地鐵事故案例分析

1、地鐵事故案例分析,,引言,9·27上海地鐵10號線追尾事故 2011年9月27日14：10分，上海地鐵10號線新天地站設(shè)備故障，交通大學(xué)至南京東路上下行采用電話閉塞方式，列車限速運(yùn)行。期間14：51分列車豫園至老西門下行區(qū)間兩列車不慎發(fā)生追尾，14點(diǎn)51分，虹橋路站至天潼路站9站路段實(shí)施臨時(shí)封站措施，其余兩端采取小交路方式保持運(yùn)營，啟動(dòng)公交配套應(yīng)急預(yù)案，公安、武警等趕赴現(xiàn)場協(xié)助疏散。截至2011年9月27日20：38分，兩列

2、事故列車內(nèi)500多名乘客已經(jīng)全部撤離車站，經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，約有傷員40余名，大部分為輕微傷乘客，未發(fā)現(xiàn)重傷。受傷乘客已受到及時(shí)的醫(yī)護(hù)處理。事故正在進(jìn)一步處置中。,事件概況,地點(diǎn)：上海10號線老西門站 (新天地站) 　傷亡：目前有271名傷員就診，已有180人出院，61位仍在住院，30人在急診室觀察24小時(shí)后無事后出院。無人死亡。 　　原因：下午兩點(diǎn)半左右，由于新天地站信號故障，上海地鐵10號線采用人工調(diào)度，導(dǎo)致豫園路站兩輛列車相撞。,,

3、上海軌道交通10號線：全長36公里，共設(shè)31座車站，整條線路均在地下。 　　進(jìn)展：傷員總數(shù)260多人，一名懷孕雙胞胎28周的孕婦被甩出座位3米遠(yuǎn)，經(jīng)檢查母子平安，20日晚19時(shí)許，事故現(xiàn)場清理完畢，逐步開始恢復(fù)運(yùn)營。,上海地鐵10號線追尾事故模擬圖,,官方致歉,2011年9月27日，上海地鐵通過官方微博就10號線追尾一事致歉，稱“今天是上海地鐵運(yùn)營有史以來最黯淡的一天?！?　　上海地鐵在微博上寫道，“無論最終原因和責(zé)任怎樣，給市民乘

4、客造成的傷害和損失尤感愧疚。全力搶救傷員；盡快恢復(fù)運(yùn)營；接受和配合有關(guān)部門對事故的調(diào)查和追責(zé)；堅(jiān)決整改舉一反三；再多致歉比起實(shí)際損害也顯蒼白，但還是要深深道歉?！?上海地鐵運(yùn)營方總裁道歉,,事故發(fā)生過程,14:00-14:10 信號系統(tǒng)故障 列車自動(dòng)停車 　　　據(jù)上海地鐵官方消息，14：10，10號線新天地站突發(fā)設(shè)備故障，即在信號系統(tǒng)故障或失靈后，自動(dòng)控制列車停車。據(jù)網(wǎng)友caroleyu微博稱：“2點(diǎn)不到的時(shí)候，地鐵停在了豫園和老西門

5、中間的地方?！?,14:10-14:30 后車間斷運(yùn)行 前車停留原地根據(jù)后車(5號車)網(wǎng)友的微博稱，“在南京東路，此次列車停靠近20分鐘，豫園站停靠10分鐘”。而此時(shí)前車(16號車)卻紋絲不動(dòng)，網(wǎng)友微博稱：“后來又過了很久，始終沒有要開的跡象，也沒有解釋，廣播只有因故暫停的錄音?！比欢筌?號車卻在一步步逼近。,,14:30-14:51 追尾事故發(fā)生 　　　在5號車從豫園站開出來后三十秒(還有人說幾秒)左右，不幸的事故發(fā)生了。據(jù)上

6、海地鐵官方消息顯示，在14點(diǎn)51分時(shí)，“兩列車不慎發(fā)生追尾”。,事故救援現(xiàn)場,,,,專家解讀,2011年9月27日，上海地鐵10號線發(fā)生追尾事故，據(jù)運(yùn)營方公開的信息，事故發(fā)生在信號系統(tǒng)故障后采用電話閉塞方法運(yùn)行約40分鐘后。對此，有軌交專家坦承“無法理解為何在電話閉塞下發(fā)生追尾”。 　　據(jù)地鐵方面公布的信息，14時(shí)10分，10號線新天地站設(shè)備故障，交通大學(xué)站至南京東路站上下行采用電話閉塞方式，列車限速運(yùn)行；約41分鐘后,一列列車行至豫

