基層醫(yī)療機構兒童呼吸道感染的用藥ppt課件

1、基層醫(yī)療機構兒童呼吸道感染用藥探討,為什么兒童容易獲得呼吸道感染性疾病？,鼻腔小，無鼻毛，粘膜柔嫩局部免疫功能低下，S-IgA分泌少纖毛運動差，炎性分泌物不易排出，上呼吸道炎癥易于下延,兒童呼吸道感染的三大常見致病菌,病毒（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等）非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體）細菌（肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌）,,鑒別何種病原菌感染是合理用藥的關鍵！如何鑒別？,流行病學,現病史/癥狀,

2、體征,輔助檢查,上呼吸道感染,流行病學：90%由病毒感染引起，鼻病毒最常見癥狀：高熱、受涼后1~3天出現鼻塞、流涕、干咳體征：可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結腫大，呼吸音正常。輔助檢查：白細胞正?；蚱汀０准毎龈?、中性粒細胞升高要考慮是否合并細菌感染。,鑒別診斷：流行性感冒流行病學：流感、副流感病毒引起，季節(jié)性、接觸史等。癥狀：輕癥患者全身癥狀重，高熱39℃～40℃、頭痛、肌肉酸痛,重癥患者可并發(fā)病毒性肺炎，出現呼吸困

3、難、高熱驚厥、休克，病死率高,藥物治療,對癥治療降溫：＜3 個月的小嬰兒采用物理降溫方法為主≥ 3 月齡的患兒，推薦口服對乙酰氨基酚≥ 6 月齡的患兒，推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬[1],1、羅雙紅，舒敏，溫楊，等. 中國 0 至 5 歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南 (標準版). 中國循證兒科雜志 [J], 2016,11(2):81-96.,用藥注意事項：布洛芬與阿司匹林有交叉過敏，對阿司匹林過敏的患兒禁用

4、。不推薦對乙酰氨基酚聯合布洛芬用于兒童退熱，也不推薦對乙酰氨基酚與布洛芬交替用于兒童退熱[2]。不推薦使用溫水擦浴進行退熱，更不推薦冰水或乙醇擦浴方法來退熱[2]。,2、cochrane系統評價,卡他癥狀含偽麻黃堿制劑：小兒偽麻美芬滴劑抗組胺制劑：小兒氨酚黃那敏顆粒

5、 小兒氨酚烷胺顆粒,伴干咳癥狀0歲嬰兒可用擬腎上腺素作用,伴發(fā)熱癥狀1歲以上可用不宜再另用解熱鎮(zhèn)痛藥,,,,咖啡因減輕嗜睡癥狀金剛烷胺對抗亞-甲型流感病毒,病因治療抗病毒：利巴韋林抗生素：細菌或支原體感染指證 細菌感染：扁桃體化膿性改變；白細胞及CRP升高 支原體感染：病程長、無自限性；劇烈干咳；支原體IgM、IgG(+),急性喉炎/會厭炎,喉炎特征性表現：聲嘶、犬吠樣咳嗽

6、會厭炎起病急、兇險，會厭劇烈水腫，禁用壓舌板檢查易導致呼吸道梗阻，尤其會厭炎進展迅速立即轉診！,急性支氣管炎,流行病學：病毒：流感、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒非典型病原體：肺炎支原體、衣原體百日咳桿菌繼發(fā)感染：肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌,癥狀：前期非特異性的上呼吸道感染癥狀鼻咽部癥狀減輕后出現頻繁刺激性干咳痰由稀薄變粘稠，或呈膿性,體征：呼吸音粗糙，干啰音/不固定的濕啰音輔助檢查：

7、胸片：肺紋理增多，增粗，肺野無異常,藥物治療對因治療：自限性流感病毒：奧司他韋肺炎支原體、衣原體，百日咳：大環(huán)內酯類,對癥治療：中樞性止咳藥：右美沙芬、福爾可定祛痰藥：抗組胺藥：二氧丙嗪,惡心性祛痰藥——氯化銨、愈創(chuàng)木酚甘油醚黏液溶解劑——乙酰半胱氨酸黏液調節(jié)劑——氨溴索、羧甲司坦,,適度鎮(zhèn)咳對于增加患兒舒適度是有益處的痰多者禁止單用中樞鎮(zhèn)咳藥,急性毛細支氣管炎（喘息性支氣管炎）,流行病學2歲以內多發(fā)，2~6個

