腎病綜合征

1、腎病綜合征腎病綜合征腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①尿蛋白大于3.5gd；②血漿白蛋白低于30gL；③水腫；④血脂升高。其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需。【病因病因】NS可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類，可由多種不同病理類型的腎小球病所引起（表541）?！静±砩聿±砩怼浚ㄒ唬┐罅康鞍啄颍ㄒ唬┐罅康鞍啄蛟谡Ｉ砬闆r下，腎小球?yàn)V過膜具有分子屏障及電荷屏障作用，當(dāng)這些屏障作用受損時(shí)，致使原尿中蛋白含量增多，當(dāng)其增多

2、明顯超過近曲小管回吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。在此基礎(chǔ)上，凡增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。（二）血漿蛋白變化（二）血漿蛋白變化NS時(shí)大量白蛋白從尿中丟失，促進(jìn)白蛋白肝臟代償性合成增加，同時(shí)由于近端腎小管攝取濾過蛋白增多，也使腎小管分解蛋白增加。當(dāng)肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時(shí)，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。此外，NS患者因胃腸道黏膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝入不足

3、、吸收不良或丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。除外血漿白蛋白減少外，血漿的某些免疫球蛋白（如IgG）和補(bǔ)體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白也可減少，尤其是腎小球病理?yè)p傷嚴(yán)重，大量蛋白尿，和非選擇性蛋白尿時(shí)更為顯著。患者易產(chǎn)生感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下等并發(fā)癥。（三）水腫（三）水腫腎病性水腫發(fā)生機(jī)制詳見本篇第二章。NS時(shí)低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)人組織間隙，是造成NS水

4、腫的基本原因。近年的研究表明，約50％患者血容量正?；蛟黾?，血漿腎素水平正常或下降，提示某些原發(fā)于腎內(nèi)鈉、水潴留因素在NS水腫發(fā)生機(jī)制中起一定作用。（四）高脂血癥（四）高脂血癥高膽固醇和（或）高甘油三酯血癥、血清中LDL、VLDL和脂蛋白（a）[1ipoprotein（a），Lp（a）]濃度增加，常與低蛋白血癥并存。其發(fā)生機(jī)制與肝臟合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱相關(guān)，目前認(rèn)為后者可能是高脂血癥更為重要的原因?！驹l(fā)性原發(fā)性NS的病理類型

5、及其臨床特征的病理類型及其臨床特征】引起原發(fā)性NS的腎小球病主要病理類型有微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性。腎小球腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化。它們的病理及臨床特征如下：（一）微小病變型腎?。ㄒ唬┪⑿〔∽冃湍I病光鏡下腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性。免疫病理檢查陰性。特征性改變和本病的主要診斷依據(jù)為電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失（effacement）（圖541）。微小病變型腎病約占兒

6、童原發(fā)性NS的80％～90％，成人原發(fā)性。NS約10％～20％。本病男性多于女性，兒童高發(fā)，成人發(fā)病率降低，但60歲后發(fā)病率又呈現(xiàn)一小高峰。典型的臨床表現(xiàn)為。NS，僅15％左右患者伴有鏡下血尿，一般無持續(xù)性高血壓及腎功能減退?？梢驀?yán)重鈉水潴留導(dǎo)致一過性高血壓和腎功能損害。膜性腎病約占我國(guó)原發(fā)性NS的20％。約有20％～35％患者的臨床表現(xiàn)可自發(fā)緩解。約60％～70％的早期膜性腎病患者（尚未出現(xiàn)釘突）經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療后可達(dá)臨床

7、緩解。但隨疾病逐漸進(jìn)展，病理變化加重，治療療效則較差。本病變多呈緩慢進(jìn)展，我國(guó)、日本和我國(guó)香港特區(qū)的研究顯示，10年腎臟存活率為80％～90％，明顯較西方國(guó)家預(yù)后好。（五）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（五）局灶性節(jié)段性腎小球硬化光鏡下可見病變呈局灶、節(jié)段分布，表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化（系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連等），相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫病理檢查顯示IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積。電鏡下可見腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛

8、融合、足突與GBM分離及裸露的GBM節(jié)段。根據(jù)硬化部位及細(xì)胞增殖的特點(diǎn)，F(xiàn)SGS可分為以下五種亞型：①經(jīng)典型：硬化部位主要位于血管極周圍的毛細(xì)血管袢；②塌陷型：外周毛細(xì)血管袢皺縮、塌陷，呈節(jié)段或球性分布，顯著的足細(xì)胞增生肥大和空泡變性；③頂端型：硬化部位主要位于尿極；④細(xì)胞型：局灶性系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生同時(shí)可有足細(xì)胞增生、肥大和空泡變性；⑤非特殊型：無法歸屬上述亞型，硬化可發(fā)生于任何部位，常有系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生。其中非特殊型最為常見，

9、約占半數(shù)以上。該病理類型約占我國(guó)原發(fā)性NS的5％～10％。本病好發(fā)于青少年男性，多為隱匿起病，部分病例可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來。大量蛋白尿及NS為其主要臨床特點(diǎn)（發(fā)生率可達(dá)50％～75％），約34患者伴有血尿，部分可見肉眼血尿。本病確診時(shí)患者約半數(shù)有高血壓和約30％有腎功能減退。多數(shù)頂端型FSGS糖皮質(zhì)激素治療有效，預(yù)后良好。塌陷型治療反應(yīng)差，進(jìn)展快，多于兩年內(nèi)進(jìn)入終末期腎衰。其余各型的預(yù)后介于兩者之間。過去認(rèn)為FSGS對(duì)糖皮質(zhì)激素治

10、療效果很差，近年的研究表明50％患者治療有效，只是起效較慢，平均緩解期為4個(gè)月。NS能否緩解與預(yù)后密切相關(guān)，緩解者預(yù)后好，不緩解者6～10年超過半數(shù)患者進(jìn)入終末期腎衰?！静l(fā)癥并發(fā)癥】（一）感染（一）感染與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見感染部位順序?yàn)楹粑馈⒚谀虻?、皮膚。感染是NS的常見并發(fā)癥，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯，盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時(shí)或不徹底，感染仍是導(dǎo)致N

11、S復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，應(yīng)予以高度重視。（二）血栓、栓塞并發(fā)癥（二）血栓、栓塞并發(fā)癥由于血液濃縮（有效血容量減少）及高脂血癥造成血液黏稠度增加。此外，因某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，及肝代償性合成蛋白增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；加之NS時(shí)血小板功能亢進(jìn)、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等均進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。因此，NS容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，其中以腎靜脈血栓最為常見（發(fā)生率約10％～50％，其中34病例因慢性形成，臨床

12、并無癥狀）；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見。血栓、栓塞并發(fā)癥是直接影響NS治療效果和預(yù)后的重要原因。（三）急性腎衰竭（三）急性腎衰竭NS患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病例可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多，發(fā)生多無明顯誘因，表現(xiàn)為少尿甚或無尿，擴(kuò)容利尿無效。腎活檢病理檢查顯示。腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正