7、園站至老西門站下行區(qū)間不慎與前車發(fā)生追尾。,,“電話閉塞，簡單的說就是2個(gè)車站區(qū)間通過打電話的方式聯(lián)系、調(diào)度?！币晃徊辉竿嘎缎彰能壗粚＜曳Q，電話閉塞后兩站間會(huì)分成多個(gè)閉塞分區(qū)，“一般是一公里多一點(diǎn)”；而閉塞分區(qū)中前后車之間將有紅燈、黃燈、黃綠燈三個(gè)“不能駛?cè)?”的區(qū)間，“等于是‘三保險(xiǎn)’。”專家表示，即便電話閉塞后ATP系統(tǒng)不再介入，但正常操作下行車應(yīng)該是可以保證安全的。,,據(jù)介紹，地鐵兩站間的區(qū)段相對較短，一般在一公里左右，“電話閉

8、塞時(shí)兩站間可能只允許一輛列車進(jìn)入， 也因此，對此次發(fā)生 的10號線追尾，專家坦承“無法理解”。專家稱不排除應(yīng)急狀態(tài)下處理不當(dāng)?shù)热藶橐蛩貙?dǎo)致。 　　資料顯示，上海地鐵10號線信號系統(tǒng)承包方卡斯柯公司，即是“7·23甬溫線特大動(dòng)車事故”的甬溫線信號系統(tǒng)供應(yīng)商，也是2009年該公司的信號錯(cuò)誤還曾導(dǎo)致上海地鐵1號線兩車側(cè)面相撞。,事故救援現(xiàn)場,,,,背景資料,上海地鐵10號線老西門站,上海地鐵10號線,上海軌道交通10號線（一期）全

9、長36公里，共設(shè)31座車站，一個(gè)停車場（吳中路停車場），整條線路均在地下。起點(diǎn)為上海東北角的新江灣城，終點(diǎn)為上海西南角的虹橋機(jī)場。途經(jīng)虹橋綜合交通樞紐、虹橋經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、老西門地區(qū)、核心城區(qū)中央商務(wù)區(qū)、老城廂豫園地區(qū)、江灣五角場城市副中心、新江灣城大型居住區(qū)，經(jīng)過了虹橋路、復(fù)興路、河南路、四平路、淞滬路等客運(yùn)交通走廊和大型客流集散點(diǎn)。1期主線世博前竣工。,AC15型電動(dòng)客車,制造商：南京浦鎮(zhèn)車輛廠 　　上海電氣阿爾斯通 　　國產(chǎn)化率：

10、超過70% 　　車廂：長23.54米，寬3米，定員310人 　　制造年代：2009年—2010年 　　設(shè)計(jì)壽命：25-30年 　　車輛編成：6節(jié)編組,相關(guān)事故,,,,引發(fā)地鐵事故因素分析,引發(fā)地鐵事故的因素可以分為三種：第一：人為因素第二：設(shè)備因素第三：天氣因素,,人為因素,人為因素又可以分為一下幾種情況：違章作業(yè)；業(yè)務(wù)不精；人為因素又可以分為一下幾種情況：判斷失誤；身體因素；人為因素又可以分為一下幾種情況：

11、地外人員對地鐵設(shè)備不了解；人群密集、客流量大；故意破壞、恐怖襲擊。,,設(shè)備因素,設(shè)備因素可以分為以下幾種情況：設(shè)備故障；新設(shè)備狀態(tài)不穩(wěn)定；設(shè)備潛在的安全隱患。,,天氣因素,天氣因素又可以分為以下幾種情況：風(fēng)、雨、雷、電、霧的影響；氣溫和濕度的影響。,,人為原因引起的地鐵事故,一、南京地鐵列車連掛車鉤發(fā)生碰撞,事故時(shí)間地點(diǎn),時(shí)間：2005年12月1日6時(shí)55分。地點(diǎn)：小行—安德門上行區(qū)間，距安德門站約300米處 。,,事故

12、后果,此次事故造成2526車A端的防爬器輕微擦傷，2526車A端車頭右側(cè)的導(dǎo)流罩損壞。,,事故經(jīng)過,7：40，行調(diào)指令基地內(nèi)1314車出庫連掛故障車2526車；8：05，1314車出庫，采用洗車模式與2526車連掛時(shí)，因列車處于小半徑曲線位置，車鉤對位不正，連掛失敗，車鉤發(fā)生碰撞。,,事故原因分析,本案例事故的主要原因是編制技術(shù)文本時(shí)，考慮的不夠充分，沒有將“小曲率半徑連掛作業(yè)要求”進(jìn)行明確；當(dāng)時(shí)車輛連掛時(shí)線路半徑為150米，根據(jù)《南

