運動員健康證明表_第1頁
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文檔簡介

1、姓 名 性 別 出生日期 年 月 日有效身份證明號碼既 往 病 史是否曾經得過下列疾?。篈. 心臟病 □有 □沒有 H. 癲癇 □有 □沒有 B. 高血壓 □有 □沒有 I. 瘧疾 □有 □沒有 C. 肺病 □有 □沒有 J. 結核病 □有 □沒有 D. 哮喘

2、 □有 □沒有 K. 登革熱 □有 □沒有 E. 肝病 □有 □沒有 L. 重大手術 □有 □沒有 F. 糖尿病 □有 □沒有 M. 藥物過敏 □有 □沒有 G. 腎臟病 □有 □沒有 N. 食物過敏 □有 □沒有 L. 其它：血壓（mmHg）： 心率：發(fā) 育

3、及營養(yǎng)狀況肺 及呼吸道心 臟腹部器官四肢關節(jié)脊柱運動員： 醫(yī)療部門 蓋章健康證明表姓 名 性 別 出生日期 年 月 日有效身份證明號碼既 往 病 史是否曾經得過下列疾病：A. 心臟病 □有 □沒有 H. 癲癇 □有 □沒有 B. 高血壓 □有 □沒有 I. 瘧疾 □有 □沒有 C. 肺病 □有 □

4、沒有 J. 結核病 □有 □沒有 D. 哮喘 □有 □沒有 K. 登革熱 □有 □沒有 E. 肝病 □有 □沒有 L. 重大手術 □有 □沒有 F. 糖尿病 □有 □沒有 M. 藥物過敏 □有 □沒有 G. 腎臟病 □有 □沒有

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