簡介:第十六章肝功能不全HEPATICINSUFFICIENCY,溫州醫(yī)學(xué)院病理生理教研室宋張娟,第一節(jié)概述,正常肝臟,一、概念1、肝功能不全HEPATICINSUFFICIENCY2、肝功能衰竭HEPATICFAILURE,肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害→各種功能嚴(yán)重障礙,肝功能不全的晚期階段※常伴有肝性腦病和肝性腎衰,1.生物性尤以病毒最常見(如病毒性肝炎)2.化學(xué)藥品中毒CCL4、酒精3.免疫功能異常4.營養(yǎng)不足5.遺傳缺陷,,二、肝功能障礙的常見原因,銅鹽沉著環(huán),三、肝臟細(xì)胞與肝功能不全,肝臟細(xì)胞,肝細(xì)胞,KUPFFER細(xì)胞、星狀細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞,,,1、物質(zhì)代謝障礙低血糖癥糖原合成下降、糖異生減少糖原儲(chǔ)備銳減低白蛋白血癥合成減少,(一)肝細(xì)胞與肝功能障礙,,2、水、電解質(zhì)紊亂門脈高壓血管內(nèi)外失衡血漿膠滲壓下降淋巴循環(huán)障礙體內(nèi)外失衡球管失衡,鈉水潴留,(一)肝細(xì)胞與肝功能障礙,肝性腹水,,,2、水、電解質(zhì)紊亂低鉀血癥ADS↑低鈉血癥ADH↑,(一)肝細(xì)胞與肝功能障礙,3、膽汁分泌和排泄障礙高膽紅素血癥肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥,(一)肝細(xì)胞與肝功能障礙,(一)肝細(xì)胞與肝功能障礙,4、凝血功能障礙自發(fā)性出血,5、生物轉(zhuǎn)化功能的變化解毒功能降低對(duì)激素的滅能作用低藥物代謝障礙,(一)肝細(xì)胞與肝功能障礙,蜘蛛痣,,第二節(jié)肝性腦?。℉EPATICENCEPHALOPATHY),概念、分類發(fā)病機(jī)制影響因素防治原則,,繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征,概念,分期,?前驅(qū)期?昏迷前期?木僵(昏睡)期?昏迷期,肝昏迷(HEPATICCOMA,,撲翼樣震顫FLAPPINGTREMORASTERIXIS,,,,,,,,,?按毒物來源外源性、內(nèi)源性?按病程分急性暴發(fā)性、慢性復(fù)發(fā)性,分類,肝性腦病,內(nèi)源性肝性腦病,外源性肝性腦病,嚴(yán)重肝臟疾患,,肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物,門體分流,,毒性產(chǎn)物繞過肝臟,,內(nèi)源性,外源性,,暴發(fā)性肝炎中毒等,肝硬化,病因,誘因,無,大多數(shù)病例有,病程,急性發(fā)作,慢性、反復(fù)發(fā)作,血氨,常不升高,常升高,預(yù)后,不良,死亡率達(dá)80,較好,,比較,,二、發(fā)病機(jī)制,?氨中毒學(xué)說?假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說?氨基酸失衡學(xué)說?R氨基丁酸學(xué)說,,氨中毒學(xué)說AMMONIAINTOXICATION,主要論點(diǎn)血氨↑,NH3NH4(氨)(銨離子),,,PH?,PH?,血氨的正常代謝血氨升高的原因血氨對(duì)腦的毒性作用,氨中毒學(xué)說AMMONIAINTOXICATION,氨的來源,腸道產(chǎn)氨腎產(chǎn)氨肌肉腺苷酸產(chǎn)氨,氨的去路,肝內(nèi)合成尿素鳥氨酸循環(huán)合成谷氨酸,鳥氨酸循環(huán),,合成谷氨酸,肌肉產(chǎn)氨,,,,,合成尿素,,來源,LIVER,血氨,,氨的正常代謝,去路,腎臟泌氨,腸道產(chǎn)氨,氨清除不足,血氨水平升高的原因,氨的產(chǎn)生過多,氨清除不足,門體分流,,繞過肝臟,,氨的產(chǎn)生過多,75的氨來源于腸道,蛋白質(zhì),尿素,腸粘膜淤血、水腫,氨的生成增多,①腸道產(chǎn)氨增多,,,上消化道出血,血液蛋白質(zhì)分解,氨產(chǎn)生增加,,,①腸道產(chǎn)氨增多,②腎臟產(chǎn)氨增多,,肝腎綜合征,③肌肉產(chǎn)氨增多,,肌肉收縮加劇,產(chǎn)氨增多,,,,氨對(duì)腦組織的毒性作用,干擾腦組織的能量代謝,使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用,,,丙酮酸脫氫酶,三羧酸循環(huán),,,(1)抑制丙酮酸脫氫酶的活性,影響三羧酸循環(huán),X,,①興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少,②興奮性遞質(zhì)谷氨酸減少③抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多,谷氨酸,+,氨,④抑制性遞質(zhì)Γ氨基丁酸增多,谷氨酸,,,與K競爭,影響K在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布,干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上NA、KATP酶的活性,,,,,NA,K,NH3,,,,NAKATP酶,,,神經(jīng)細(xì)胞,神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)缺K,NH3,,,K_,,靜息狀態(tài)下,EM,,,K,,靜息狀態(tài)下,|EM||EMET|,,,,興奮性異常,,主要論點(diǎn)假遞質(zhì)堆積,替代真遞質(zhì),引起CNS功能紊亂。