8、月嬰兒發(fā)病率最高大部分為病毒感染：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒肺炎支原體好發(fā)于冬春季,病理基礎：毛細支氣管上皮損傷，黏膜充血腫脹、分泌物增加毛細支氣管痙攣，氣道阻塞癥狀：呼氣性呼吸困難，喘息缺氧：憋悶，哭鬧不安，活動、吃奶后喘鳴加重嚴重可致呼吸衰竭,體征：喉部“咝咝”聲缺氧導致的呼吸心率加快、煩躁不安呼吸困難：三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙），哭鬧、吃奶時加重叩診過清音，聽診肺部哮鳴音、細濕羅音,藥物

9、治療：吸入性的糖皮質激素：布地奈德吸入性的支氣管擴張劑上述治療效果不佳時不宜繼續(xù)使用抗菌藥物可考慮使用大環(huán)內酯類,β2受體激動劑：沙丁胺醇M受體阻斷藥：異丙托溴銨,,缺氧嚴重、呼吸困難的患兒需要氧療,社區(qū)獲得性肺炎,一般支氣管肺炎,支氣管及肺泡炎癥肺炎鏈球菌滲出性纖維素性炎癥肺泡內滲出物以痰液的方式排出體外,間質性肺炎,肺間質炎癥病毒、肺炎支原體、衣原體間質充血水腫、炎性細胞浸潤滲出物少，干咳為主,肺炎的病理基礎

10、,,,,,支氣管肺炎,間質性肺炎,流行病學不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況[3],兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)[J]中華兒科雜志，2013，51（10）：745-842,臨床征象對診斷的價值：發(fā)熱 ≥38.5℃提示病情嚴重呼吸頻率增快，平靜時 1歲以內的患兒，呼吸頻率有助于提示肺炎嚴重程度。,5歲 ≥ 30次/分,呼吸困難喘鳴胸壁吸氣性凹陷濕性啰音

11、 >3歲患兒診斷特異性及敏感性較高,臨床征象對病原學的提示：,1．細菌性肺炎特征(1)腋溫≥38.5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸氣性凹陷；(4)可有兩肺干濕啰音，喘鳴癥狀少見；(5)臨床體征和胸片呈肺實變征象，而不是肺不張征象；(6)可并存其他病原感染。,2．病毒性肺炎特征(1)多見于嬰幼兒；(2)喘鳴癥狀常見；(3)腋溫一般<38.5℃；(4)明顯胸壁吸氣性凹陷；(5)肺部多有過度充氣體征；

12、(6)胸片示肺部過度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴重者可出現大葉肺不張。,3．支原體肺炎特征 (1)多見于學齡期兒童；(2)主要表現為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現啰音；(3)胸片呈肺間質浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結腫大。,輔助檢查血常規(guī)CRP血沉病原微生物檢測支原體抗體：可做，配合度不高病毒學檢測：咽拭子（呼吸道合胞病毒、流感、副流感病毒）痰培養(yǎng)：無法做,社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴重程度評估,經驗性

13、抗感染治療首選藥物：根據年齡及其CAP可能的優(yōu)勢病原3個月以下：沙眼衣原體肺炎可能，首選大環(huán)內酯類4月齡~5歲：肺炎鏈球菌，首選阿莫西林或加克拉維酸鉀5歲以上：支原體肺炎比率較高，首選大環(huán)內酯類，起病急伴濃痰可連用阿莫西林,不能僅憑年齡首選藥物，要結合臨床表現綜合考慮！,支原體/衣原體：大環(huán)內酯類 √ 首選 四環(huán)素類

14、 難治性支原體肺炎 氟喹諾酮類 × 療程7天，阿奇霉素用3停4<6個月患兒使用阿奇霉素療效及安全性不確定,肺炎鏈球菌：青霉素敏感率89.6%[4]流血嗜血桿菌：阿莫西林克拉維酸鉀敏感率83.5%金黃色葡萄球菌：甲氧西林耐藥株平均檢出率為38.4%初治推薦：首選阿莫西林/克拉維酸鉀給藥方式很重要：至少Q8h給藥一次,