,9,10,（三）先天性髖關節(jié)脫位,包含髖臼發(fā)育不良及髖關節(jié)不穩(wěn)兩層含義，又稱髖關節(jié)發(fā)育異常（DDP）新生兒發(fā)病率約為1％男女發(fā)病率約15多雙側(cè)發(fā)病,11,病理,機械因素懷孕后期羊水過少和臀位致髖關節(jié)受力異常功能性因素DDP患兒雌激素水平較高髖關節(jié)不穩(wěn)定，髖臼得不到股骨頭的刺激而發(fā)育不良,12,臨床表現(xiàn),大腿內(nèi)側(cè)皮紋不對稱，下肢不等長ORTOLANI檢查（“彈進”試驗）感到股骨頭滑入髖臼或聽到彈響B(tài)ARLOW檢查（“彈出”試驗）半脫位或后脫位患兒走路較晚，會陰部加寬，跛行或鴨步態(tài)GALEAZZI征和ALLIS征（下肢短縮試驗）陽性TRENDELENBURG實驗（牽拉患側(cè)小腿時，股骨頭如打氣管樣，可以上下移動）陽性,13,影像表現(xiàn),X線表現(xiàn)髖臼淺而不規(guī)則，髖臼角增大股骨頭發(fā)育小于對側(cè)常合并有骨骺的缺血壞死,14,髖臼角通過兩側(cè)髖臼“Y”形軟骨頂點劃一直線（HILGENREINER線）與從髖臼外上緣向“Y”形軟骨中心點連一直線構(gòu)成的夾角為髖臼角正常值為30o～12o，隨年齡的增長逐漸減小，出生時為30o，1歲23o，2歲20o，以后每增加1歲，減小1o，10歲時為12o左右，即成人髖臼角,15,,,,HILGENREINER線,16,17,18,19,,（1）內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙（淚滴距）干骺端的內(nèi)側(cè)緣與相鄰髖臼壁的距離，左右相差不超過15MM。增寬為髖關節(jié)外側(cè)脫位（2）外側(cè)線（CALVE氏線）髂翼的外側(cè)面與股骨頸外側(cè)面間的弧形連線，正常為連續(xù),其他測量方法,20,,,,,,,,,21,（3）SHENTON線股骨頸內(nèi)緣與同側(cè)閉孔上緣形成連續(xù)的弧形線，正常為連續(xù)（4）PERKIN方格在HILGENREINER線的基礎上，經(jīng)髖臼外上緣引其垂線，稱為PERKIN線，二線相交形成象限為PERKIN方格，正常股骨頭骨骺位于內(nèi)下象限,22,,,,,,23,（5）CE角（CENTEREDGEANGLE）股骨頭中心點之間連一直線，同時做通過股骨頭中心點的垂線，后再通過中心點劃髖臼外緣的切線，后兩條線的夾角即為CE角CE角減小，提示髖關節(jié)脫位,24,,,,,,25,,,,,,26,,CT觀察脫位復位情況MRI觀察軟骨，發(fā)現(xiàn)治療造成的股骨頭骨骺缺血壞死超聲可于新生兒期發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)發(fā)育異常,27,28,29,（四）馬蹄內(nèi)翻足,最常見足部畸形，男女比為21，雙側(cè)多見?？珊喜⑵渌尾∫虿幻魃蠹从谢?，逐漸加重。前足內(nèi)收，內(nèi)翻、后足內(nèi)翻、跖屈，用足尖或外緣行走，步態(tài)不穩(wěn),30,影像學表現(xiàn),距骨扁而寬，近端關節(jié)面切跡狀，距骨中軸線向外偏離第一跖骨（正常通過第一跖骨）跟骨短而寬，內(nèi)翻及上移位舟骨呈楔形前足內(nèi)翻并呈馬蹄形足弓凹陷，跖骨互相靠攏第五跖骨肥大，第一跖骨萎縮,31,32,33,34,二、脊柱畸形,,35,1、椎體融合（VERTEBRALCOALITION）,又稱阻滯椎（VERTEBRALBLOCKS），發(fā)育中脊椎分節(jié)不良最常見于腰椎和頸椎完全融合，椎間隙消失部分融合，殘留部分椎間盤痕跡，或只殘留骨性椎板可侵犯椎體或椎體附件同時受累融合椎體高度不變或稍增加，前后徑稍小,36,37,2、環(huán)枕融合,環(huán)椎和枕骨間分節(jié)不完全完全或部分嚴重畸形合并齒狀突上移或環(huán)樞關節(jié)脫位,38,4、脊椎裂,指因兩側(cè)椎板不聯(lián)合形成的先天性裂隙缺損部常被軟骨或纖維組織所填充大多數(shù)為隱性脊椎裂，最常累及腰骶部也可合并脊髓、脊膜膨出,39,影像表現(xiàn),X線左、右椎板不融合，常合并椎弓根間距的增寬及游離棘突。