盆腔炎癥性疾病的診療常規(guī)ppt

1、盆腔炎癥性疾病的診療常規(guī)盆腔炎癥性疾?。≒elvic Inflammatory Disease，PID）是女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥感染。大多發(fā)生在性活躍期，是危害女性健康的一大疾病。治療的目標(biāo)是減少由感染帶來的疼痛和全身不適，取得生物學(xué)治愈，阻止疾病發(fā)展導(dǎo)致的輸卵管永久性損害以及異位妊娠、輸卵管性不育及慢性盆腔疼痛等后遺癥,控制疾病在人群中的傳播。參閱美國 CDC 等有關(guān)指南和最新的研究對教課書有關(guān)盆腔炎癥部

2、分內(nèi)容作一些補(bǔ)充,以作為婦科近期這一疾病的處理規(guī)范參考。一、常見病原體及采樣引起 PID 的病原體分為內(nèi)源性和外源性兩大類。致 PID 內(nèi)源性病原體，包括寄居于陰道內(nèi)的需氧菌和厭氧菌，也即正常陰道菌群。G+需氧菌主要包括糞腸球菌、葡萄球菌和無乳鏈球菌等。G-需氧菌主要包括腸桿菌、陰道加德納菌、肺炎克雷伯菌等。G+厭氧菌主要為真桿菌屬細(xì)菌和消化鏈球菌。G-厭氧菌主要擬桿菌屬細(xì)菌和假桿菌屬細(xì)菌]。它們在一般情況下不致引起感染，但在人體抵抗力

3、降低，局部寄生環(huán)境改變，妊娠，使用糖皮質(zhì)激素等情況下具有致病性。致 PID 外源性病原體主要是奈瑟氏淋球菌，嗜血桿菌屬細(xì)菌，沙眼衣原體，梅毒螺旋體，人型支原體，單純皰疹病毒等。淋球菌采樣的要求:由于淋球菌對外界環(huán)境條件及其敏感。取材方法為將棉簽插入宮頸，深度約 2-4cm，輕微轉(zhuǎn)動并稍作停留，以使棉簽吸取盡可能多的分泌物，有助于提高接種陽性率。需注意的是，窺陰器應(yīng)避免使用石蠟油等潤滑劑，因為這些化學(xué)物質(zhì)能抑制淋球菌的生長。二、臨床 PI

4、D 的診斷2.1 美國疾病控制中心(CDC)推薦的 PID 診斷標(biāo)準(zhǔn) 最低診斷標(biāo)準(zhǔn)：①下腹觸痛②附件區(qū)觸痛③宮頸觸痛附加診斷標(biāo)準(zhǔn)：①口表溫度＞38.3℃②宮頸或陰道不適③血沉升高④C 反應(yīng)蛋白升高⑤宮頸奈瑟式淋球菌或沙眼衣原體存在的實驗室證據(jù)確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜活檢有子宮內(nèi)膜炎的組織學(xué)證據(jù)②陰道超聲或者其他影像學(xué)技術(shù)顯示增粗充滿液體的輸卵管，伴或不伴盆腔積液或輸卵管卵巢復(fù)合體③腹腔發(fā)現(xiàn)肯定診斷和腹膜取樣標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)研究和輸卵管奈

5、瑟氏淋球菌、沙眼衣原體或厭氧菌感染的證據(jù)2.2 腹腔鏡診斷 PID 作用曾將腹腔鏡下見到輸卵管水腫和紅斑及盆腔內(nèi)滲出，作為診斷急性 PID 的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。但已經(jīng)有人對此三聯(lián)癥提出懷疑，認(rèn)為這將導(dǎo)致漏診。三、PID 定義的變遷1、 PID 目前的定義目前國內(nèi)第六版教科書關(guān)于 PID 的定義為：女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，主③有嚴(yán)重疾?。簮盒?、嘔吐或者高熱④未成年患者或者妊娠婦女⑤門診治療無效⑥無法隨訪者⑦免疫缺陷患者（例如：HIV

