總論以及腎小球疾病-劉立軍【內(nèi)科課件】

1、腎臟病總論及腎小球疾病北京大學(xué) 第一醫(yī)院 腎內(nèi)科 劉立軍 lijun.liu@medmail.com.cn,第一部分 總論腎臟的主要結(jié)構(gòu)與功能腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)第二部分 腎小球疾病腎臟疾病的常見臨床綜合征腎臟疾病的診斷和治療原則,一、腎臟的主要結(jié)構(gòu)與功能,結(jié)構(gòu)兩個(gè)腎臟：每個(gè)腎臟100萬個(gè)腎單位 （renal unit, nephron)腎單位： 腎小體 腎小

2、管腎小球腎小囊 近端小管遠(yuǎn)端小管 細(xì)段 集合管,,,,,,腎小球（glomerulus）,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腎小球?yàn)V膜基底膜孔徑屏障臟層上皮細(xì)胞電荷屏障系膜（mesangium）------細(xì)胞和基質(zhì),,,系膜的功能,支架保護(hù)腎小球毛細(xì)血管襻收縮調(diào)節(jié)腎小球血流量，GFR吞噬清除異物，GBM上的大分子合成分泌基質(zhì)系膜基質(zhì)與G

3、BM修復(fù)和 更新參與免疫反應(yīng)產(chǎn)生細(xì)胞因子感受外來刺激,腎臟的基本功能,,腎功能（renal functions）,生成尿，排除毒素調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌代謝功能某些激素的代謝場(chǎng)所,腎臟的內(nèi)分泌功能,血管活性激素腎素（renin）血管緊張素（angiotensin）前列腺素（prostaglandin）激肽（kinin）非血管活性激素促紅素（erythropoieti

4、n）1-羥化酶（1-hydroxylase）,腎臟的基本功能,二、腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn),水腫高血壓腎區(qū)痛及腎絞痛尿路刺激征尿液異常,尿液異常尿量蛋白尿血尿管型尿白細(xì)胞尿其它：糖，血紅蛋白,水腫（edema）,局部因素毛細(xì)血管濾過壓增高血漿膠體滲透壓降低毛細(xì)血管通透性增高,腎臟因素水鈉潴留GFR相對(duì)或絕對(duì)下降原發(fā)性腎性鈉潴留腎小管功能亢進(jìn)調(diào)節(jié)激素活性異常,,腎性高血壓（Renal hypert

5、ension）,占高血壓患者10%繼發(fā)性高血壓No.1ESRD80%-90%按解剖分：腎血管性腎實(shí)質(zhì)性按機(jī)制分：容量依賴性腎素依賴性,,,蛋白尿（proteinuria）,定義健康成人﹤150mg/24h，青少年﹤300mg/24h.病理性蛋白尿持續(xù)蛋白尿超過正常，3.5g/24h為腎病范圍蛋白尿生理性蛋白尿一過性蛋白尿超過正常直立性蛋白尿、發(fā)燒和運(yùn)動(dòng),尿蛋白分析,?,?,,尿液異

6、常尿量100ml（anuria），400ml，1000-2000ml，2500ml血尿（hematuria）肉眼血尿（gross hematuria）鏡下血尿：尿沉渣RBC﹥3/HP腎小球源性血尿的鑒別腎小球源性血尿的特征全程，無痛，不凝，管型，變形，腎病的其他表現(xiàn),花環(huán)樣RBC,草莓狀（桑葚樣）RBC,蟲蝕樣RBC,尿液異常: 尿沉渣鏡檢,紅細(xì)胞（RBC） ?3/Hp白細(xì)胞（WBC） ?5/Hp

7、管型（Cast） 透明管型，顆粒管型 白細(xì)胞管型，紅細(xì)胞管型，上皮細(xì)胞管型…,腎功能檢查（renal function test）,腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過率肌酐清除率，血肌酐，尿素氮，血β2-MGeGFR例如：28歲女性，血肌酐110umol/l，腎功能是否有問題？,肌酐不能敏感反應(yīng)GFR下降,,,,,GFR計(jì)算公式,Cockcroft-Gault 公式 （140-年齡）?體重/（血肌酐mg/dl?72

