心電圖之我鑒一

1、心電圖之我鑒（一）,,李一,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、房早未下傳的鑒別差傳與室早的鑒別房速起源鑒別房撲起源鑒別2:1型房室傳導(dǎo)阻滯鑒別高度房室阻滯與三度房室阻滯的鑒別房室結(jié)折返與房室折返性心動(dòng)過(guò)速的鑒別左側(cè)顯性旁道與右側(cè)顯性旁道的鑒別左側(cè)隱匿性旁道與右側(cè)隱匿性旁道的鑒別左右上肢反接和鏡像右位心的鑒別,ECG,（一）竇停、竇房阻滯、房室阻滯、房早未下傳鑒別,1,2,3,4,二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯

2、：長(zhǎng)的PP間期內(nèi)無(wú)P-QRS-T波群，長(zhǎng)PP間期為短PP間期的整數(shù)倍。竇性停搏：長(zhǎng)的PP間期內(nèi)無(wú)P-QRS-T波群，長(zhǎng)PP間期與正常竇性間期不呈倍數(shù)關(guān)系。二度II型房室阻滯：長(zhǎng)的PP間期內(nèi)有受阻P波，無(wú)QRS波群。房早未下傳：提前出現(xiàn)的P波落在不應(yīng)期內(nèi)，T波與之前的T波形態(tài)不同（PT融合），其后無(wú)QRS波群。,ECG Difference,（二）差傳與室早的鑒別,1,2,3,4,1和2為室早；3和4為差傳,房撲伴室早,ECG

3、Difference,竇性心律時(shí)：a.房早伴差傳：其前有P’波，多與T波融合，QRS多呈右束支阻滯圖形，也可呈左前分支阻滯圖形或左束支阻滯圖形，代償間歇多不完全。b.室早：多不呈典型的束支傳導(dǎo)阻滯或分支阻滯圖形，代償間歇多完全。房撲或房顫時(shí)：a.差傳：多呈右束支阻滯圖形，也可呈左前分支阻滯圖形或左束支阻滯圖形，其前可見Ashman現(xiàn)象，其后多無(wú)長(zhǎng)間歇。b.室早：多不呈典型的束支傳導(dǎo)阻滯或分支阻滯圖形，其后可有長(zhǎng)間歇。,（三）

4、房速起源鑒別,起源于右房下部房速,向量與導(dǎo)聯(lián),正常心房激動(dòng)先從心房上部除極，后轉(zhuǎn)為心房下部，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)P負(fù)向，說(shuō)明是先從心房下部開始除極。,首先看V1、I、avL，分左右： — V1導(dǎo)聯(lián)P´倒置，起源于右房； — I、avL導(dǎo)聯(lián)P´波倒置，起源于左房。再看II、III、AVF，分上下： — II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P´倒置，起源于下部； — II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P

5、80;倒置，起源于上部。,ECG Difference,ECG Difference,（四）房撲起源鑒別,圍繞三尖瓣環(huán)逆鐘向折返,圍繞三尖瓣環(huán)逆鐘向折返,ECG Difference,（五）2:1型房室傳導(dǎo)阻滯鑒別,右室支伴2:1型二度II房室傳導(dǎo)阻滯,2：1二度I型房室阻滯：同時(shí)記錄到3:2阻滯，第二個(gè)下傳之PR間期延長(zhǎng)2：1二度II型房室阻滯：可記錄到3:2阻滯，第二個(gè)下傳之PR間期固定不變,ECG Difference

6、,（六）高度房室阻滯與三度房室阻滯的鑒別,高度房室阻滯：下傳的PR間期相等三度房室阻滯：下傳的PR間期不等,ECG Difference,（七）房室結(jié)折返與房室折返性心動(dòng)過(guò)速的鑒別,AVNRT,AVRT RP´＞70ms,竇律時(shí),AVNRT,室上速發(fā)作時(shí)，II、III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假s波，RP´＜70ms,AVNRT,AVRT ST-T改變,AVRT ST-T改變,AVRT 電交替,AVNRT：RP´

