盆腔炎性疾病的規(guī)范化診治

1、盆腔炎性疾病的規(guī)范化診治,前言,雖是小病，做到恰如其分的診治，并非易事診治不規(guī)范，可能釀成大事,治療不徹底-留下后遺癥: 不孕、宮外孕、慢性盆腔痛、盆腔炎反復(fù)發(fā)作過度治療—抗生素濫用，超級(jí)細(xì)菌產(chǎn)生誤診—宮外孕、闌尾炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢癌等，延誤病情，危及生命合并膀胱炎、直腸里急后重、腹瀉等不識(shí)別，頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳,定義,道出了疾病的部位、性質(zhì)感染源是哪來的？由此會(huì)想到病原體究竟是什么？,女性內(nèi)生殖器官的一組感染性疾病

2、包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎、盆腔結(jié)締組織炎等炎癥可局限于一個(gè)部位，也可以同時(shí)累及幾個(gè)部位。,特點(diǎn),外源性感染內(nèi)源性感染混合性感染,,病原體來源,外源性感染特點(diǎn),主要是性傳播疾病的病原體以淋球菌、沙眼衣原體為主，支原體、厭氧菌、需氧菌參與其中上行性逆行感染以破壞生殖道黏膜上皮為顯著著特點(diǎn)，尤以輸卵管管腔破壞為重，導(dǎo)致輸卵管黏膜細(xì)胞纖毛脫落，積水，粘連、膿腫形成，導(dǎo)致不孕。人群：青少年、年輕人、性活躍

3、期、未生育人群，以及非妊娠期、產(chǎn)褥期感染為主,內(nèi)源性感染的特點(diǎn),病原體來自寄生菌，寄生于陰道內(nèi)的微生物群包括需氧菌、厭氧菌：需氧菌有-大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌；厭氧菌有-脆弱類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌等經(jīng)淋巴途徑上行性感染破壞生殖器官漿膜層、肌層，盆腔粘連重，管腔可能通暢的人群:生育年齡女性，經(jīng)期、流產(chǎn)、分娩、產(chǎn)褥期衛(wèi)生不良或不潔性生活，放環(huán)取環(huán)、宮腔反復(fù)操作、違反無菌原則等,其他途徑感染,經(jīng)血液途徑感染：盆腔結(jié)核為代表周

4、圍器官蔓延：闌尾炎、腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎等,病理特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制,1、急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎。2、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫，卵巢很少單獨(dú)發(fā)炎。,,充血、腫漲、滲出、炎性細(xì)胞集聚、病原體陽性,3. 急性盆腔腹膜炎。4、急性盆腔結(jié)締組織炎。5、敗血癥及膿毒血癥。6、肝周圍炎Fitz-Hugh-Curtis綜合征,臨床表現(xiàn),因炎癥輕重及范圍大小而不同典型的表現(xiàn)：發(fā)熱、下腹痛、陰道分泌物增多輕者無癥狀或癥狀輕

5、微若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱及消化系統(tǒng)癥 1)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。 2)腹膜炎，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。 3)月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。 4)膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于子宮前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，若在子宮后方可致腹瀉、里急后重感和排便困難。 5）

6、輸卵管炎的癥狀并同時(shí)伴有右上腹疼痛者，應(yīng)懷疑有肝周圍炎。由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異全身檢查盆腔檢查輔助檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),最低標(biāo)準(zhǔn)子宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛 附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過38.3℃（口表）子宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物0.9%氯化鈉溶液涂片見到大量白細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率升高血C-反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的子宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性,,確定感染部位明確病原體,特異標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜

7、活檢組織學(xué)證實(shí) 子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊。- 后穹窿穿刺‘培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象,,流產(chǎn)后的子宮內(nèi)膜炎,最低標(biāo)準(zhǔn)：怎么用？適合哪些人群？,腹痛就是盆腔炎嗎？ 年輕、 性活躍的女性、多個(gè)性伴侶 具有性傳播疾病的高危人群、 有過STD病史者、 排除其他引起腹痛的原因， 婦檢符合最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素

8、治療,增加敏感性使得更多的年輕人、臨床輕癥、僅有腹痛、僅有白帶增多、僅有月經(jīng)異常等不典型患者都能盡早治療減少盆腔炎后遺癥,,經(jīng)驗(yàn)性臨床診斷,附加標(biāo)準(zhǔn)增加臨床診斷的特異性,肉眼可見的宮頸管膿性分泌物白帶常規(guī)（陰道分泌物）：白細(xì)胞、病原體、線索細(xì)胞特殊病原體檢查：宮頸分泌物或后穹窿穿刺標(biāo)本的涂片、培養(yǎng)或核酸擴(kuò)增檢測(cè)淋病奈瑟菌、衣原體、支原體等C-反應(yīng)蛋白血沉HIV體溫監(jiān)測(cè)＞38.3 °C,常規(guī)檢查項(xiàng)目若宮頸分泌物

9、正常、陰道分泌物鏡下見不到白細(xì)胞，附加標(biāo)準(zhǔn)都是陰性，應(yīng)考慮其他引起腹痛的疾病臨床診斷,°°,特異性標(biāo)準(zhǔn) 基本可以診斷PID,子宮內(nèi)膜活檢：對(duì)于流血或考慮妊娠物殘留并感染患者使診刮病檢并清除宮腔胎盤等殘留組織。后穹窿穿刺，抽出盆腔積液、積膿，可以同時(shí)做培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)B超檢查輸卵管增粗、積水、組織水腫增厚、盆腔積液積膿等MIR太昂貴，一般用于鑒別診斷腹腔鏡，可以直視下檢查輸卵管及盆腔器官表面炎癥反應(yīng)，直接取膿性