6、感染、患其他疾病在接受免疫抑制治療者）3、治療的詳細(xì)方案很多已印刷出版針對 PID 的治療指導(dǎo)，建議使用廣譜抗生素，包括所有可能的病原體。任何一種推薦使用的藥物應(yīng)該能有效殺滅奈瑟氏淋球菌和沙眼衣原體。當(dāng)然，清除厭氧菌也是重要的，因為厭氧菌常從那些患有 PID，特別是經(jīng)過許多天進(jìn)展的婦女的上生殖道中分離出來。這些細(xì)菌，例如脆弱擬桿菌能導(dǎo)致嚴(yán)重的輸卵管上皮的病變。最常見的推薦治療方案如下：? 阿莫西林和克拉維甲酸（奧格門汀）2~3g/d＋多

7、西環(huán)素（200mg/d）? 阿莫西林和克拉維甲酸（奧格門汀）2-3g/d+氧氟沙星 400 mg/d? 頭孢替坦二鈉 2g iv q·12h 或頭孢噻吩 2g iv q·6h＋多西環(huán)素 100mg iv 或 po q·12h? 克林霉素 900mg iv q·8h＋慶大霉素負(fù)荷劑量 iv 或 im(2mg/kg),維持劑量(1.5mg/kg)? 氧氟沙星 400mg iv q·12h

8、＋甲硝唑 500mg iv q·8h? 氨芐西林和舒巴坦 3g iv q·6h＋多西環(huán)素 100mg iv 或 po q·12h? 環(huán)丙沙星 200mg iv q·12h＋多西環(huán)素 100mg iv 或 po q·12h＋甲硝唑 500mg iv q·8h一旦診斷成立以后，應(yīng)立即開始治療，因為改善長期預(yù)后直接與迅速，正確的抗生素治療相聯(lián)系，而且在開始抗生素治療前，建議采取血培養(yǎng)

9、，宮頸、尿道和尿液取樣化驗。雖然推薦的抗生素治療對短期臨床治療十分有效，但對改善預(yù)后的效果仍是未知的（例如：輸卵管不育、異位妊娠）對那些口服藥物治療 72 小時無效的病人應(yīng)該重新評估，進(jìn)一步明確診斷，采用靜脈用藥治療。3.1、第一種類型的病例：年輕未育者而無嚴(yán)重臨床體征或腹腔鏡下低危積分。在這些病例中，奈瑟氏淋球菌和沙眼衣原體是常見的致病微生物，以下兩點指出了這兩種細(xì)菌的流行病學(xué)：（Ⅰ）奈瑟氏淋球菌菌株對青霉素和四環(huán)素的耐藥近來增加。

10、（Ⅱ）沙眼衣原體感染在女性中比男性中更常見。在這些患者中，最初的治療應(yīng)該是氧氟沙星 200mgiv q·12h＋克拉維甲酸（奧格門?。?-3g/d。此治療方案不僅積極針對奈瑟氏淋球菌和沙眼衣原體，也針對腸道細(xì)菌和厭氧菌。近來，靜脈用阿齊霉素被推薦用于治療沙眼衣原體、奈瑟氏淋球菌和人型支原體引起的需用靜脈藥物治療的 PID。治療方案應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整：? 對β-內(nèi)酰胺酶陰性的奈瑟氏淋球菌，初始治療可選擇價低藥物，而僅有較小

11、可能為多重耐藥細(xì)菌。? 對β-內(nèi)酰胺酶陽性的奈瑟氏淋球菌，使用第三代頭孢：頭孢噻圬 3g/d iv＋甲硝唑 500mg tid。口服治療可為阿莫西林-克拉維甲酸（奧格門?。?-3g/d? 對沙眼衣原體，氧氟沙星是有效而又價廉的，也可給多西環(huán)素（100mg iv bid） ，后繼口服藥物治療應(yīng)立即開始：多西環(huán)素 100mg bid 或大環(huán)內(nèi)酯類，例如：交沙霉素 2g/d? 若同時感染奈瑟氏淋球菌和沙眼衣原體，或者觀察到重新感染，就繼續(xù)初始