7、＜70ms，假r´或假q、s波AVRT：RP´＞70ms，電交替，ST-T改變,ECG Difference,（八）左側(cè)顯性旁道與右側(cè)顯性旁道的鑒別,順向型AVRT：房室結(jié)順傳，旁路逆?zhèn)?，?0%逆向型AVRT：房室結(jié)逆?zhèn)?，旁路順傳，?0%顯性旁路：心電圖有預(yù)激波，既能順傳又能逆?zhèn)麟[匿性旁路：心電圖無(wú)預(yù)激表現(xiàn)，旁路只能逆?zhèn)?左側(cè)游離壁旁路,左側(cè)間隔旁路,右側(cè)游離壁旁路,右側(cè)前間隔(希氏束旁）旁路,右側(cè)

8、前間隔(希氏束旁）旁路,V1呈QS型，提示位于右側(cè)間隔I、III、avF導(dǎo)聯(lián)δ波正向，提示位于前間隔,右側(cè)后間隔旁路,前就是上后就是下,首先看V1，分左右： — V1導(dǎo)聯(lián)主波正向（右束支阻滯圖形），起源于左側(cè)； — V1導(dǎo)聯(lián)主波負(fù)向（左束支阻滯圖形），起源于右側(cè)。再看II、III、AVF，分前后： — II、III、avF導(dǎo)聯(lián)正向，提示位置靠前； — II、III、avF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，提示位置靠后。,ECG Dif

9、ference,右側(cè)旁路的進(jìn)一步定位： — V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，提示靠間隔側(cè)； — V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，提示靠游離壁側(cè)。左側(cè)旁路的進(jìn)一步定位： — I、avL導(dǎo)聯(lián)δ波正向，提示間隔側(cè)； — I、avL導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，提示游離壁側(cè)。,ECG Difference,ECG Difference,（九）左側(cè)隱匿性旁道與右側(cè)隱匿性旁道的鑒別,隱匿性旁道定義：患者存在旁路，但旁路在竇性心律時(shí)無(wú)前傳功能，故而沒(méi)有預(yù)激的表現(xiàn)，只在心

10、動(dòng)過(guò)速時(shí)參與心動(dòng)過(guò)速的折返定位：主要看心動(dòng)過(guò)速時(shí)的P波形態(tài)。例如，V1導(dǎo)聯(lián)的P波如果為正向，提示為左側(cè)旁路；如果V1導(dǎo)聯(lián)的P波為負(fù)向，提示為右側(cè)旁路。原理仍以向量的方向來(lái)解釋——在解剖上，右房在右前，左房在左后。由于P波的波幅小，形態(tài)易變，隱匿性旁路較難進(jìn)行精確定位，主要依賴心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進(jìn)行定位。,（十）左右上肢反接和右位心的鑒別,I導(dǎo)聯(lián)圖形倒置，II導(dǎo)聯(lián)與III導(dǎo)聯(lián)圖形互換，avR與avL圖形互換,左右手反接,I導(dǎo)聯(lián)圖形倒置

11、，II導(dǎo)聯(lián)與III導(dǎo)聯(lián)互換，avR與avL圖形互換，胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞減,鏡像右位心,ECG Difference,肢體導(dǎo)聯(lián)形態(tài)無(wú)區(qū)別，即I導(dǎo)聯(lián)呈P-QRS-T波倒置,遇到右位心的患者應(yīng)常規(guī)描記左右手反接的心電圖，同時(shí)，加做V2、V1、V3R-V6R,參考書籍,內(nèi)科學(xué)第八版八年制內(nèi)科學(xué)第3版阜外心電圖圖譜 黃宛臨床心電圖學(xué)第6版心臟電生理及射頻消融第2版衛(wèi)生部介入培訓(xùn)教材（心律失常分側(cè)）介入心臟病學(xué)第2版 馬長(zhǎng)生心電圖學(xué)