私人教練部健康問答及體能評估表

1、來福珈陽光國際 來福珈陽光國際健身會所 健身會所LifeCharging International Fitness Club Sunshine Branch地址：山西省太原市長治路 103 陽光國際商務中心五層 郵編：030012Add: 5F, Sunshine International Business Center, No.103 Changzhi Road, 030012Taiyuan, Shanxi P.R.Ch

2、ina 電話/Tel：0086-351-7883555 網(wǎng)址/Website: www.lifecharging.com.cn健 康 問 答編號：PTWD\LFJ-PT-20110815-002 號此表目的是為了讓我們更了解您的身體狀況，以便使您的訓練更安全，有效。此表內(nèi)容只由您的私人教練掌握，我們會維護您的隱私權，絕不泄露此表內(nèi)容。姓名 性別 出生年月日會員卡號 電話 家庭住址緊急聯(lián)系人 電話 關系如果您有下列疾病

3、請在后面畫勾：高血壓□ 貧血□ 糖尿病□ 心肌梗塞□ 膽結石□ 風濕病□ 肺炎□ 營養(yǎng)不良□ 闌尾炎□ 癌癥□ 白血病□ 癲癇□ 偏頭痛□ 支氣管炎□ 心絞痛□ 關節(jié)炎□ 坐骨神經(jīng)痛□ 消化不良□ 肝炎□ 神經(jīng)衰弱□ 心臟病□ 頸椎病□ 椎間盤突出□您是否患有其他疾??？

4、 您現(xiàn)在是否在服用任何藥物？ 您的關節(jié)、韌帶和肌肉是否有過損傷？ 最近您的體重是否有大幅度的變化？在 時間內(nèi)，增加/減少

5、 公斤/KG您吸煙嗎？是/否 一天 支您喝酒嗎？是/否 多長時間一次？ 您平均每晚睡眠幾個小時？ 小時 睡眠質(zhì)量如何？不好/一般/很好您覺得您的整體壓力程度如何？ 很大/一般/很輕松您覺得您整體健康狀況如何？ 不好/一般/很好您曾參加過何種體育鍛煉？

6、 您喜歡每周進行幾次，每次多長時間的鍛煉？ 您喜歡一天中的哪個時間段進行鍛煉？ 飲食：您早餐通常吃什么？

7、 您午餐通常吃什么？ 您晚餐通常吃什么？

8、 您平時吃什么零食？ 您是否服用任何運動營養(yǎng)品 您是否正在使用任何飲食計劃？

9、 您的健身目的是：塑身□ 提高心肺功能□ 充實生活□ 減脂□ 改善心態(tài)、調(diào)節(jié)精神□ 結識朋友□ 增強肌肉力量□ 改善飲食狀況□ 提高柔韌性□ 康復調(diào)理□ 專項運動□ 改善體能□ 其他□來福珈陽光國際 來福珈陽光國際健身會所 健身會所LifeCharging International Fitness Club Su

10、nshine Branch地址：山西省太原市長治路 103 陽光國際商務中心五層 郵編：030012Add: 5F, Sunshine International Business Center, No.103 Changzhi Road, 030012Taiyuan, Shanxi P.R.China 電話/Tel：0086-351-7883555 網(wǎng)址/Website: www.lifecharging