基線問卷新

1、基線調(diào)查表 編號：居民健康管理基 居民健康管理基線調(diào)查 線調(diào)查知情同意：您好，我們區(qū)要對居民健康狀況進行一次抽樣調(diào)查，您正好被選中了，想請您參加。本調(diào)查是關(guān)于我區(qū)居民的生活現(xiàn)狀和身心健康的狀況，了解這些情況可以對您將來的健康情況做一個預(yù)測，幫助您遠離各種慢性疾病。您提供的資料只作統(tǒng)計分析用，為政府制定相

2、關(guān)的衛(wèi)生政策提供依據(jù)。我們還會為您免費開展身高、體重、腰圍、血壓測量和空腹血糖、血脂檢測，感謝您的配合與支持。填表 填表說明：請根據(jù)您的自身及家庭情況，真實填寫下列內(nèi)容，選擇題請在符合您實際情況的選項前面打“√”，除注明“可多 可多選”的題目外，每道題目只選一個答案。填空題請在下劃線上填寫相應(yīng)內(nèi)容。請您認真填寫，謝謝您的配合！題號 個人基本情況 個人基本情況1.姓名：_________________； 2. 性別： ①

3、男 ②女 3. 年齡：__________歲4. 民族：①漢族 ②少數(shù)民族 ______________族5. 婚姻狀況： ①未婚 ②已婚 ③離異 ④喪偶 6. 文化程度： ①文盲半文盲 ②小學(xué) ③初中 ④高中/中專/技校 ⑤大專及以上7. 職業(yè)：①機關(guān)、企事業(yè)單位管理者（領(lǐng)導(dǎo)） ②個體工商戶 ③專業(yè)技術(shù)人員（如醫(yī)生、教師、律師、工程師等） ④商業(yè)

4、、服務(wù)業(yè)人員 ⑤辦事人員（普通公務(wù)員、公司職員等） ⑥非農(nóng)業(yè)戶口的工人 ⑦農(nóng)業(yè)勞動者（包括農(nóng)民、林業(yè)工人、牧民和漁民） ⑧城市務(wù)工的農(nóng)民 基線調(diào)查表 編號：21. 有無治療？①有，平均每月花費__________元 ②無，原因是：（可多 （可多選）a自感病輕沒有必要 b交

5、通不便 c經(jīng)濟困難 d無有效治療措施 e其它22. 您的直系親屬（爺爺奶奶、外公外婆、父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況（經(jīng)醫(yī)生確診，可多選）①高血壓 ②糖尿病 ③腦中風 ④冠心病 ⑤高脂血癥 ⑥慢阻肺（包括哮喘，慢性病支氣管炎、支氣管擴張） ⑦無上述疾病23. 去年，您是否做過健康體檢？ ①是 ②否（跳 （跳轉(zhuǎn)到題27）24. 若做過，那您在何處做的？①私人診所 ②村衛(wèi)生室

6、或衛(wèi)生服務(wù)站 ③鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 ④縣級醫(yī)院 ⑤其它25.有無發(fā)現(xiàn)疾病？ ①有 ②無（跳 （跳轉(zhuǎn)到題27）26. 若發(fā)現(xiàn)了疾病，是什么？①高血壓 ②糖尿病 ③腦中風 ④冠心病 ⑤高脂血癥 ⑥慢阻肺（包括哮喘，慢性支氣管炎、支氣管擴張） ⑦頸椎病 ⑧腰椎病 ⑨肝膽疾病 ⑩其他 題號 患病治 患病治療情況 情況27. 最近2周內(nèi)您是否患??？①是

7、 ②否（跳 （跳轉(zhuǎn)到題36） 28. 所患病疾病名稱是 29. 因該病傷休工（休學(xué)）了多少天？ （天）（無休工 （無休工/休學(xué)， 休學(xué)，則填0）30. 患病后，是否進行了治療（包括自我醫(yī)療）？ ①是 ②否（跳 （跳轉(zhuǎn)到題35）31. 如果治療過，您采用什么方式：①自我醫(yī)療（跳 （跳轉(zhuǎn)到題36） ②找醫(yī)生治療 ③自我醫(yī)療和看醫(yī)生32.