擬納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療機構(gòu)制劑申報表

1、附表 1擬納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療機構(gòu)制劑申報表申報單位（蓋章）： 醫(yī)療機構(gòu)制劑總數(shù)： 本次申報數(shù)量：序號國家藥品代碼制劑名稱制劑分類 劑型 規(guī)格 臨床開始使用時間 成分 功能與主治配制成本零售價年使用人次年使用總量年使用金額批準(zhǔn)文號/備案登記號批準(zhǔn)有效期至限定使用醫(yī)院（其中調(diào)劑使用需注明）備注填報人：

2、 聯(lián)系電話：說明：“國家藥品代碼”欄，醫(yī)療機構(gòu)通過國家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口（http://code.nhsa.gov. cn:8000/yp/login.html）注冊賬戶后登錄，申請獲得本院醫(yī)療機構(gòu)制劑“國家藥品代碼”。附表 1擬納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療機構(gòu)制劑申報表申

3、報單位（蓋章）： 醫(yī)療機構(gòu)制劑總數(shù)： 本次申報數(shù)量：序號國家藥品代碼制劑名稱制劑分類 劑型 規(guī)格 臨床開始使用時間 成分 功能與主治配制成本零售價年使用人次年使用總量年使用金額批準(zhǔn)文號/備案登記號批準(zhǔn)有效期至限定使用醫(yī)院（其中調(diào)劑使用需注明）備注填報人：