成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)表

1、成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)表 成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)表序 號(hào)：1表號(hào)：成醫(yī)險(xiǎn)表 10單位編碼007903單位名稱個(gè)人編碼姓名性別身份證號(hào)參保人員異地詳細(xì)工作或居住地址省/直轄市 市/州 詳細(xì)地址申報(bào)時(shí)間申報(bào)人簽字(章)：人員類別異地聯(lián)系電話代辦人簽字（章）：單位意見經(jīng)辦人簽字（章）：成 都 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 機(jī) 構(gòu) 意 見經(jīng)辦人簽字（章）：年 月 日備 注修改時(shí)要身份證

2、復(fù)印件或戶口本復(fù)印件或當(dāng)?shù)毓膊块T開出的暫住證明填表說明 填表說明一、申報(bào)人為已退休個(gè)體參保人員的，可以不填寫單位編碼、單位名稱及單位意見項(xiàng)目。二、人員類別填寫在職或退休。三、詳細(xì)工作或居住地址的市/州欄應(yīng)填寫州或地級(jí)市。四、此表一式兩份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、個(gè)人各一份。異地就醫(yī)注意事項(xiàng) 異地就醫(yī)注意事項(xiàng)一、異地就醫(yī)應(yīng)選擇工作地或居住地所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或住院治療二、異地就醫(yī)登記生效開始時(shí)間為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受

3、理申請(qǐng)后核準(zhǔn)登記當(dāng)日。生效日至注銷日期間，異地 發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病、門診搶救無效死亡的醫(yī)療費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷；在本市持卡就醫(yī)即行中止，在本市發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷三、異地人員患當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診治的疑難病癥，經(jīng)縣級(jí)及縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出市外轉(zhuǎn)診的，可在異地市、州以外選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)出具有效的市外轉(zhuǎn)診證明。 四、長期駐外人員中特殊疾病患者應(yīng)在工作地或居住地確定一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門

4、診特殊疾病治療?；踞t(yī)療保險(xiǎn)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》先對(duì)申請(qǐng)病種、應(yīng)核定的審核期起止時(shí)間、診療項(xiàng)目和藥品范圍進(jìn)行審核，再將符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用予以結(jié)算。五、長期駐外人員自核準(zhǔn)登記生效之日起 6 個(gè)月內(nèi)不得注銷登記。在職職工因工作調(diào)動(dòng)，可變更異地工作地。六、長期駐外人員返回本市長期工作或居住的，應(yīng)按規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記。七、異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人先行全額墊付，自出院之日起 3