腎小球疾病版微課

1、腎小球疾病,內(nèi)科教研室：王金玲,講授目的和要求,1、掌握原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型及各型的臨床特點(diǎn)2、熟悉原發(fā)性腎小球疾病的病理分型及腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制,講授主要內(nèi)容,概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療,原發(fā)性腎小球疾病的概述,血尿、蛋白尿、高血壓病變累及雙腎腎小球 原發(fā)性

2、 繼發(fā)性 遺傳性,臨床分型,急性腎小球腎炎 AGNacute glomerulonephritis急進(jìn)性腎炎 RPGNrapidly progressive glomerulonephritis慢性腎炎 CGNchronic glomerulonephritis隱匿型腎炎latent glomerulonephritis

3、腎病綜合征 NSnephrotic syndrome,,原發(fā)性腎小球疾病的病理分型,一、輕微病變性腎小球腎炎minimal change glomerulonephritis 二、局灶性節(jié)段性病變 (腎炎、硬化)focal segmental lesions三、彌漫性腎小球腎炎 diffuse glomerulonephritis 膜性腎病 MN membranous nephropathy

4、 增生性腎炎 proliferative glomerulonephritis 硬化性腎小球腎炎 sclerosing glomerulonephritis 未分類(lèi)的腎小球腎炎 unclassified glomerulonephritis,系膜增生性腎小球腎炎 MsPGN mesangial proliferative glomerulonephritis毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 endocapillar

5、y proliferative glomerulonephritis系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 mesangial capillary glomerulonephritis新月體和壞死性腎小球腎炎 crescentic and necrotizing glomerulonephritis,增生性腎炎,發(fā)病機(jī)制,免疫反應(yīng)一、體液免疫1、循環(huán)免疫復(fù)合物沉積Ag + Ab = CIC 沉積于腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下而致病

6、2、原位免疫復(fù)合物形成游離Ag +原位Ab = IC,,,,Circulating complex,Subepithelial deposits,Subendothelial deposits,Circulating immune complex deposition,,,Antigen,Antibody,Basement membrane deposit,,In situ immune complex deposition,I

7、n EM : Immune complex is also called electron dense deposits,electron microscope,HE Staining ：normal glomerulus,granular pattern,發(fā)病機(jī)制,二、細(xì)胞免疫微小病變型腎病小球內(nèi)無(wú)IC證據(jù)，研究顯示患者淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透性因子。,發(fā)病機(jī)制,炎癥反應(yīng) 一、炎癥細(xì)胞單核—吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞

8、、嗜酸性粒細(xì)胞及血小板腎小球固有細(xì)胞：系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞,發(fā)病機(jī)制,二、炎癥介質(zhì) 血管活性肽 生長(zhǎng)因子 細(xì)胞因子 補(bǔ)體 凝血纖溶因子 血管活性胺 白細(xì)胞三烯 激肽,hypercellularity,Proliferous epithelial cells,GBM become thick,GBM become thick,,GBM become thick,PA

9、S staining：proliferation of mesangial matrix,Neutrophil exudation,Hyalinization & sclerosis,發(fā)病機(jī)制,非免疫機(jī)制的作用如血流動(dòng)力學(xué)改變促進(jìn)腎小球硬化，大量蛋白尿損傷腎小球等。,臨床表現(xiàn),蛋白尿: >150mg/d >3.5g/d大量蛋白尿血尿: 定義：RBC>3個(gè)/HP 特點(diǎn)：無(wú)

10、痛性、全程性 原因：GBM斷裂、滲透壓變化,臨床表現(xiàn),水腫 1）腎病性水腫：重力相關(guān) 原因：膠滲壓降低、 抗利尿激素增加 2）腎炎性水腫： 原因：“球管失衡”、 濾過(guò)分?jǐn)?shù)下降,,,臨床表現(xiàn),高血壓 發(fā)生機(jī)制：1）鈉水潴留—容量依賴(lài)性高血壓2）腎素分泌增加—腎素依賴(lài)性高血壓3）腎實(shí)質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少： 腎內(nèi)激肽釋放酶-激肽減少，前列腺素減少,臨床表現(xiàn),腎功能損害

11、急進(jìn)性腎炎常導(dǎo)致ARF，部分急性腎炎可有一過(guò)性腎功損害，慢性腎炎及腎病綜合征可發(fā)展為CRF。,急性腎小球腎炎,概念,急性起病 腎炎綜合征 一過(guò)性氮質(zhì)血癥 鏈球菌感染,病因和發(fā)病機(jī)制,上呼吸道感染（急性扁桃體炎、咽炎） 皮膚感染（膿包瘡）感染 免疫反應(yīng) 腎臟彌漫性炎癥反應(yīng)致病抗原：胞漿或分泌蛋白的某些成分 1）CIC沉積于腎小球而致病 2）原位IC種