13、京地鐵南北線一期工程車輛合同文件附件1》中對車鉤連掛的規(guī)定，是不允許進(jìn)行自動(dòng)連掛的，合同中明確要求列車自動(dòng)連掛時(shí)最小半徑不得小于300米。同時(shí)也反應(yīng)出調(diào)度人員和作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏處理特殊情況的應(yīng)變能力。,,事故原因分析（續(xù)）,經(jīng)過此事故后，南京地鐵在2007版《小行基地運(yùn)作規(guī)則》中規(guī)定：小行基地內(nèi)道岔區(qū)段及其它300米以下曲線半徑線路原則上不得進(jìn)行電客車連掛作業(yè)。特殊情況下須進(jìn)行連掛作業(yè)時(shí)，須確認(rèn)車鉤位置，如果車鉤自

14、動(dòng)對中不能達(dá)到對中范圍的要求，須進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整。150米曲線半徑的線路上進(jìn)行連掛作業(yè)時(shí)，由車輛系統(tǒng)派專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)。,,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生?,我們沈陽地鐵《車輛技術(shù)規(guī)格書》中規(guī)定車鉤緩沖裝置上安裝自動(dòng)對中裝置，主動(dòng)對中范圍為±15°，車鉤在此范圍內(nèi)完全可以在110m小曲線上實(shí)現(xiàn)自動(dòng)聯(lián)掛。當(dāng)車鉤轉(zhuǎn)動(dòng)超過±15°時(shí)，對中功能失效，車鉤保持在手動(dòng)位置，以便手動(dòng)重新定位車鉤，實(shí)現(xiàn)在更小

15、的曲線上聯(lián)掛。 就目前沈陽地鐵線路設(shè)計(jì)來看，正線不存在半徑在110m以下的線路，車輛段內(nèi)是否存在此種線路，等到建成后我們將明確標(biāo)識(shí)出該種線路的位置，以防在車輛段內(nèi)作業(yè)時(shí)發(fā)生類似事故。此事故是由于對車輛在彎道連掛時(shí)車鉤水平位移偏差預(yù)想不夠造成的，建議在《乘務(wù)應(yīng)急處理規(guī)定》和《列車事故救援應(yīng)急預(yù)案》等文本中補(bǔ)充相關(guān)規(guī)定；并在以后的工作中不斷的收集類似的注意事項(xiàng)，不斷的完善文本的編制。,,小曲線線路半徑標(biāo)識(shí)方案預(yù)想,,如何防止此類事故在沈

16、陽地鐵發(fā)生?（續(xù)）,由此引申我們還要考慮車輛在坡道連掛時(shí)車鉤縱向偏差會(huì)導(dǎo)致的后果，相關(guān)的技術(shù)規(guī)定有待與設(shè)備部商定。加強(qiáng)安全教育，完善培訓(xùn)計(jì)劃。 從兄弟地鐵多收集一些特殊故障處理的資料，作為乘務(wù)人員培訓(xùn)的必修課。加大管理力度，嚴(yán)禁擅自操作 。理性對待沒有把握的陌生故障，及時(shí)請教專業(yè)工程師和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。,,二、南京地鐵列車撞列檢庫門事件,事故時(shí)間地點(diǎn),時(shí)間：2005年12月6日22時(shí)11分 地點(diǎn)：小行基地列檢庫15道大門,,事故后果,1

17、5道列檢庫大門破損嚴(yán)重。電客車頭部右側(cè)有一處表面擦傷（長8cm，寬1.4cm） 。,,事故經(jīng)過,1920車在回列檢庫15道時(shí)，19A車頭撞上車門。檢調(diào)接報(bào)后，立即要求信號樓不要?jiǎng)榆?，同時(shí)到現(xiàn)場察看情況，發(fā)現(xiàn)15道庫門在列檢庫內(nèi)側(cè)，門頁下方被電客車撞凹陷一塊（被電客車防爬器所撞），大門撞過門上止檔，導(dǎo)致該大門無法向外正常開啟到位。電客車頭部右側(cè)有一處表面擦傷（長8cm，寬1.4cm），另有二處與大門有輕微摩擦。,,事故原因分析,負(fù)責(zé)開啟

18、15道大門的保安人員安全預(yù)想不夠，導(dǎo)致車門未開啟到位，侵入車輛限界發(fā)生碰撞。司機(jī)入庫前對前方線路觀察不夠仔細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)此安全隱患，最終導(dǎo)致該事件的發(fā)生。,,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生?,此事故發(fā)生后，南京地鐵在有關(guān)文本中增加了“列車運(yùn)行至庫門口前要一度停車，司機(jī)確認(rèn)庫門開啟狀態(tài)良好具備入庫條件后，方可動(dòng)車入庫。此規(guī)定實(shí)行后，此類故障在南京地鐵再?zèng)]有發(fā)生，我們沈陽地鐵可以借鑒這種做法。除需要司機(jī)停車確認(rèn)外，也要督促開閉庫門責(zé)任人

