原發(fā)性骨質疏松癥診治中應注意的幾個重要問題

1、老年醫(yī)學與保健 2 0 1 5 年第 2 l 卷第 1 期 G e r i a t rH e a l t hC a r e ， 2 0 1 5 ， V o 1 ． 2 1 ． N o ． 1原發(fā)性骨質疏 松癥診治 中應注意 的幾個重要 問題 章振林 [ 中圖分類號】R 6 8 1[ 文獻標識碼1A [ 文章編號】1 0 0 8 ． 8 2 9 6( 2 0 1 5 ) ． 0 1 — 0 1 0 ． 0 2章振林 教授 D OI ：1

2、0 ． 3 9 6 9 ~ ． i s s n ．1 0 0 8 — 8 2 9 6 ． 2 0 1 5 — 0 4中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會發(fā)布最新 一 版 的原發(fā)性骨質疏松癥指南迄今有 3 年多 “，該指 南對于指導各級醫(yī)院醫(yī)師規(guī)范診治原發(fā)性骨質疏松癥 起 了重 大作用 ， 但是鑒 于本指南宣傳不夠 ， 在 臨床 醫(yī) 師 中知 曉度不高 ， 同時一些 醫(yī)師沒有很好執(zhí)行本指南 ，可能 會導致診治偏差 。筆者對 于臨床診治原發(fā)性

3、骨質 疏松癥應該注意幾個重要 問題在此作一評述 ， 希望對 臨床 醫(yī)師有所裨益 。1 對于骨密度檢 測問題 使用雙 能 x線 吸收儀 ( D A X ) 檢測獲得 的骨密度 值是診斷骨質疏松癥 的金標準 ，指南建議 D XA檢測 骨密度部位應該是腰椎 1 ～4 和左側股骨近端各部位 ，如果左側股 骨由于一些原 因不能 檢測 ， 就檢測 右側股 骨近端 ， 但是很多 醫(yī)院檢測骨密度時只選擇腰椎 1 ～4一 個部位 ，而沒有檢測股骨近端 ，

4、致使老年人 ( 尤其 是 老年男性 )不能檢出骨質疏 松 ，由于老年人常常發(fā) 生腰椎退變 ，使腰椎 部位檢 出骨密度值異常升高。我 們以前研究發(fā)現老年男性人群 腰椎骨密度與年齡不呈 負相關 ， 而股骨近端如股骨頸和全髖部 與年 齡呈顯著 負相關 ， 因此不能僅僅做腰椎 1 ～4部位骨密度 ， 必 須加上股骨近端各部位 ， 否則將大大降低老年人群的 骨質疏松檢 出率 。這些問題不但臨床醫(yī)師要 知曉 ，而 且要 告知骨密度檢測技師 ， 必須

5、遵循 規(guī)范化骨密度操 作要 求。2 對于通過 X線檢查發(fā)現胸、腰椎骨折問題 骨質疏松癥的診斷除骨密度標準外 ， 另外一個標 準就是脆性骨折 ， 一旦發(fā)現或者檢測出存在脆性骨折 ，是獨立于骨密度的診斷骨質疏松 的標準 。 對于脆性骨 基金資助 ： 上海市市級醫(yī)院 新興前沿技術聯(lián)合攻關項 目 ( S H D C 1 2 0 1 3 1 1 5 )作者單位 ： 2 0 0 2 3 3七 海 市， 上海交通大學 附屬第六人 民醫(yī)院骨質疏松 和骨

6、病科 、 骨代謝病和遺傳研究室 · l 0 ·折 ，最 常見部位是胸 、腰椎 ，老 年人發(fā)生胸 、腰椎骨 折 ，常常沒有外傷史 ，多在 日?；顒又邪l(fā)生 ，并無跌 倒史 ， 可以出現 腰背疼 痛 ， 有些沒有癥狀 ， 時 間久 了，出現背駝等。 根據我們以往臨床分析 翻 ， 雖然老年人 群胸 、腰椎骨折多在腰椎 1 、胸椎 1 2和胸椎 1 1 處發(fā) 生 ，但有部分 患者發(fā)生在胸椎 4 ～1 O任何 一個部位 ，因此