8、）（女性?0.85）(簡(jiǎn)化）MDRD公式 eGFR (mL/min/1.73m2)= 186 x [血肌酐(umol/L) x 0.0113]-1.154 ? 年齡-0.203 (女性 ? 0.742 ) 適合中國人的MDRD公式CKD-EPI,腎功能檢查（renal function test）,腎小管功能近端小管重吸收功能 （尿β2-MG，尿糖等）遠(yuǎn)端小管尿濃縮功能（尿比重、尿滲透壓）尿酸化

9、功能,常用生化檢查肝功能（包括Alb），腎功能，電解質(zhì)常用免疫學(xué)檢查ANA，抗DNA抗體，抗ENA抗體ANCA，抗GBM抗體血清補(bǔ)體，免疫球蛋白，蛋白電泳常用輔助檢查B超尿RBC位相,腎小球疾病Glomerular Disease,General Introduction,累及雙腎腎小球的疾病臨床表現(xiàn)相似 (血尿、蛋白尿、高血壓等)病因、發(fā)病機(jī)制、病理、病程和預(yù)后不盡相同腎小球病變?yōu)橹?，可伴腎小管、腎間質(zhì)和腎血管

10、病變分為原發(fā)、繼發(fā)和遺傳性腎小球疾病,腎小球疾病,分述腎病綜合征**急進(jìn)性腎炎*急性腎炎*,慢性腎炎隱匿性腎炎,概述主要的臨床表現(xiàn)原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型原發(fā)性腎小球疾病的病理分型,臨床表現(xiàn) clinical manifestations,蛋白尿（proteinuria）：*大量蛋白尿（heavy proteinuria）： 尿蛋白>3.5g/天。血尿（hematuria）腎小球源性血尿特點(diǎn)水腫（edema

11、）高血壓（hypertension）腎功能損害（impaired renal function）,臨床分型,急性腎小球腎炎 （綜合征）Acute glomerulonephritis慢性腎小球腎炎（綜合征）Chronic glomerulonephritis急進(jìn)性腎小球腎炎（綜合征）Rapidly progressive glomerulonephritis隱匿性腎小球腎炎（綜合征）Latent glomeru

12、lonephritis腎病 綜合征Nephrotic syndrome,病理分型,輕微病變性腎小球腎炎Minimal change glomerulonephritis局灶節(jié)段性病變Focal segmental lesions彌漫性腎小球腎炎Diffuse glomerulonephritis （下頁）未分類的腎小球腎炎Unclassified glomerulonephritis,病理分型,彌漫性腎小球腎

13、炎膜性腎病 （Membranous nephropathy）增生性腎炎（Proliferative glomerulonephritis）系膜增生（ Mesangial proliferative glomerulonephritis ）毛細(xì)血管內(nèi)（Endocapillary proliferative glomerulonephritis ）系膜毛細(xì)血管（Mesangial capillary glomerulonephri

14、tis ）致密沉積物（Dense deposit glomerulonephritis）新月體（Crescentic glomerulonephritis）硬化性腎小球腎炎（Sclerosing glomerulonephritis）,Glomerulonephropathy,,同一病理類型可呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn),相同的一種臨床表現(xiàn)可來自不同的病理類型,,腎活檢,腎小球疾病的病因,免疫反應(yīng),炎癥反應(yīng),腎臟疾病進(jìn)展,腎衰竭 (ren

15、al failure),腎小球損傷,非免疫非炎癥機(jī)制,免疫炎癥機(jī)制,,,體液免疫細(xì)胞免疫,,炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì),,,,高灌注、高血壓、高濾過大量蛋白尿脂代謝紊亂… …,遺傳因素,,,腎病綜合癥,急性腎炎,急進(jìn)性腎小球腎炎,慢性腎炎,隱匿性腎炎,血尿,腎功能受損,高血壓,水腫,蛋白尿,,,,,,微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化,,,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎,新月體腎炎

16、,,輕微病變輕度系膜增生局灶節(jié)段性腎小球腎炎,,系膜增生性腎炎膜增生性腎炎膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化硬化性腎小球腎炎,,Glomerular Disease,分述腎病綜合征**急性腎炎*急進(jìn)性腎炎*,慢性腎炎隱匿性腎炎,概述主要的臨床表現(xiàn)原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型原發(fā)性腎小球疾病的病理分型病因和發(fā)病機(jī)制,Nephrotic syndrome腎病綜合征,Nephrotic Syndrome,尿蛋白大于3.5