10、分泌物培養(yǎng)+藥敏，但有創(chuàng)，對(duì)輕型輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎受限，所以不作為常規(guī)。,有選擇地使用、針對(duì)性使用！,總結(jié)：診斷四步驟,最低標(biāo)準(zhǔn)怎么用？附加標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)用（勿忘藥敏！）特異標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)情況靈活使用（勿忘藥敏?。?鑒別診斷,急性闌尾炎異位妊娠破裂或流產(chǎn)型卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂子宮內(nèi)膜異位癥卵巢癌盆腔結(jié)核,,,急腹癥,盆腔包塊、結(jié)節(jié)等,容易混淆的疾病,治療,抗菌藥物治療為主，結(jié)合中醫(yī)治療，必要時(shí)行手術(shù)治療選擇的廣譜抗菌藥,應(yīng)覆蓋可

11、能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。 所有治療方案都必須對(duì)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，子宮內(nèi)膜和子宮頸的微生物檢查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原體所致的上生殖道感染。 診斷后應(yīng)立即開始治療，及時(shí)合理地應(yīng)用抗菌藥物與遠(yuǎn)期預(yù)后直接相關(guān)。選擇治療方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及患者的依從性等因素。,新指南四項(xiàng)基本原則,六種給藥方案,中醫(yī)中藥治療治療,辨證施治中醫(yī)認(rèn)為是熱毒、濕毒、寒凝

12、、氣滯、血瘀在胞宮內(nèi)相互交織形成的分幾種類型：熱毒熾盛型、濕熱淤積型、寒濕凝滯型、氣虛血瘀型、血瘀腎虛型急性盆腔炎以前兩種類型為主,熱毒熾盛證主癥：高熱寒戰(zhàn)，腹痛拒按，咽干口苦，帶下量多，色黃或赤白如膿血，質(zhì)粘稠，臭穢，月經(jīng)量多或淋漓不凈，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)治法：清熱解毒，利濕排膿方藥：五味消毒飲（金銀花、野菊花、蒲公英、紫地丁、紫背天葵）合大黃牡丹皮湯（大黃、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子）,濕熱瘀結(jié)證主癥

13、：下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢(shì)起伏，寒熱往來，帶下量多、黃稠、臭穢，或經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不止，或惡心嘔吐，大便溏或燥結(jié)，小便短赤；舌紅有瘀點(diǎn)，苔黃厚，脈弦滑治法：清熱利濕，化瘀止痛方藥：仙方活命飲（銀花、甘草、穿山甲、皂角刺、當(dāng)歸尾、赤芍、乳香、沒藥、天花粉、陳皮、防風(fēng)、貝母、白芷）加薏苡仁、冬瓜仁,手術(shù)治療,藥物治療無效，輸卵管、卵巢膿腫或盆腔膿腫。經(jīng)藥物治療48-72小時(shí)，體溫持續(xù)不降、感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，應(yīng)及

14、時(shí)手術(shù)。 腫塊持續(xù)存在，經(jīng)藥物治療2周以上，腫塊持續(xù)存在或增大，應(yīng)手術(shù)治療。 膿腫破裂，腹痛突然加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部據(jù)按或有感染中毒休克表現(xiàn)，應(yīng)疑診膿腫破裂。,掌握3個(gè)手術(shù)指征，正確應(yīng)用,,手術(shù)范圍,手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者一般狀況等全面考慮。原則應(yīng)以切除病灶為主，年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢。對(duì)年齡較大，雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，可行子宮全切除+雙側(cè)附件切除術(shù)，對(duì)極度衰弱或危急患者須按照具體情

15、況決定手術(shù)范圍。若盆腔膿腫位置低，突向陰道后穹窿時(shí)，可經(jīng)陰道切開引流。,做好隨訪,對(duì)于藥物治療的PID患者，應(yīng)在72h內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、子宮頸舉痛減輕等。如果未見好轉(zhuǎn)則建議進(jìn)一步檢查并調(diào)整治療方案。對(duì)于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后4-6周重新檢查上述病原體，性伴應(yīng)同時(shí)治療。,復(fù)診,所有沙眼衣原體或淋病奈瑟菌陽性患者在治療后3個(gè)月內(nèi)必須復(fù)查沙眼衣

16、原體或淋病奈瑟菌。 如果隨訪不可靠，在治療后的1-12個(gè)月無論患者何時(shí)就診均應(yīng)復(fù)查沙眼衣原體或淋病奈瑟菌。 所有診斷為PID的患者均應(yīng)檢查HIV。,性伴侶的治療,不管PID患者檢測(cè)出的病原體如何，均應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)癥狀前60天內(nèi)接觸過的性伴進(jìn)行檢查和治療。如果PID患者性行為發(fā)生在癥狀出現(xiàn)或診斷前的60d以上，最后接觸的性伴也應(yīng)治療。不論P(yáng)ID患者分離的病原體如何，均應(yīng)對(duì)患者的性伴至少按無并發(fā)癥淋病及沙眼衣原體感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。治