7、 ，對于老年人就診主訴腰背疼痛或胸部疼痛 ，以 及查體發(fā)現存在背駝或脊柱側彎等，就應該進行胸 、腰椎 ( T 4 ～L 5 ) 正側位 x線攝片檢查 ， 可 以及早發(fā)現 骨折 ，以便及早進行抗骨質疏松治療 。3 對于骨轉換指標檢測 問題 骨轉換指標在骨質疏松鑒別診斷 、 骨折風 險評估 以及療效觀察 中均起到非常重要 的作用 。目前各大 醫(yī) 院均 可 以檢測血 骨轉換 指標 ，指 南推薦 骨形成 標志 物一 I型原膠原 N端前肽 ( P

8、 1 NP ) 和骨吸收標志物一 I型膠原 c末端肽p — C r o s s l a p s( p — C T X)是較敏感 的指 ， 目前 很 多單位 均可 以檢測 ，由于上海市 對 于 P 1 N P尚不能收費 ，我們 以骨鈣素 ( o C )替代 P 1 NP ，對于上述指標檢測試劑盒 目前較多采用羅氏診 斷公 司 產品， 但是該公司提供的參考范圍是國外白種人群數 據 ， 由于人種、 環(huán)境因素等與中國人群存在顯著差別 ，顯然國外

9、人群的骨轉換指標不適合中國人群 ， 我們應 該參考 中國人群 的研究數據 。老年人 骨轉換指標應該 與絕經前婦女或年輕男性值 比較 ， 所 以正 常參考 范圍 一 般選擇 3 5 ～ 4 5 歲健康男 、女性。我們此前建立了6 3 2例 3 5 —4 5 歲男 、 女性血骨轉換指標 正常范圍 ， 其 中男性 2 2 6 例 ， 女性 4 0 6 例， 使用羅氏診斷試劑包括 O C、P 1 NP和p — C T X，結果顯示 ：男性 和女

10、性 O C參 考范圍分別 為 ( 5 ． 5 8 ～2 8 ． 6 2 ) n g ／ mL和 ( 4 ． 9 1 ～2 2 ． 3 1 )n g ／ m L，P 1 N P參考范 圍分別為 ( 1 6 ． 8 9 -6 5 ． 4 9 ) n g ／ m L和 ( 1 3 ． 7 2 ～5 8 ． 6 7 )n g ／ m L ，p - C T X各為 ( 0 ． 1 ～ 0 ． 6 1 2 )n g ／ mL 和 ( 0 ． 1 1

11、 2 ～ 0 ． 4 9 7 )n g ／ mL。我們 建立 的參 老年醫(yī)學與保健 2 0 1 5 年第 2 1 卷第 1 期 G e r i a t rH e a l t hC a r e ， 2 0 1 5 ， V o 1 ． 2 1 ． N o ． 1考范圍基本反映健康國人情況 ， 值得臨床參考。 此外 ，參 考 文 獻在檢測骨轉換指標的同時 ， 我們應該常規(guī)檢測血鈣 、磷 、 堿性磷酸酶 、 2 5羥基維 生素 D和 甲狀旁 腺

12、素等。4 抗骨質疏松藥物 的療效評估問題 原發(fā)性骨質 疏松癥 是慢性疾病 ，藥物治療 至少 1年 ，一般 為 3 ～5年 ，治 療最終 目標是 降低骨折 的發(fā) 生風 險 ，因此要求 患者定期 隨訪 ，指南建議 3 —6m檢測 1 次骨轉換指標 ，每年檢測 1 次骨密度 “，只有 對于繼 發(fā)性骨質疏松如糖皮 質激素 性骨質疏松等 可以 每半年檢測 1 次骨密度 ， 但是有些單位每 3m檢測 1次骨密度， 顯然不合理， 不但無法觀察到骨密度

13、的變 化 ， 而且使 患者費用支出增加 。 對于骨密度檢測部位 ，也應該選擇腰椎 1 ～4和股骨 近端各部 位 ， 首選腰椎 ，由于腰椎松質骨為主 ， 藥物 治療后 反應好 ，容易 出現 變化 ，其次是股 骨頸。此外 ，要 注意骨密度操作 中要 做好 良好的質控，只有降低 D X A儀器本身的誤差和 操作誤 差 ， 才能精確檢測 出藥物治療后骨密度 的變化 。目前臨床上很少使用最小有意義變化值 ( L S C ) ，希 望我們以后在本單