17、g/d血漿白蛋白小于30g/L水腫高脂血癥,1與2必備,NS 病因,NS 病理生理,大量蛋白尿血漿蛋白降低水腫高脂血癥,NS 病理類型及其臨床特征,微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化,,,Minimal change disease,,MCD 臨床表現(xiàn),好發(fā)于兒童和老人典型腎病綜合征表現(xiàn)血尿不明顯，無持續(xù)性高血壓及腎功能減退大部分病人對(duì)激素敏感復(fù)發(fā)率高,

18、Mesangial proliferative glomerulonephritis,,MsPGN 臨床表現(xiàn),好發(fā)于青少年占腎活檢的50%，腎病綜合征的30%50%有前驅(qū)感染，血尿多見臨床表現(xiàn)及對(duì)治療的反應(yīng)與病理輕重有關(guān),Mesangial capillary glomerulonephritis（MPGN),,好發(fā)于青壯年常有前驅(qū)感染，起病較急肉眼血尿常見腎功能下降、高血壓、貧血出現(xiàn)早多數(shù)病人血清C3持續(xù)下降治療困難

19、,Mesangial capillary glomerulonephritis臨床表現(xiàn),Membranous nephropathy,,MN 臨床表現(xiàn),好發(fā)于中老年，男性多見起病隱匿，80%表現(xiàn)為腎病綜合征無肉眼血尿血栓栓塞并發(fā)癥多見1/3病人可自發(fā)緩解治療效果與病理分期有關(guān),Focal segmental glomerulosclerosis,FSGS 臨床表現(xiàn),好發(fā)于青少年，隱匿起病腎病綜合征為主要臨床表現(xiàn)¾

20、;病人鏡下血尿，偶有肉眼血尿就診時(shí)常有腎功能下降和近端小管損傷治療反應(yīng)不佳,Complications,感染血栓栓塞急性腎衰竭蛋白質(zhì)脂肪代謝紊亂,Complications- Infection,原因：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 免疫功能紊亂 免疫抑制劑部位和表現(xiàn)：呼吸道 泌尿道 皮膚,導(dǎo)致復(fù)發(fā)及療效不佳,ComplicationsThrombosis and embolism,原因：血液濃縮、粘稠、凝血

21、、抗凝 纖溶失衡、利尿劑、激素部位和表現(xiàn)：腎靜脈、肺血管、下肢、 下腔、冠脈、腦血管等,影響療效和預(yù)后,ComplicationsAcute Renal Failure,原因：腎前性 藥物因素 腎靜脈血栓 特發(fā)性,及時(shí)合理處理可明顯改善預(yù)后,Disturbance of protein and lipid metabolism,蛋白丟失的

22、后果營養(yǎng)不良和發(fā)育異常免疫球蛋白丟失金屬結(jié)合蛋白丟失內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白丟失 ——“繼發(fā)性”甲減藥物結(jié)合蛋白,高脂血癥的后果血栓栓塞并發(fā)癥心血管疾病腎小球硬化,Complications,感染血栓栓塞急性腎衰竭蛋白質(zhì)脂肪代謝紊亂,Diagnosis of NS,是否腎病綜合征?原發(fā)性還是繼發(fā)性? *病理診斷是什么? 有無并發(fā)癥?,Differential diagnosis,,,Treatment

23、,一般治療對(duì)癥治療主要治療預(yù)防和治療并發(fā)癥,主要治療,糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物,糖皮質(zhì)激素 glucocorticoids,使用原則足量（1mg/kg, 8-12w)慢減 (10%，1-2w)維持（半年至一年）劑型考慮治療反應(yīng)：敏感，依賴，抵抗副作用：感染、血糖升高、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等,細(xì)胞毒藥物 cytotoxic drugs,環(huán)磷酰胺用法用量（2mg/kg/d, 總量6-8g）副作用：肝損害、性腺抑制、脫發(fā)