脊膜膨出正位相顯示為與脊椎裂的部位相重合的圓形軟組織密度影CT左右椎板未閉合，其間存有裂隙及脊膜膨出MRI同CT所見，可判斷膨出脊膜的內(nèi)容及性質(zhì),40,女性，9歲，幾乎每晚遺尿，雙下肢活動無異常。,41,42,女，2月。發(fā)現(xiàn)骶尾部包塊兩個月，囊性，包塊周圍有毛發(fā)，無紅腫。,43,44,45,46,47,5、側(cè)向半椎體及矢狀椎體裂,多為胚胎期軟骨中心發(fā)育不良所致胎兒椎體在骨發(fā)育過程中，借冠狀及矢狀裂隙分為前后及左右四個軟骨化骨中心如果成對的椎體軟骨化骨中心的一個不發(fā)育，則形成成側(cè)向半椎體X線表現(xiàn)為尖端指向不發(fā)育側(cè)的楔形，伴不同程度脊柱側(cè)彎,48,,49,50,,兩個軟骨中心聯(lián)合異常，椎體成為左右兩個三角形骨塊，稱矢狀椎體裂正位X線椎體中央部很細，形似蝴蝶的兩翼，稱為蝴蝶椎（BUTTERFLYVERTEBRA）,51,52,53,6、移行椎,脊柱錯誤分節(jié)所致脊椎總數(shù)不變。但交界處脊椎變異腰椎骶化L5一側(cè)或雙側(cè)橫突寬而過長，與髂骨骨性融合或形成假關節(jié)、或與骶椎融合骶椎腰化骶椎出現(xiàn)與骶翼分離的橫突，或S12出現(xiàn)椎間盤,54,55,7、脊柱側(cè)彎,原發(fā)性病因不明繼發(fā)性繼發(fā)于先天性脊柱畸形、小兒麻痹和胸部病變女性多見，常伴有脊柱扭曲畸形，胸廓變形和駝背多發(fā)生于胸椎上部，其次胸腰段，呈“S”形,56,,測量方法LIPPMANCOBB法原發(fā)側(cè)彎的上端椎體上緣和下端椎體的下緣各畫一直線，二者垂線的夾角即側(cè)彎角，適于側(cè)彎大于50度FERGUSON法原發(fā)側(cè)彎兩端椎體中心點和側(cè)彎頂點椎體中心點連線的夾角。適于側(cè)彎小于50度,57,,,,,58,8、椎弓峽部不連及脊椎滑脫,椎弓峽部不連是指脊椎的椎弓峽部骨不連接，也稱椎弓崩解先天發(fā)育不良、應力性骨折、或二者都有由于椎弓峽部不連導致的椎體向前不同程度移位稱為脊椎滑脫,59,臨床,2040歲男女21多發(fā)生于第五腰椎單側(cè)或雙側(cè)下腰痛、向髖部和下肢放射,60,影像學表現(xiàn),正位椎弓峽部（上下關節(jié)突間）裂隙、密度增高、結(jié)構(gòu)紊亂側(cè)位椎弓峽部自后上斜向前下方的裂隙狀低密度影，邊緣可硬化，斷端錯位分離雙斜位項圈征椎弓峽部縱行帶狀透亮裂隙,61,,,62,,MEYERDING氏將骶椎上面分為四等份，衡量L5椎體向前滑動的程度L5椎體向前滑動超過骶椎上面1/4者為I度，超過1/2者為II度，超過3/4者為Ⅲ度在斜位片上，正常椎弓形似獵狗，狗鼻表示同側(cè)橫突，狗眼為椎弓根軸位相，狗耳示上關節(jié)突，狗頸部示椎弓狹部，狗腿示兩側(cè)的下關節(jié)突，狗身為椎板椎弓狹部不連接相當于狗頸斷裂，或稱為項圈征,63,64,,脊椎滑脫滑脫程度以MEYERDING測量法適用,65,CT、MRI,CT上方椎體向前移位，使椎體后緣與椎弓間的距離增寬，椎管前后徑增加，椎弓峽部層面可顯示不連MRI矢狀面可觀察脊椎的移位。峽部不連呈低信號影，橫斷面可顯示椎管前后徑增加。椎體骨髓因受力改變信號變化，開始為長T1長T2信號，然后脂肪化而呈高信號，最后為骨質(zhì)硬化的低信號,66,謝謝,