1例脛腓骨骨折并發(fā)急性肺栓塞致心跳呼吸驟停患者復(fù)蘇2h成功的體會

1、中醫(yī)正骨2011年5月第23卷第5期(總391)71病例報(bào)告1例脛腓骨骨折并發(fā)急性肺栓塞致心跳呼吸驟?；颊邚?fù)蘇2h成功的體會關(guān)鍵詞肺栓塞腓骨骨折徐道志，初海濱，鞠傳寶，殷澤剛，于華清(山東省文登整骨醫(yī)院，山東文登264400)1病例介紹患者，王某，女，59歲。因(扭傷)右小腿腫痛、活動(dòng)受限4h以右脛腓骨骨折于2010年7月18日收入住院?；颊呒韧w健，無高血壓病、心臟病和糖尿病、腦血管疾病等病史，患者入院后給予能量支持、脫水消腫、預(yù)防靜

2、脈血栓形成等藥物治療，外行右跟骨牽引等治療。人院后第2天空腹實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)、血凝四項(xiàng)D一二聚體、肝功電解質(zhì)血脂等檢查指標(biāo)無異常，心電圖檢查示正常心電圖。2010年7月29日擬在股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下行右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊哂诋?dāng)日下午入手術(shù)室行股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后，于14：03患者突然意識喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，考慮心跳呼吸驟停，立即行胸外心臟按壓，給予氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)，并給

3、予阿托品1mg靜脈注射、麻黃素15mg靜脈注射、地塞米松注射液10mg靜脈注射、利多卡因60mg靜脈注射，給予電除顫200J1次、360J2次，患者心臟有所反應(yīng)，行心電圖檢查示竇性心律、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、可見過緩的室性逸搏心律(胸導(dǎo)未做)，但患者血壓較低不能維持，給予持續(xù)胸外心臟按壓。考慮患者為右脛腓骨骨折并發(fā)急性肺栓塞致心跳呼吸驟停，予尿激酶100萬Iu入液靜脈點(diǎn)滴，并給予導(dǎo)尿、胃腸減壓解除患者腹內(nèi)高壓。再行心

4、電圖檢查患者示竇性心律、I度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、sT—T改變?；颊哂趌4：59行心電圖檢查示竇性心律、偶發(fā)室性早搏、I度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、sT—T改變，但患者血壓較低不能維持，予持續(xù)胸外心臟按壓，予利多卡因40mg靜脈注射、異丙腎上腺素1mg靜脈注射，并給予5％碳酸氫鈉注射液250mL靜脈點(diǎn)滴糾正酸中毒、多巴酚丁胺注射液200mg間羥胺注射液60mg入液靜脈點(diǎn)滴以提升心率、升高血壓。15：46再次行心電

5、圖檢查示竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、sT—T改變，再次給予尿激酶50萬Iu入液靜脈點(diǎn)滴以溶栓，并給予5％碳酸氫鈉注射液100mL靜脈點(diǎn)滴糾正酸中毒，異丙腎上腺素1nag人液靜脈點(diǎn)滴以升壓。16：03行心電圖檢查示竇性心動(dòng)過速、電軸左偏、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、sT—T改變?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)等指標(biāo)顯示較穩(wěn)定，血壓87／53mmHg左右，心率104次rain～，指氧飽和度100％，轉(zhuǎn)人ICU進(jìn)一步治療?；颊呷胱CU時(shí)仍神志不清，疼痛刺激

6、肢體無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，雙側(cè)鼻孔有血性液溢出，血壓86／52mmHg，予重癥護(hù)理常規(guī)、重癥監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)應(yīng)用、頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)治療，予復(fù)蘇后多臟器功能支持藥物治療、血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定及抗凝治療、以及預(yù)防感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥等治療，并監(jiān)測相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，顯示肝腎心功能有損害。當(dāng)日夜晚，疼痛刺激患者雙上肢、左下肢可見屈曲反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔逐漸減小，對光反射有輕微反應(yīng)，患者神志逐漸好轉(zhuǎn)，由神志不清轉(zhuǎn)為

7、時(shí)有煩躁再轉(zhuǎn)為呼喚可睜眼，最后患者于2010年7月30日08：00神志轉(zhuǎn)清醒，并復(fù)查心電圖示竇性心動(dòng)過速、sT—T改變。此后繼續(xù)給予多臟器功能支持等治療，患者逐漸撤離呼吸機(jī)并拔出氣管插管，實(shí)驗(yàn)室復(fù)查心肝腎功能逐漸恢復(fù)正常。2討論21骨折后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥要注意的問題骨折創(chuàng)傷后早期常見的并發(fā)癥之一是深靜脈血栓形成。脈血栓形成的三大因素，靜脈血流的緩慢，靜脈壁的損傷和血液高凝狀態(tài)。在上述三種因素中，單一因素往往不至于致病，必須是各種因素的

8、組合，尤其是血72(總392)中醫(yī)正骨2011年5月第23卷第5期流緩慢和血液高凝狀態(tài)。創(chuàng)傷和骨折后深靜脈血栓形成機(jī)制就是由血管壁損傷、血流緩慢和血凝固性增高三大因素所致。高危因素主要有肥胖、高齡、長期臥床、下肢制動(dòng)、既往有血栓栓塞史等。血液凝固性增高，幾乎在創(chuàng)傷骨折后立即發(fā)生，創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，血管壁和組織的損傷，啟動(dòng)了外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，增加了血小板的聚集、黏附和凝聚能力，使血栓形成加快。深靜脈血栓形成可發(fā)生于全身各部位靜脈，以