24、、胃腸反應(yīng)、出血性膀胱炎等 其他: 環(huán)孢素A、驍悉、愛若華等,,,,,NS治療流程,NS,,,青少年,中老年,,正規(guī)激素治療,單純NS*,,,NS伴腎炎綜合征,,腎活檢明確病理類型,,,,MCD輕系膜,,,FSGSMNMPGN,,激素+免疫抑制劑,*不合并血尿、高血壓及腎功能受損,Summary,Glomerular Disease,分述腎病綜合征**急性腎炎*急進(jìn)性腎炎*,慢性腎炎隱匿性腎炎IgA腎病,概述主要的

25、臨床表現(xiàn)原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型原發(fā)性腎小球疾病的病理分型病因和發(fā)病機(jī)制,Acuteglomerulonephritis急性腎小球腎炎,概述,以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的一組疾病血尿蛋白尿水腫高血壓一過性氮質(zhì)血癥鏈球菌感染后多見也可見于其它細(xì)菌、病毒和寄生蟲感染后,,,病理,臨床表現(xiàn)*,前驅(qū)感染-感染的嚴(yán)重程度與腎炎的發(fā)生和嚴(yán)重度無關(guān)；-腎炎由感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起；,潛伏期-1-3周；-呼吸道感染

26、者潛伏期較皮膚感染者短；,病情輕重不一；預(yù)后良好,診斷,前驅(qū)感染史急性腎炎綜合征,腎活檢指征* ：少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化病程超過兩個(gè)月而無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)伴腎病綜合征,伴C3↓, ASO↑8周內(nèi)逐漸恢復(fù),治療,休息對(duì)癥治療控制感染限鹽利尿降壓透析支持,預(yù)后,94%以上病人完全恢復(fù)少于1%病人因救治不當(dāng)而死亡6~18%病人遺留尿異常,Glomerular Disease,分述腎病綜合征**急性腎炎*

27、急進(jìn)性腎炎*,慢性腎炎隱匿性腎炎IgA腎病,概述主要的臨床表現(xiàn)原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型原發(fā)性腎小球疾病的病理分型病因和發(fā)病機(jī)制,Rapidly Progressive Glomerulonephritis急進(jìn)性腎小球腎炎,老年男性，急性起病臨床特點(diǎn) 1) 水腫 2) 血尿，蛋白尿 3) 血肌酐升高 4) 貧血 5) 高血壓,CASE,

28、概述,多病因所致的一組病急性腎炎綜合征腎功能急劇惡化，早期出現(xiàn)少尿和腎衰竭病理表現(xiàn)新月體腎炎,Clinical features,急性腎炎綜合征 ＋腎功能急劇惡化,血肌酐進(jìn)行性上升尿量進(jìn)行性減少,貧血全身癥狀,新月體性腎炎,診斷標(biāo)準(zhǔn)*50%以上的腎小球有新月體形成新月體占腎小囊腔的50%以上新月體類型細(xì)胞性細(xì)胞纖維性纖維性,,,免疫病理分型*,Ⅰ型：抗腎小球基底膜抗體型Ⅱ型：免疫復(fù)合

29、物型Ⅲ型：少免疫復(fù)合物型,抗GBM抗體（＋）,ANCA（+）,,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷,診斷要點(diǎn)急性腎炎綜合征腎功能急劇惡化及時(shí)檢查抗GBM抗體和ANCA盡快腎穿刺,鑒別診斷-1,引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病急性腎小管壞死急性間質(zhì)性腎炎梗阻性腎病,鑒別診斷-2,引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其它腎小球疾病繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎SLEHSP原發(fā)性腎小球疾病重癥急性腎炎重癥系膜毛細(xì)血管性腎炎,治療,強(qiáng)化治療*對(duì)癥治

30、療,強(qiáng)化治療,強(qiáng)化血漿置換：適用于I、III型何時(shí)置換置換方法置換液：血漿，5%白蛋白每次2-4升，10次左右,強(qiáng)化治療,甲基強(qiáng)的松龍沖擊：效果: III型，II型， I型較差7-15mg/kg （0.5-1.0g), 3次為一個(gè)療程1-3個(gè)療程,強(qiáng)化治療,環(huán)磷酰胺（CTX）:口服2-3mg/Kg/d——總量6-8g. 用于I、II、III 型靜脈400mg-600mg/次,對(duì)癥治療,控制感染維持電解質(zhì)平衡