12、植于腎小球,,,病理類(lèi)型,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎光鏡：彌漫性小球病變，內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生，小管間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)免疫病理：IgG及C3呈粗顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁電鏡：上皮下駝峰狀大塊電子致密物,Endocapillary proliferative GN (left) normal, (right) endothelial(E) & mesangial(M) cell proliferation and sube

13、pithelial hump like dense deposits(D),,,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎,臨床表現(xiàn),好發(fā)于兒童，男性居多。1-3周的潛伏期。呼吸道感染的潛伏期較皮膚感染短。自愈性，可在數(shù)月內(nèi)自愈。,臨床表現(xiàn),（1）尿異常： 血尿 肉眼血尿（30%），常為首發(fā)癥狀 尿液呈洗肉水樣，數(shù)天內(nèi)消失， 也可持續(xù)數(shù)周轉(zhuǎn)為鏡下血尿 蛋白尿（20%NS）,臨床表現(xiàn),（2） 水腫 >

14、;80%可有水腫，腎炎面容少數(shù)出現(xiàn)全身性水腫、胸水、腹水（3）高血壓 初期 一過(guò)性輕、中度高血壓，利尿后恢復(fù),少數(shù)高血壓腦病、充血性左心衰竭等,臨床表現(xiàn),（4） 腎功能異常 大部分病人起病時(shí)尿量減少（400-700）ml/d,少數(shù)為少尿（<400ml/d)。一過(guò)性氮質(zhì)血癥。一般于1-2周后尿量增加，腎功能于利尿后數(shù)日恢復(fù)，極少數(shù)出現(xiàn)急性腎衰,臨床表現(xiàn),（5）心力衰竭 原因：水鈉潴留

15、高血壓,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1.尿液檢查 血尿，多形性RBC 尿蛋白+--++，20%++--++++， 24h定量>3.5g， 尿沉渣可有RBC管形、顆粒管形 早期尿中WBC、上皮管形稍增多2. C3及總補(bǔ)體初期下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常。 抗“O”可增高，部分病人CIC陽(yáng)性3. 腎功能檢查 Ccr降低，血肌酐、BUN升高。,診斷要點(diǎn),潛伏期 1-3周腎炎綜合征表現(xiàn)C3降低，8周內(nèi)恢復(fù)正常

16、以上3點(diǎn)可臨床診斷急性腎炎,鑒別診斷,一、急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 1.其他病原體感染后腎炎 2.系膜毛細(xì)血管性腎炎（低補(bǔ)體血癥） 3.系膜增生性腎炎（IgA：C3正常）,鑒別診斷,二、急進(jìn)性腎炎三、系統(tǒng)性疾病腎損害 1.LN 2.HSPN 3.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎腎損害 4.原發(fā)性冷球蛋白血癥 5.血管炎腎損害,腎活檢指征,1、少尿一周以上或進(jìn)行性少尿

17、伴腎功惡化者2、病程超過(guò)兩個(gè)月而無(wú)好轉(zhuǎn)者3、急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者,治療要點(diǎn),休息、對(duì)癥治療1.一般治療 ：臥床、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食2.對(duì)癥治療 利尿、降壓 3.控制感染 抗生素10-14天，慢性扁桃體炎可行扁桃體摘除，手術(shù)后應(yīng)用抗生素4.透析治療 ARF,預(yù)后,1-4周內(nèi)病情逐漸恢復(fù)，利尿、消腫、降壓、尿檢轉(zhuǎn)陰，C3于8周內(nèi)恢復(fù) 鏡下血尿及微量白蛋白可遷延半年至一年 <1%則因ARF死亡,慢性腎小

18、球腎炎 chronic glomerulonephritis,概述,⒈定義：蛋白尿、血尿及不同程度高血壓和腎功能損害，病變緩慢進(jìn)展，結(jié)局為CRF一組疾?、蔡攸c(diǎn)：病程長(zhǎng) 緩慢 持續(xù)進(jìn)展,病因和發(fā)病機(jī)制,＜5％可由腎炎發(fā)展所致，絕大多數(shù)病因不清，起病即屬慢性免疫介導(dǎo)的炎癥疾病非免疫非炎癥因素,病理類(lèi)型,①系膜增生性腎炎（包括IgA和非IgA系膜增生性腎炎）；②系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎③膜性腎??；④局灶或節(jié)段性腎小球

19、硬化,,腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),臨床特點(diǎn),1、可發(fā)生于任何年齡，中青年為主，男性多見(jiàn)2、起病方式不一3、高血壓　按舒張壓分： 輕度 90-100； 中度 100-110；重度 >110mmHg,臨床特點(diǎn),4、尿的改變　量1000ml/日以下，浮腫，夜尿多5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　頭痛、頭暈、疲乏、失眠等