19、自查，做到雙保險(xiǎn)。建議根據(jù)車輛限界確定庫門最小的開啟位，并在相應(yīng)的地方做好警示標(biāo)志，以此作為大門開啟程度的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)這也符合5S管理的思想。,,,庫門開啟警戒線設(shè)置示意圖,,庫門,三、羅馬地鐵列車追撞事故,時(shí)間： 2006年10月17日羅馬時(shí)間上午9時(shí)37分；地點(diǎn)：維托˙艾曼紐二世車站。,事故時(shí)間地點(diǎn),,10月17日羅馬時(shí)間上午9時(shí)37分，一列地鐵A線列車異常駛?cè)刖S托˙艾曼紐二世車站，追撞?？吭屡_(tái)的另一列列車，致使被撞擊的列車最后一

20、節(jié)車廂與從后駛來的列車第一節(jié)車廂糾結(jié)在一起，許多旅客被挾在扭曲的車廂間，現(xiàn)場煙霧彌漫，照明喪失。,事故經(jīng)過,,,,撞擊地點(diǎn)距羅馬中央火車站一站,,,羅馬地鐵背景說明,羅馬現(xiàn)有兩條地鐵路線，分別為Line A 與 Line B ，由Metropolitana di Roma S.p.A.經(jīng)營。Line A (1980年啟用)路線長18.425 km每日運(yùn)量為450,000旅次27 個(gè)車站尖峰班距為3分30秒Line B (1

21、955年啟用)路線長18.151km每日運(yùn)量為300,000旅次22個(gè)車站尖峰班距為4分兩條線允許的最大運(yùn)行速度為90Km/h。,,列車受損情況,兩列車損毀變形，其中后方列車的第一節(jié)車廂殘骸卡進(jìn)前方列車尾達(dá)3公尺。,,人員傷亡與救護(hù),1人死亡， 約110人受傷，其中 6人傷勢較重，死亡乘客與傷勢較重人員皆位于前列車的最后一節(jié)車廂內(nèi)。,,事故可能原因,事后羅馬地鐵立即展開了調(diào)查，有關(guān)調(diào)查結(jié)果及事故原因分析如下：受損兩列車皆為上

22、線不到一年的新車，目前尚無機(jī)件故障跡象?；九懦囕v故障原因?qū)е率鹿实陌l(fā)生。根據(jù)肇事列車司機(jī)員與行控中心的通聯(lián)記錄與地鐵公司人員表示，司機(jī)是接獲行控中心指示越過紅燈繼續(xù)前進(jìn)。（當(dāng)運(yùn)量較大時(shí)，類此調(diào)度可被接受，司機(jī)員被授權(quán)保持警覺以最大時(shí)速15公里行進(jìn)，事故后經(jīng)調(diào)查列車追撞時(shí)之時(shí)速度約30公里）該國運(yùn)輸部已成立項(xiàng)目委員會(huì)深入調(diào)查。首要之務(wù)則為解讀肇事列車之行車紀(jì)錄器數(shù)據(jù)。置于最后調(diào)查結(jié)果，未作報(bào)道所以不詳。,,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),這是一起典型的

23、人為原因引起的行車事故。主要原因就是司機(jī)和行調(diào)都沒有對行車工作引起高度的重視、違章作業(yè),安全意識(shí)不強(qiáng)。 第一，司機(jī)沒有按照非正常行車的規(guī)定超速行駛，屬嚴(yán)重違章行為，并且在行車過程中沒有加強(qiáng)瞭望，也沒有及時(shí)與行控中心保持聯(lián)系是照成這起事故的主要原因。 第二，這起事故的發(fā)生，行調(diào)也有不可推卸的責(zé)任，作為行調(diào)沒有對非正常情況下行駛的車輛加強(qiáng)監(jiān)控，并及時(shí)開放正確的行車信號和道岔，導(dǎo)致列車發(fā)生追撞。,,四、莫斯科地鐵隧道遭廣告看板基樁貫

24、穿并撞擊列車事故,事故時(shí)間地點(diǎn),時(shí)間︰2006年3月19日莫斯科時(shí)間14時(shí)37分地點(diǎn)︰莫斯科地鐵扎莫斯科維特斯加亞（Zamoskvoretskaya ）線的索科爾（Sokol ）站與禾哥夫斯加亞（Voikovskaya 站間。（位于莫斯科市中心西北方約6公里處）,,事故后果,兩節(jié)車廂受損。8名女性和年長乘客領(lǐng)取鎮(zhèn)定劑。該地鐵路線暫停營運(yùn)，涉及意外的地鐵車站關(guān)閉，車上乘客于系統(tǒng)斷電后疏散到禾哥夫斯加亞站。 經(jīng)維修人員連夜搶修，該地