9、下肢深靜脈為多，下肢近端(胭靜脈或其近側(cè)部位)深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。作者認(rèn)為，對合并肥胖、高齡、制動(dòng)的骨折病人，雖然經(jīng)抗凝藥物預(yù)防應(yīng)用，在術(shù)前準(zhǔn)備中，既要注意觀察患者的臨床表現(xiàn)，如有無下肢肢體腫脹及加重情況，腹股溝處有無壓痛情況，也要監(jiān)測D一二聚體變化情況，若D一二聚體較高，建議行影像學(xué)檢查排除靜脈血栓形成后再擬行手術(shù)治療，從而盡量減少肺栓塞的發(fā)生率。22胸外心臟按

10、壓的重要性及相關(guān)問題2009年中國心肺復(fù)蘇指南(初稿)指出：CPR時(shí)胸部按壓是在胸骨下1／2處實(shí)施連續(xù)規(guī)則的按壓。按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動(dòng)。盡管正確的實(shí)施胸部按壓能使收縮壓峰值達(dá)到60～80mmHg，舒張壓略低，但頸動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓很少超過40mmHg。雖然胸部按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是輔以適當(dāng)?shù)娜斯ず粑?，可為腦和其他重要器官提供有氧血供，同時(shí)也有利于電除顫的實(shí)施。為了使按壓有效，按壓時(shí)應(yīng)快速、有力。對成人的胸

11、部按壓頻率為100次min(Ⅱa級)，按壓幅度為使胸骨下陷4～5em。每次壓下后應(yīng)讓胸廓完全回復(fù)(11a級)，保證壓下與松開的時(shí)間基本相等(Ⅱb級)。按壓中應(yīng)盡量減少中斷，推薦按壓一通氣比值為30：2。如果已有人工氣道，按壓者可進(jìn)行連續(xù)的頻率為100次min的按壓，無需因?yàn)槿斯ず粑袛嘈夭堪磯?。本例患者神志恢?fù)較快，與在搶救該病人時(shí)，及時(shí)地胸外心臟按壓，而且多人輪流胸外心臟按壓，胸外心臟按壓及時(shí)有效，從而保證了腦的有氧血液供應(yīng)。23迅

12、速正確診斷及溶栓達(dá)標(biāo)該病人搶救成功的關(guān)鍵，首先是主導(dǎo)醫(yī)生迅速正確地作出了診斷。在持續(xù)胸外心臟按壓并除顫3次以及復(fù)蘇藥物應(yīng)用的情況下，患者心臟雖有所反應(yīng)，但血氧飽和度很低，結(jié)合患者骨折制動(dòng)史，所以考慮并發(fā)急性肺栓塞致一t：C4L呼吸驟停。因此治療措施為堅(jiān)持胸外心臟按壓下溶栓。給予溶栓藥尿激酶兩次共150萬Iu，與《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》推薦的用量相當(dāng)。雖然條件不允許做核磁共振或者肺動(dòng)脈造影(肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)

13、”，其敏感性為98％，特異性為95％～98％，其直接征象是肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，間接征象是肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無禁忌癥，應(yīng)果斷進(jìn)行肺動(dòng)脈造影檢查)檢查，但溶栓前后臨床表現(xiàn)及多次心電圖檢查(雖然心電圖檢查對急性肺栓塞無特異性)以及最后的治療結(jié)果和檢測證明診斷及處理是非常正確的。24心肺復(fù)蘇歷時(shí)時(shí)間問題2009年中國心肺復(fù)蘇指南(初稿)指出：原則上對所有呼吸心跳停止的患者均應(yīng)盡最大努

14、力復(fù)蘇，但存在下列情況時(shí)可考慮終止或不進(jìn)行CPR：①患者有有效的放棄復(fù)蘇的遺囑，或出現(xiàn)不可逆性死亡征象如斷頭、尸僵、尸腐等，可不進(jìn)行CPR；②如果CPR持續(xù)30min，患者仍深昏迷，無自主呼吸，心電圖成直線，腦干反射全部消失，可終止CPRj。通常情況下，心肺復(fù)蘇的時(shí)間為30min。其實(shí)，搶救時(shí)間的長短不是關(guān)鍵，關(guān)鍵要看患者的情況，如果患者機(jī)體基礎(chǔ)好、年紀(jì)輕、單一病因、反應(yīng)良好，搶救時(shí)間再長也是應(yīng)該的；如果患者已經(jīng)到終末期，已沒有任何希望

15、，就沒有必要再進(jìn)行搶救。如果患者在搶救中會不時(shí)地出現(xiàn)一些令人鼓舞的反應(yīng)，就應(yīng)該繼續(xù)搶救。因此，時(shí)問不是決定終止復(fù)蘇的根本因素，最重要的是病人對復(fù)蘇搶救治療措施的反應(yīng)。僅在一些特例的情況下，才需要延長復(fù)蘇時(shí)問。3參考文獻(xiàn)[1]中國心肺復(fù)蘇指南學(xué)術(shù)委員會編寫中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會急救復(fù)蘇專業(yè)委員會、中國災(zāi)害防御協(xié)會救援醫(yī)學(xué)會制定中國心肺復(fù)蘇指南初稿(續(xù)三)成人基本生命支持[J]中國急救復(fù)蘇及災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2009，4(7)：449—

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