2016年三甲婦幼保健院評審細則

1、三級婦 三級婦幼保健 幼保健院評審標準實施細則（ 院評審標準實施細則（2016 年版） 年版）為落實《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機構(gòu)標準化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》 （國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54 號）精神，建立完善婦幼保健機構(gòu)評審評價體系，促進婦幼保健機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，更好地履行公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以

2、往婦幼保健機構(gòu)評審和日常管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《三級婦幼保健院評審標準（2016 年版） 》 。為進一步解讀評審標準，為各級衛(wèi)生計生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參考，支持婦幼保健機構(gòu)開展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改進活動，特制定本細則。一、本細則適用范圍《三級婦幼保健院評審標準實施細則（2016 年版） 》適用于三級婦幼保健院，其他婦幼保健機構(gòu)可參照使用。本細則共設(shè)置 6 章 68 節(jié) 320 條標準與監(jiān)測指標。第一章至第

3、五章共 61 節(jié) 277 條 566 款細則，用于對三級婦幼保健院實地評審，并作為婦幼保健院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款” ，共 41 條。第六章共 7 節(jié) 43 條監(jiān)測指標，用于對三級婦幼保健院的運行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。二、細則的項目分類（一）基本 （一）基本條款 條款適用于所有三級婦幼保健院。E-不適用，是指衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原

4、則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀” ，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果 （二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 Plan，D 即 Do，C 即Check，A 即 Act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表 2。表 2 第一章至第 第一章至第五章標準條款的評價結(jié)果

5、章標準條款的評價結(jié)果A B C D優(yōu)秀 良好 合格 不合格有持續(xù)改進，成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果 有機制且能有效執(zhí) 行僅有制度或規(guī)章或 流程，未執(zhí)行PDCA PDC PD 僅 P 或全無四、評審結(jié)果表 3 第一章至第 第一章至第五章評審結(jié)果 評審結(jié)果第一章至第五章標準條款 核心條款 項目 類別 C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%乙等 ≥80% ≥50% ≥10%