25、鐵路線于隔日周一早上準(zhǔn)時(shí)正常營運(yùn)。,,事故經(jīng)過,,,地鐵隧道頂部遭外界的混凝土樁（ concrete pile ）貫穿，撞擊到行經(jīng)該處的列車，結(jié)構(gòu)混凝土塊崩落，瓦礫壓到列車，其中一節(jié)車廂引發(fā)火災(zāi)。,,地面違規(guī)豎立廣告看板惹禍 Polyus M公司的工人在地鐵隧道上方的地面豎立大型廣告看板，須用12支混凝土樁（concrete pile）支撐，施作第11支混凝土樁時(shí)，該混凝土樁貫穿地鐵隧道頂版結(jié)構(gòu)并掉入隧道內(nèi)（該路段隧道位于地面下約6-

26、10m處），正好有一列車即將通過該處隧道，司機(jī)員雖發(fā)現(xiàn)并按下緊急煞車，但仍無法及時(shí)煞住，混凝土樁如切奶油的刀子般，與列車撞擊，列車的一節(jié)車廂起火。 該工程并未獲得當(dāng)局充分授權(quán)。該公司負(fù)責(zé)人員已遭到檢察官留置接受調(diào)查。,事故原因,,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生？,施工作業(yè)時(shí)一定要嚴(yán)格檢查隧道有無異物侵入限界，或是類似隱患的存在。施工后保證線路出清。此事故的發(fā)生完全是由于施工單位野蠻作業(yè)和安全預(yù)想不足照成的，建議沈陽地鐵建成后，將距離

27、地面較近的隧道在地面的相應(yīng)位置做好標(biāo)識(shí)。如“距此地面下多少米為地鐵隧道，如有施工請與地鐵部門聯(lián)系”。,,標(biāo)識(shí)設(shè)置預(yù)想,,五、西班牙Valencia地鐵列車出軌事故,事發(fā)時(shí)間地點(diǎn),時(shí)間︰2006年7月3日（星期一）西班牙當(dāng)?shù)貢r(shí)間下午1時(shí)地點(diǎn)︰西班牙東部城市「瓦倫西亞（Valencia）」地鐵Line 1線，由西班牙廣場站(Plaza de Espana) 到耶穌站(Jesus) 的曲線段隧道內(nèi),,事故經(jīng)過,西班牙東部城市「瓦倫西亞（Va

28、lencia）」地鐵Line 1線，一列由西班牙廣場站(Plaza de Espana) 駛往耶穌站(Jesus) 的列車于接近耶穌站前的曲線段隧道內(nèi)出軌， 4節(jié)車廂中有 2節(jié)脫離軌道，至少41人死亡（包括司機(jī)員）。,,背景說明,瓦倫西亞地鐵共有4條線（Line 1、3、4、5），116個(gè)車站，134km（地下段19km），2005年年運(yùn)量為6000萬，日運(yùn)量為16萬5,000人次。事故路線Line 1（黃線）于1988年10月通車，

29、至今已18年（路線長7公里），是瓦倫西亞地鐵路網(wǎng)最舊的路線。,事故地點(diǎn),西班牙廣場站,,,耶穌站,,,事故后果,41人死亡（5位非西班牙人），其中有30位是女性，47人受傷。大約150人從隧道與車站疏散，疏散耗時(shí)30分鐘。該事故造成4節(jié)車廂中有2節(jié)車廂出軌，并撞擊隧道壁。,,翻覆的其中一節(jié)車廂,事故原因,列車”黑盒子”紀(jì)錄顯示，列車在即將進(jìn)入耶穌站前的曲線路段時(shí)速高達(dá)80公里（該路段速限為時(shí)速40公里）因司機(jī)員已死亡，官方推測，司

30、機(jī)員在事發(fā)前可能失去知覺（可能為昏迷或心臟病發(fā)作）。當(dāng)?shù)剡\(yùn)輸官員表示，初步已排除隧道崩塌或列車車輪破損的因素。事故車司機(jī)員于4月開始擔(dān)任司機(jī)員工作，缺乏駕駛經(jīng)驗(yàn)和安全意識(shí)。,,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生？,由于司機(jī)猝死導(dǎo)致列車失控的情況在我們沈陽地鐵發(fā)生的概率不是很大，因?yàn)樯蜿柕罔F車輛安裝了警惕裝置，在司機(jī)出現(xiàn)異常手掌離開操縱手柄時(shí)，列車會(huì)自動(dòng)緊急制動(dòng)。通過這起事故可以看出司機(jī)的身體狀況對行車影響很大，所以在司機(jī)招聘時(shí)對司機(jī)的