31、高血壓貧血替代治療,預(yù)后,總體預(yù)后不佳早診斷早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵與預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)病理指標(biāo)： 免疫病理類型 III>II>I 新月體數(shù)目及類型 腎間質(zhì)病變臨床指標(biāo): 少尿、無尿 腎功能損傷程度（Scr>530μmol/L) 強(qiáng)化治療是否及時(shí),Glomerular Disease,分述腎病綜合征**急性腎炎*急進(jìn)性腎炎

32、*,慢性腎炎隱匿性腎炎,概述主要的臨床表現(xiàn)原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型原發(fā)性腎小球疾病的病理分型病因和發(fā)病機(jī)制,Chronic glomerulonephritis慢性腎小球腎炎,病因,極少數(shù)由急性腎炎發(fā)展而來大多數(shù)發(fā)病機(jī)制不明免疫介導(dǎo)炎癥反應(yīng)常為起始因素非免疫、非炎癥因素參與病程慢性化,病理表現(xiàn),系膜增生性腎炎膜增生性腎炎膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化硬化性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),起病緩慢、隱襲臨床表現(xiàn)多樣，時(shí)輕

33、時(shí)重，慢性遷延基本表現(xiàn)： 血尿 蛋白尿 水腫 高血壓腎功能漸進(jìn)性減退，終至慢性腎衰竭,治療,治療目標(biāo)阻止或延緩腎功能惡化改善癥狀防治嚴(yán)重合并癥措施控制血壓在理想水平－*ACEI或AⅡ受體拮抗劑飲食控制避免加重因素,Glomerular Disease,分述腎病綜合征**急性腎炎*急進(jìn)性腎炎*,慢性腎炎隱匿性腎炎,概述主要的臨床表現(xiàn)原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型原發(fā)性腎小球疾病的病理分

34、型病因和發(fā)病機(jī)制,Latent glomerulonephritis隱匿型腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),單純蛋白尿和/或血尿尿蛋白小于1.0g/d鏡下或肉眼血尿無以下臨床癥狀水腫高血壓腎功能不全,病理表現(xiàn),較輕輕微病變輕度系膜增生局灶節(jié)段性腎小球腎炎,治療,無特殊治療，需定期監(jiān)測(cè)避免加重因素清除感染灶,預(yù)后,大多數(shù)腎功能長期穩(wěn)定少數(shù)進(jìn)展為慢性腎炎,IgA nephropathy IgA腎病,THE COMMONES

35、T PRIMARY GLOMERULONEPHRITIS WORLDWIDE(among patients with primary glomerulonephritis),前驅(qū)感染,80%有前驅(qū)感染前驅(qū)感染后1-2天很快出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)20%無明顯前驅(qū)感染癥狀,IgA腎病的臨床表現(xiàn),急性腎炎綜合征腎病綜合征慢性腎炎急進(jìn)性腎炎隱匿性腎炎,臨床表現(xiàn)多樣,病理表現(xiàn),病理類型多樣,腎小球輕微病變局灶節(jié)段性病變(壞死、增生、硬化)

36、彌漫性病變系膜增生性病變毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變系膜毛細(xì)血管性病變新月體性病變硬化性病變膜性腎病?,診斷,確診必須依靠免疫病理結(jié)果,IgA腎病的臨床病理特點(diǎn),潛伏期短30-50%病人血清IgA升高混合性紅細(xì)胞尿腰痛多見臨床表現(xiàn)多樣病理表現(xiàn)多樣以IgA沉積為主多種病變并存,IgA腎病可選治療措施,可能的病因防治減少食物的抗原性降低血清IgA水平控制血壓ACEI/ARB應(yīng)用減少尿蛋白激素和細(xì)胞毒藥物魚油

37、,總體預(yù)后估計(jì),20年隨診，病人逐步進(jìn)入ESRD5年：5-15%10年：10-20%15年：15-30%20年：20-50%透析病人中IgA腎病占10-20%,思考題,原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型分為哪幾類？簡(jiǎn)述急進(jìn)性腎小球腎炎的臨床特點(diǎn)與免疫病理分型請(qǐng)舉出兩種對(duì)急進(jìn)性腎炎診斷有幫助的自身抗體急進(jìn)性腎小球腎炎的主要治療方法簡(jiǎn)述腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),思考題,腎病綜合征的常見并發(fā)癥有哪些？引起原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型