申請社會救助家庭經(jīng)濟狀況登記表及聲明書

1、申請社會救助家庭經(jīng)濟狀況登記表及聲明書申請社會救助家庭經(jīng)濟狀況登記表及聲明書.（區(qū)縣）（區(qū)縣）（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）村（居）委會村（居）委會1、救助類別□城市低?！蹀r(nóng)村低?！醭鞘猩罾щy補助□農(nóng)村生活困難補助□城市低收入□農(nóng)村低收入□農(nóng)村五?！醭擎?zhèn)優(yōu)撫對象□農(nóng)村優(yōu)撫對象□農(nóng)村退伍老兵□軍退人員□高齡老人□殘疾人□孤兒☆請在前小框內(nèi)勾選2、家庭基本情況家庭成員基本情況姓名與申請人（持證人）關(guān)系身份證號家庭居住地址戶籍所在地法定贍養(yǎng)、

2、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人基本情況姓名與申請人（持證人）關(guān)系身份證號家庭居住地址戶籍所在地3、家庭收入信息■現(xiàn)在就業(yè)所獲得的收入就業(yè)者姓名平均每月工資及獎金、津貼元就業(yè)者姓名平均每月工資及獎金、津貼元■經(jīng)營凈收入經(jīng)營者姓名平均每月收益元■退休金領(lǐng)取人姓名平均每月元領(lǐng)取人姓名平均每月元■養(yǎng)老保險金領(lǐng)取人姓名平均每月元領(lǐng)取人姓名平均每月元■失業(yè)保險金領(lǐng)取人姓名平均每月元■獲得贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)費平均每月元■農(nóng)村農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)收入家庭上一年總計收入元■村集體

3、分紅等收入家庭上一年總計收入元■其它需要登記的收入元4、家庭財產(chǎn)信息■現(xiàn)金元■股票總市值元賬戶持有人姓名.總市值元賬戶持有人姓名.■基金等有價證劵總市值元賬戶持有人姓名.總市值元賬戶持有人姓名.■銀行儲蓄金額元戶名銀行名稱賬號.金額元戶名銀行名稱賬號.■公積金繳存人姓名余額元繳存人姓名余額元■房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米□自住□商用□出租(每月收益元)產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米□自住□商用□出租(每月收益元)■車輛行駛證持有人品牌型號購置時間現(xiàn)估

4、價元行駛證持有人品牌型號購置時間現(xiàn)估價元■商業(yè)保險保險名稱被保險人姓名每月繳納保險費用元保險名稱被保險人姓名每月繳納保險費用元■其它需要登記的貴重財產(chǎn)及價值.5、聲明及授權(quán)聲明書（授權(quán)書)本人鄭重聲明，上述登記的家庭基本情況和家庭經(jīng)濟狀況屬實。如有不實，愿停止申請或停止享受社會救助，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。上述資料如有變動，本人或本人家庭成員將向當(dāng)?shù)孛裾块T社會救助管理機構(gòu)主動報告。同意北京市民政局和本人所提出申請的區(qū)縣民政局向所有涉及到本

5、人家庭經(jīng)濟狀況信息的部門或機構(gòu)查詢、核對本人家庭財產(chǎn)和家庭收入狀況。本人亦同意所有涉及到本人家庭經(jīng)濟狀況信息的部門或機構(gòu)將所需資料和信息提供給北京市民政局或本人所提出申請的區(qū)縣民政局。特此聲明。聲明人（家庭成員）簽字：1.姓名（指模）聯(lián)系方式.2.姓名（指模）聯(lián)系方式.3.姓名（指模）聯(lián)系方式.4.姓名（指模）聯(lián)系方式.5.姓名（指模）聯(lián)系方式.6.姓名（指模）聯(lián)系方式.入戶核對工作人員簽字：1.2..年月日備注:家庭成員為無民事行為能