,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,FALSENEUROTRANSMITTERS,TRUENEUROTRANSMITTERS,,,,,食物腐敗↑門體分流,苯丙AA酪AA,,苯乙胺酪胺,,分解,多巴,,,多巴胺,,Β羥化酶,入腦,肝MAO,脫羧,,NE,,苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑(假介質(zhì)),,,,,,,,,,入腦,,假性神經(jīng)遞質(zhì)(FNT)生成,FNT的毒性作用,FNT增多,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺醒,紋狀體,,撲翼樣震顫,,主要論點(diǎn)BCAA/AAA失衡,血漿氨基酸失衡學(xué)說THEORYOFPLASMAAMINOACIDIMBALANCE,AAA肝內(nèi)降解MAO降解糖異生,BCAA肝外代謝骨骼肌中代謝,芳香族(AAA)苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈(BCAA)亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸,,肝障礙,胰島素↑,組織攝取、利用BCAA↑,AAA↑,糖異生↓AAA降解↓,,,,滅活↓,血漿氨基酸失衡的發(fā)生機(jī)制,,,酪氨酸羥化酶,酪胺,羥苯乙醇胺,,,,脫羧,?羥化,,,Γ氨基丁酸GABA學(xué)說,主要論點(diǎn)GABA↑受體中樞抑制,STEROIDD,,,GABA的生成代謝,谷氨酸,,GABA,谷氨酸,,,琥珀酸半醛,,琥珀酸,,,(腸),脫羧酶,,,(CNS),轉(zhuǎn)氨酶,肝,1血漿GABA↑的原因,(1)肝臟對(duì)腸源性GABA代謝↓(2)門體分流,2GABA作用示意圖,,決定和影響肝性腦病發(fā)生的因素,1氮負(fù)荷增加2血腦屏障通透性?3腦敏感性?,氮的過度負(fù)荷消化道出血便秘高蛋白飲食氮質(zhì)血癥輸庫存血堿中毒,,,,腎小管上皮細(xì)胞,血液,管腔,堿中毒時(shí),OH,,NH3,,四、防治原則(一)針對(duì)氨中毒學(xué)說,限制蛋白質(zhì)攝入,口服乳果糖,,口服抗菌素,防止便秘,補(bǔ)充外源性精氨酸,,,,,,,嚴(yán)禁粗糙質(zhì)硬食物,酸透析,乳果糖,(二)針對(duì)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說給予左旋多巴,多巴胺和去甲腎上腺素的前體易透過血腦屏障,,,(三)針對(duì)血漿氨基酸失衡學(xué)說輸入高支鏈氨基酸混合營養(yǎng)液,(四)其他,第三節(jié)肝腎綜合征(HEPATORENALSYNDROME,HRS),在急性或慢性肝功能衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)生的腎功能衰竭稱為真性肝腎綜合征凡是同一病因使肝和腎同時(shí)受到損害的情況稱之為假性肝腎綜合征,概念,肝性功能性腎衰竭(HPS)肝功能衰竭引起的腎臟并無明顯的器質(zhì)性病變的腎功能障礙。肝性器質(zhì)性腎衰竭肝功能衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎小管壞死,而引起的腎功能衰竭。,分型,腎血管痙攣、收縮腎血流量減少腎小球?yàn)V過率降低,,,發(fā)生機(jī)制,根本原因肝功能障礙,1、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)有效循環(huán)血量↓NE腎血管收縮2、RAAS活性增強(qiáng)有效循環(huán)血量↓腎灌注壓↓RAAS()ATⅡ,,入球小動(dòng)脈痙攣、收縮,,,,,,,3、激肽系統(tǒng)活性↓4、前列腺素合成↓5、內(nèi)皮素1↑6、內(nèi)毒素血癥直接作用,擴(kuò)張血管力量削弱,,肝功能衰竭FNT↑外周神經(jīng)末梢的正常神經(jīng)遞質(zhì)被取代血流重分布皮膚、肌肉、內(nèi)臟血流量↑,,,,7、假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多,,直接或間接影響或加重肝性腦病使腎功能障礙進(jìn)一步加劇,肝性腎功能衰竭對(duì)肝功能的影響,一、掌握肝功能不全、肝功能衰竭的概念,了解肝功能不全的主要表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制。二、掌握肝性腦病的概念及其發(fā)病機(jī)理。三、熟悉肝性腦病的誘因,了解肝性腦病的防治原則。四、肝腎綜合征概念、了解其發(fā)生機(jī)制。,本章目的要求,作業(yè)題名詞解釋肝性腦病、酸透析簡答題1簡述肝功能衰竭患者血氨生成增多的機(jī)制。2簡述血氨升高導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的基本原理。,NH2NH2,CO,,,,2NH3CO2,H2O,尿素酶,,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,谷氨酸,NH3,,H2O,,谷氨酸,NH3,Α酮戊二酸,,谷氨酸脫氫酶,,
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上傳時(shí)間:2024-01-06
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