31、身體狀況一定要嚴(yán)格要求，在入司后，建議定期組織司機(jī)進(jìn)行身體檢查。在培訓(xùn)時(shí)要注重培養(yǎng)司機(jī)的安全意識(shí)和遵章守紀(jì)的好習(xí)慣。,,六、日本鐵道公司列車出軌事故,事發(fā)時(shí)間與地點(diǎn),時(shí)間︰2005年4月25日日本時(shí)間上午9時(shí)20分地點(diǎn)︰日本兵庫縣尼崎市，西日本鐵路公司福知山線?？诘侥崞檐囌局g的一處彎道(曲率半徑約300公尺),尼崎市,,一列隸屬西日本鐵道公司的通勤電車，在一處時(shí)速限制70公里的急轉(zhuǎn)彎處出軌，沖入距出軌點(diǎn)60公尺遠(yuǎn)與軌道距離6公尺

32、的一棟九層樓公寓，兩節(jié)車廂嚴(yán)重扭曲變形，車上旅客死傷慘重，釀成日本鐵路史近四十年來最嚴(yán)重的事故。,事故經(jīng)過,,現(xiàn)場狀況與列車受損情形,事故列車共有七節(jié)車廂，其中有五節(jié)出軌，第一節(jié)車廂沖入大樓(距離軌道6公尺)的一樓停車場，第二節(jié)車廂緊貼大樓邊緣并嚴(yán)重扭曲變形，擠壓成正常寬度的一半。,,事故列車共搭載約580名乘客，死亡人數(shù)達(dá)106名，另458人輕重傷，為日本鐵路史上四十二年來最嚴(yán)重的慘劇。,人員傷亡狀況,,事故的可能原因,引發(fā)事故的原因

33、可能有以下幾種︰駕駛員人為因素軌道因素列車機(jī)械因素,,駕駛趕點(diǎn)超速(最可能原因)出軌地點(diǎn)的速限為70km/hr，而事故列車當(dāng)時(shí)的行駛速達(dá)100km/hr (從列車數(shù)據(jù)紀(jì)錄) ，且事故發(fā)生的列車信號控制系統(tǒng)屬于比較舊的型式，列車超速行駛不會(huì)自動(dòng)煞車保護(hù)。事發(fā)前，該列車在伊丹站停靠超過預(yù)定停車位置40公尺，駕駛將列車后退開門讓乘客上下車，列車延誤1分30秒。駕駛有可能為趕點(diǎn)而超速行駛，駕駛可能為減速啟動(dòng)緊急煞車，造成車廂失去平衡而

34、出軌。據(jù)專家表示，事發(fā)地點(diǎn)彎道行駛速度需達(dá)133km/hr以上才有可能出軌，故不排除尚有其它原因同時(shí)存在。,,駕駛員人為因素,,駕駛員人為因素(續(xù)),駕駛員現(xiàn)年23歲，于 2004年5月才取得電車駕駛執(zhí)照，駕駛經(jīng)驗(yàn)較不足。過去表現(xiàn)不良紀(jì)錄，包括實(shí)習(xí)期間有3次被處分紀(jì)錄， 2004年6月違規(guī)后接受13天的“再教育“、適任評估與心理測驗(yàn)后才復(fù)職。,,軌道上有障礙物出事路段的軌道上發(fā)現(xiàn)「粉碎痕」，疑似車輪輾過碎石的痕跡，也可能有人在鐵道

35、上擺石頭或硬物。(日本曾有孩童在鐵軌上置放石塊致列車出軌案例)軌道出現(xiàn)的問題目前在事故現(xiàn)場采證當(dāng)中，尚未找到具體跡象。軌道彎道段并無護(hù)軌裝置也可能是導(dǎo)致出軌的原因。,軌道因素,,列車煞車或其它機(jī)械故障調(diào)查人員解讀事故列車行車記錄器(位于列車第1、4、5、7節(jié))的資料未發(fā)現(xiàn)異常。車底設(shè)備掉落車底設(shè)備掉落，會(huì)在軌道上產(chǎn)生碰撞痕跡，目前并無相關(guān)訊息傳出。,列車機(jī)械因素,,如何防止此類故障在沈陽地鐵發(fā)生？,本次西日本鐵道公司列車出軌