14、位建立 L S C相關數據，以更好指 導 臨床判斷抗 骨質疏松藥物之療效 。[ 1 】 中華 醫(yī)學 會骨質 疏松和骨礦鹽疾病分會 ． 原發(fā) 性骨質疏松癥 診治 指南 ( 2 0 11年)[ J ] ．中華 骨質疏松和骨礦 鹽疾病雜志 ，2 0 1 1 ， 4 ( 1 ) ： 2 - 1 7 ．[ 2 】Z h a n gZ L ， Q i nY J ，H u a n gQ R ，e t．B o n em i n e r a ld e n

15、 s i t yo f t h es p i n ea n df e mu r i n h e a l t hyC h i n e s e me n[ J ] ．As i a n J An d —r o l ， 2 0 0 6 ， 8 ( 4 ) ： 4 1 9 — 4 2 7 ．【 3 ]張浩， 章振林 ， 秦躍娟 ， 等 ． 絕經后婦女脊柱壓縮性骨折與 骨密度的關系[ J ] ． 中華內分泌代謝雜志， 2 0 0 6 ， 2 2 (

16、 5 ) ： 4 2 9 — 4 3 2 ．[ 4 】 HuWW， Z h a n gZ ， HeJ W，e t a ／ ．E s t a b l i s h i n gr e f e r e n c ei n t e r v a lsf o rb o n et u r n o v e rma r k e r si nt heh e a l t hys h a n g h a ip o p u l a t i o na n d t h

17、 er e l a t i o n s h i pwi t hb o n emi n e r a ld e mi ~ i np o s t me n o p a u —s a lw o m e n[ J ] ．I n tJE n d o c r i n o l ，2 0 1 3 ，2 0 1 3 ： 5 1 3 9 2 5 ．( 收稿 日 期 ： 2 0 1 4 — 1 2 — 1 9 )作者簡介 ：章振林 ，男，醫(yī)學博 士 ，主任 醫(yī)

18、師 ，教授 ，博士 研究生導師 。 上海交通大學 附屬第 六人 民醫(yī)院骨質疏 松和骨病?？?主任 ， 內分泌代謝病學科副主任 ， 骨代謝病和遺傳研究室主任 ， 兼 任 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會 副主任委 員 ， 上海醫(yī)學會 骨質疏松?？品謺魅挝瘑T 。 近年 以負責人獲得 國家 自然科 學基金 5 項、9 7 3 重大研究項 目 研究組長等。以第一作者或通信作者發(fā)表 S C i 收錄論文 6 5 篇 。 2 0 0 8 年人選

19、 上海市優(yōu)秀學科 帶頭人 、 2 0 11 年 人選上海市衛(wèi)生 系統(tǒng) 優(yōu)秀學科帶頭人 、2 0 1 2年人選上海市領 軍人 才 。 以第一完成人 因課題 “ 骨質疏 松和單 基因骨病 的遺 傳機 制和臨 床應用” 獲得 2 0 1 2 年上海市科技進步一等獎 。( 本 文編輯 ： 鄧 春光 )重視老年骨質疏松 癥 的骨形成促進 治療 王洪復 朱國英 【 中圖分類號】R 6 8 1【 文獻標識碼】A 【 文章編號】1 0 0 8 — 8

20、 2 9 6( 2 0 1 5 )- 0 1 ． 0 11 - 0 4D O I ：1 0 ． 3 9 6 9 ／ j ．i s s n ．1 0 0 8 — 8 2 9 6 ． 2 0 1 5 — 0 5骨質疏松癥是一種骨重建異常的代謝性骨病。 骨 重建異 常主要 表現在 骨轉換 中出現破骨細胞骨 吸收功 能異?；钴S ，或成骨細胞骨形成 功能明顯 衰退 ，前者 常見 于絕經后 骨質疏松 和內分泌疾病誘發(fā) 的繼發(fā)性骨 質疏松 癥 ， 后

21、者主要見于老年骨質疏松癥 。 6 0歲 以上 老年人的骨質疏松癥患病率明顯增高 ， 女性尤為顯著，是我們臨床診治骨質疏松癥的主要服務人群。 本文就 老年骨質疏松癥的主要病理特點及其骨形成促進治療 作者單位 ： 2 0 0 0 3 2 上海市 ， 上海市復旦大學放射醫(yī)學研究所骨代謝與 放射骨損傷研 究室 王洪復 教授 的重要意義作一些討論 ，供 同道參考 。1老年骨質疏松癥 的主要病理特 點 骨組織新舊骨質的更新通過骨代謝實現 ， 其機制