20、，與高血壓、貧血、代謝及內(nèi)分泌功能紊亂等有關(guān) 6、眼底出血、滲血，視乳頭水腫，,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、尿常規(guī)　 比重低，晚期固定在1.010， 尿蛋白1-3g/d， 紅細(xì)胞及管型（顆粒管型、透明管型） 急性發(fā)作有明顯血尿或肉眼血尿2、血液檢查　貧血，血沉增快，低蛋白血癥，3、腎功能檢查　腎小球?yàn)V過(guò)率、內(nèi)生肌酐清除率降低，血尿素氮及肌酐升高,診斷標(biāo)準(zhǔn),,尿化驗(yàn)異常，水腫及高血壓病史達(dá)1年以上 除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎

21、炎不到1年者 ①呈急性腎炎綜合征…… ②僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫 需行腎活檢,1、繼發(fā)性腎小球腎炎 LN、HSPGN2、Alprot綜合征: 青少年（10歲前）、眼（球形晶狀體）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害），家族史（性連鎖顯性遺傳、常染色體遺傳）,鑒別診斷,3.其它原發(fā)性腎小球?。?）隱匿性腎炎：無(wú)癥狀性血尿和（或）蛋白尿，無(wú)水腫、高血壓和腎功能減退（2）感染后急

22、性腎炎,鑒別診斷,4、原發(fā)性高血壓（1）尿檢：尿蛋白量少，無(wú)血尿、 紅細(xì)胞管型（2）臨床表現(xiàn)：無(wú)貧血、低蛋白血癥， 腎功能損害輕（3）病史：（4）腎活檢：,鑒別診斷,5.慢性腎盂腎炎病史影像學(xué)臨床表現(xiàn),治療,原則：以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防止嚴(yán)重合并征為主要目的，而不以消除尿蛋白急尿紅細(xì)胞為目標(biāo)一般不宜給予糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物,治 療

23、,1. 限制食物中蛋白及磷入量,治療,2.積極控制高血壓 ； 原則：①尿蛋白≥1g/d,Bp≤125/75mmHg 尿蛋白＜1g/d,Bp≤130/80mmHg ②應(yīng)用腎保護(hù)藥物3.應(yīng)用抗血小板藥；4.避免加重腎臟損害的因素5.ACE-I與ARB的應(yīng)用,概述1 無(wú)癥狀性蛋白尿和（或）腎小球性血尿2 見(jiàn)于輕微病變、輕度系膜增生、局灶增生、IgA腎炎等臨床表現(xiàn)：除尿檢異常外，無(wú)水腫，

24、高血壓，腎功能損害,隱匿性腎炎 （latent glomerulonephritis）,1.血尿和（或）蛋白尿而無(wú)任何癥狀 2.排除生理性、繼發(fā)性、遺傳性,診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 大量血尿所造成的假性蛋白尿 2. 排除假性血尿 3. 其他繼發(fā)性、遺傳性腎臟疾病 4. 生理性蛋白尿 5. 尿路結(jié)石，感染，腫瘤,鑒別診斷,治 療,1.定期觀察，若病情加重立即腎活檢2.避免感染、過(guò)勞和腎毒藥物,IgA

25、腎病,IgA nephropathy是腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病，是腎小球源性血尿最常見(jiàn)的原因,發(fā)病機(jī)制,多在呼吸道或消化道感染后，推測(cè)黏膜免疫與此有關(guān)病變嚴(yán)重和新月體形成者，腎小球內(nèi)有淋巴、單核、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)胞免疫具有一定作用,病 理,主要為彌漫性腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生。此外可有輕微病變、局灶增生、毛細(xì)血管內(nèi)增生、系膜毛細(xì)血管性、新月體、FSGS等。免疫病理以IgA沉積為主。電鏡見(jiàn)電子致密物沉積,輕

26、微病變性IgA腎病,局灶增生性IgA腎病,系膜增生性IgA腎病,IgA在系膜區(qū)沉積,電子致密物沉積在系膜區(qū),臨床表現(xiàn),前驅(qū)感染與肉眼血尿發(fā)作間期短（數(shù)小時(shí)，3天內(nèi)），血清IgA增高，以腎小球源血尿?yàn)橹鞯幕旌闲匝?，腰痛或腹痛，以上存在常提示IgAN可能,診斷標(biāo)準(zhǔn),腎活檢免疫病理 排除肝硬化，紫癜腎，LN等繼發(fā)性,治療和預(yù)后,根據(jù)不同的臨床、病理綜合給予治療1.單純血尿和（或）蛋白尿2.大量蛋白尿或腎病綜合征3.急進(jìn)性腎小球腎炎