36、事件，駕駛員違反速限規(guī)定超速行駛應(yīng)為主要原因，所以一定要加強(qiáng)對電客車司機(jī)的安全意識(shí)教育，如觀看一些地鐵事故錄像等。適當(dāng)提高司機(jī)工資待遇，為司機(jī)創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，增加對司機(jī)的重視程度，同時(shí)加大對司機(jī)的考核力度，適當(dāng)增加備用司機(jī)的數(shù)量，采用競爭上崗，嚴(yán)進(jìn)寬出，違章次數(shù)累計(jì)達(dá)到一定數(shù)量不得再競聘司機(jī)崗位，使司機(jī)產(chǎn)生危機(jī)感，從而提高司機(jī)本身對崗位的珍惜程度?？梢越梃b南京地鐵的“三交三問”，將對司機(jī)的教育融入到日常工作當(dāng)中。,,如何防止此類

37、事故在沈陽地鐵發(fā)生（續(xù)）？,由于沈陽地鐵采用了ATS系統(tǒng)，類似這種由于超速駕駛導(dǎo)致脫軌的事故在我們沈陽地鐵基本不會(huì)發(fā)生，當(dāng)車輛本身或信號系統(tǒng)檢測到運(yùn)行速度超速時(shí)，會(huì)做出惰行或緊急制動(dòng)反應(yīng)，保障列車安全運(yùn)行。,,設(shè)備原因引起的地鐵事故,七、南京地鐵列車無法正常牽引嚴(yán)重晚點(diǎn)事故,事故時(shí)間地點(diǎn),時(shí)間：2006年3月15日14：06 。地點(diǎn)：三山街站上行區(qū)間。,,事故后果,故障列車退出運(yùn)營。正線運(yùn)營晚點(diǎn)近一個(gè)小時(shí)。,,事故經(jīng)過,14：06

38、，0506車運(yùn)行至三山街站上行站臺(tái)停車開關(guān)門作業(yè)后，正常按ATO駕駛啟動(dòng)，啟動(dòng)后不久，列車發(fā)生沖動(dòng)，隨即自動(dòng)停車，改用手動(dòng)SM模式駕駛，列車只能以5公里/小時(shí)速度緩慢牽引；14：15，故障列車到達(dá)張府園站，按規(guī)定開關(guān)門作業(yè)上下客后開出不久，列車產(chǎn)生緊急制動(dòng)。手動(dòng)SM駕駛時(shí)速度只能維持在5公里/小時(shí)左右，故障現(xiàn)象仍然存在； 14：26，到達(dá)新街口站，進(jìn)行清客；該車退出運(yùn)營。,,事故原因分析,列車制動(dòng)系統(tǒng)中的制動(dòng)壓力開關(guān)狀態(tài)不穩(wěn)定，在常

39、用制動(dòng)已經(jīng)全部緩解的情況下，司機(jī)室得不到制動(dòng)已緩解的信號，導(dǎo)致列車無法正常牽引。 車輛檢修和行車部門工作人員安全意識(shí)不強(qiáng)，存在僥幸心里。據(jù)了解這條電路曾經(jīng)也發(fā)生過類似故障，但都是在終點(diǎn)站或存車線附近，未影響到正常運(yùn)營。加上這類故障難以重現(xiàn)，致使故障一次次被放過，最終造成此次事故的發(fā)生。當(dāng)值調(diào)度處理突發(fā)事件能力不足。在事故處理過程中，列車在故障狀態(tài)下仍然載客運(yùn)行了兩個(gè)區(qū)間，致使影響正線正常運(yùn)營近一個(gè)小時(shí) 。,,如何防止此類事故在沈陽地

40、鐵發(fā)生？,消除僥幸心理，徹底清查車輛故障。對于存在安全隱患的一切車輛拒絕上線運(yùn)營。對正線運(yùn)營的車輛出現(xiàn)不穩(wěn)定因素時(shí)，堅(jiān)決安排下線。建議將此故障現(xiàn)象告知沈陽地鐵車輛的生產(chǎn)廠家，使其加強(qiáng)對該系統(tǒng)特別是制動(dòng)壓力開關(guān)的驗(yàn)收力度。同時(shí)在車輛調(diào)試時(shí)對該部件的狀態(tài)進(jìn)行重點(diǎn)觀察。,,八、南京地鐵車輛常用制動(dòng)失靈事故,事故時(shí)間地點(diǎn),時(shí)間：2006年10月22日10時(shí)33分地點(diǎn)：上行線距中華門站300米處,,事故后果,此次事故正線行車中斷25分鐘，造成

41、清客5列次，單程票退票401張，IC卡更新145張，故障影響涉及5列車4個(gè)車站。,,事故經(jīng)過,10：33分，1314車從上行行駛至距中華門站300米處，發(fā)現(xiàn)速度不降，隨即快速制動(dòng)，仍不降速，最終因超速ATP保護(hù)列車產(chǎn)生緊急制動(dòng)； 10：34分，司機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)DDU面板和故障清單無任何故障顯示，檢查司機(jī)室設(shè)備柜的開關(guān)，未發(fā)現(xiàn)有開關(guān)動(dòng)作。隨后司機(jī)采取應(yīng)急處理措施，發(fā)現(xiàn)無法緩解緊急制動(dòng)；10：41分，行調(diào)要求司機(jī)換端等待列車救援；10：5

42、2分，救援車與故障車完成連掛；11：01分，將故障車推到中華門清客；11：29分，到達(dá)小行基地。,,事故原因分析,本案例事故的原因是司控器航空插頭h號針與制動(dòng)命令繼電器連接不良，導(dǎo)致制動(dòng)命令繼電器BDR不得電 ，最終使司機(jī)的制動(dòng)命令無法傳遞給每節(jié)車，全車都無法執(zhí)行制動(dòng)指令。同時(shí)由于緊急制動(dòng)的緩解過程也需要制動(dòng)命令信號，所以也無法緩解緊急制動(dòng)。,,事故發(fā)生后南京地鐵的反應(yīng),對事故的認(rèn)識(shí)：這是一起因車輛設(shè)備質(zhì)量問題引發(fā)的事件，雖然沒有造

43、成嚴(yán)重的后果，但事故本身反應(yīng)的問題應(yīng)引起相關(guān)單位的注意。試想，如果列車緊急制動(dòng)系統(tǒng)設(shè)備出現(xiàn)故障，導(dǎo)致緊急制動(dòng)無法實(shí)現(xiàn)，產(chǎn)生的后果將不堪設(shè)想。采取的措施：制定整改計(jì)劃，全面實(shí)施整改。要求浦阿聯(lián)合體檢查并確認(rèn)原裝防縮齒是否符合使用要求，浦阿聯(lián)合體要對所有車司控器連接器進(jìn)行狀態(tài)普查，及時(shí)整改，避免類似故障再次發(fā)生；要求其對列車制動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行大檢查，確保列車運(yùn)行的安全；要求其嚴(yán)格按照作業(yè)程序進(jìn)行細(xì)心作業(yè)，尤其在拆卸和安裝類似連接器的過程中嚴(yán)格控

44、制作業(yè)質(zhì)量，做到檢查要有記錄，使作業(yè)過程具有可追溯性；,,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生？,此事故也應(yīng)引起我們沈陽地鐵的高度重視，此設(shè)備的故障可導(dǎo)致列車制動(dòng)系統(tǒng)失靈，照成的后果將會(huì)十分嚴(yán)重。另外，通過了解南京地鐵的司控器航空插頭安裝在司機(jī)室操縱臺(tái)下，而我們公司車輛的安裝在動(dòng)車和拖車的車端連接處，該位置相對司機(jī)室震動(dòng)更大，更容易造成對該設(shè)備的損壞，所以我們在調(diào)試過程中對該部位要重點(diǎn)觀察，同時(shí)配備足夠量的備件，以便及時(shí)更換。,,九、南京地鐵

45、車輛牽引施加無位移事件,事故時(shí)間地點(diǎn),時(shí)間：2007年1月31日20時(shí)12分 地點(diǎn)：,,,地點(diǎn)：,事故經(jīng)過,20：12分開車時(shí)發(fā)現(xiàn)推牽引列車無位移，DDU上無故障顯示，列車制動(dòng)不緩解，模式開關(guān)各個(gè)位置都試了，仍然不動(dòng)車，遂報(bào)告行調(diào)，隨后司機(jī)檢查設(shè)備柜各保險(xiǎn)開關(guān)正常，重新關(guān)開鑰匙后，并再次轉(zhuǎn)換模式開關(guān)進(jìn)行試驗(yàn)，故障仍然不消失，因已接近救援時(shí)間，于是司機(jī)按照行調(diào)命令進(jìn)行救援準(zhǔn)備。,,事故原因分析,南京地鐵列車推牽引無位移的故障已經(jīng)多次出現(xiàn)

46、過，司機(jī)也是多次成功處理過。通過實(shí)際經(jīng)驗(yàn)得出：此類無明顯故障顯示的列車故障現(xiàn)象，使用降弓休眠重啟的處理方法是行之有效的。,,如何避免此類事故在沈陽地鐵發(fā)生?,此類故障發(fā)生前并無明顯前兆，發(fā)生時(shí)也無明顯的故障顯示，所以對此故障的起因很難判斷，只有平日加強(qiáng)對車輛的力度，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)檢修標(biāo)準(zhǔn)，確保車輛各部狀態(tài)穩(wěn)定，同時(shí)也要加強(qiáng)對司機(jī)的教育，規(guī)范司機(jī)的操作步驟，杜絕野蠻操作現(xiàn)象。發(fā)生此現(xiàn)象后也可采用降弓重啟的方法進(jìn)行處理。已前在動(dòng)車組工作時(shí)，