膠質(zhì)瘤治療指南

1、,前 言,共識(shí)目的,更新2009版“中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療”專(zhuān)家共識(shí)；,擴(kuò)大共識(shí)所含內(nèi)容，以滿足廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者和病人之需。,共識(shí)新增內(nèi)容,毛細(xì)胞型星形膠質(zhì)瘤 胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET） 節(jié)細(xì)胞瘤 節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤 WHOⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤（如彌漫性星形膠質(zhì)瘤、少突膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等） WHOⅢ級(jí)、Ⅳ級(jí)中的腦膠質(zhì)瘤病、髓母細(xì)胞瘤和幕上神經(jīng)外胚葉瘤等,本次編寫(xiě)者增加了神經(jīng)病理專(zhuān)家、神經(jīng)影像學(xué)專(zhuān)家和康復(fù)專(zhuān)家。編寫(xiě)仍

2、保持編寫(xiě)“共識(shí)”的程序：1. 組織多學(xué)科專(zhuān)家組成編寫(xiě)組；2. 編寫(xiě)組專(zhuān)家提出“指南”要解決的問(wèn)題和范疇；3. 信息專(zhuān)家按問(wèn)題搜索文獻(xiàn)證據(jù)，除國(guó)外文獻(xiàn)外，強(qiáng)調(diào)中文文獻(xiàn)的搜索；4. 編寫(xiě)組專(zhuān)家閱讀文獻(xiàn)，按循證醫(yī)學(xué)五級(jí)分類(lèi)隨機(jī)對(duì)照研究“CONSORT”和指南“AGREE”程序，多人針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行磋商，評(píng)估文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量，達(dá)成推薦級(jí)別，并結(jié)合中國(guó)國(guó)情和實(shí)際情況，寫(xiě)出“指南”推薦意見(jiàn)；5. 最后由編寫(xiě)組長(zhǎng)協(xié)調(diào)和定稿。,共識(shí)編寫(xiě)方面的變化,

3、,第一章 概 述,膠質(zhì)瘤流行現(xiàn)狀,膠質(zhì)瘤——最常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤； 近30年來(lái)，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長(zhǎng)率約為 1.2% ，在老年人種尤為明顯； 根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計(jì)，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%， 年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過(guò)14,000例，65歲以上 人群中發(fā)病率明顯增高。,CBTRUS，美國(guó)腦腫瘤注冊(cè)中心,膠質(zhì)瘤病理及分級(jí),病理類(lèi)型 星形細(xì)胞起源腫

4、瘤 少突膠質(zhì)細(xì)胞起源的腫瘤 室管膜細(xì)胞起源的腫瘤 星形細(xì)胞-少突膠質(zhì)細(xì)胞混合性起源的腫瘤 WHO Ⅰ~ Ⅳ級(jí) Ⅲ、Ⅳ級(jí)為惡性膠質(zhì)瘤，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%。,膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制,尚不明了 已確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素 暴露于高劑量電離輻射 與罕見(jiàn)綜合癥相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變 惡性膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn) 等位基因的雜合性缺失及基因的遺傳性變異 DNA錯(cuò)配修復(fù) 細(xì)胞信號(hào)通路紊亂（如EGFR及PDGF通路） PI3K/

5、Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突變 腫瘤干細(xì)胞 等,臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)功能缺失的癥狀及體征。 影像學(xué)檢查：主要依靠CT及MRI（一些新的MRI序列，如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高診斷水平及判斷預(yù)后）；PET、SPECT有助于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死。病理學(xué)診斷：形態(tài)觀察仍然是病理診斷的基礎(chǔ)；分子生物學(xué)標(biāo)記物有助于確定分子亞型、個(gè)體化治療及臨床預(yù)后判斷。,膠質(zhì)瘤診斷,采用以手術(shù)

6、切除為主，結(jié)合放療、化療等療法的綜合療法 手術(shù)治療：緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期，獲得足夠標(biāo)本以明確病理學(xué)診斷和分子水平研究；主張安全、最大范圍地切除腫瘤。放療：殺滅或抑制殘余的瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)生存期；分割外放射治療已成為惡性膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)療法；優(yōu)化局部放療方案是治療的焦點(diǎn)。 化療：采用單藥化療或多種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案； 治療焦點(diǎn)是預(yù)知惡性膠質(zhì)瘤對(duì)化療藥的反應(yīng)性、降低化療抗性。,膠質(zhì)瘤治療,盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取

7、得了一定進(jìn)展，但膠質(zhì)瘤的預(yù)后遠(yuǎn)不能使人滿意； GBM預(yù)后差的主要原因：高復(fù)發(fā)率及化療抗性；明確的預(yù)后相關(guān)因素：腫瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)、患者年齡和一般身體狀況等。,膠質(zhì)瘤患者預(yù)后,膠質(zhì)瘤的治療需多學(xué)科合作，采取個(gè)體化綜合治療，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（盡可能基于Ⅰ級(jí)證據(jù)），優(yōu)化和規(guī)范治療方案。治療目的：達(dá)到最大治療效益，盡可能地延長(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存期，提高生存質(zhì)量。患者的生存質(zhì)量是最需優(yōu)先考慮的因素，是臨床決策的基礎(chǔ)。,小 結(jié),,第三

8、章 膠質(zhì)瘤的病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記,2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)》藍(lán)皮書(shū),2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)》藍(lán)皮書(shū)是世界各國(guó)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進(jìn)行診斷和分類(lèi)的重要依據(jù)（I級(jí)證據(jù)） 嚴(yán)格按照2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)》藍(lán)皮書(shū)，對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行病理診斷和分級(jí)（強(qiáng)烈推薦）,第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)》對(duì)膠質(zhì)瘤的分類(lèi)和分級(jí),第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)》對(duì)膠質(zhì)瘤的分類(lèi)和分

9、級(jí),注：1 腫瘤學(xué)國(guó)際疾病分類(lèi)的形態(tài)學(xué)編碼（ICD-O）{614A}和系統(tǒng)化醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)詳見(jiàn) (http://snomed.org)； 生物學(xué)行為按以下標(biāo)準(zhǔn)編碼：/0為良性腫瘤；/3為惡性腫瘤；/1為交界性腫瘤或生物學(xué)行為不明確的腫瘤。* 編號(hào)為第四版ICD-O建議的臨時(shí)編號(hào)。它們將被收入到下一版ICD-O中，目前將保留被修改的可能。,第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)》對(duì)膠質(zhì)瘤的分類(lèi)和分級(jí),膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：表達(dá)于向星形膠質(zhì)

10、細(xì)胞分化特征的膠質(zhì)瘤以及60%～70%的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（I級(jí)證據(jù)）；異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）：80%以上的低級(jí)別膠質(zhì)瘤（如星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合性少突星形細(xì)胞瘤以及繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）存在IDH1基因第132位點(diǎn)雜合突變；檢測(cè)IDH1基因突變的表達(dá)產(chǎn)物mIDH1R132H的特異性抗體已經(jīng)商品化，可對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行免疫組化法標(biāo)記和鑒別診斷（I級(jí)證據(jù)）； Ki-67：Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤的分化程度、浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移及預(yù)后有密切關(guān)

11、系，是判斷腫瘤預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一（I級(jí)證據(jù)）；染色體1p/19q雜合性缺失（1p/19q LOH）：是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的分子遺傳學(xué)特征（I級(jí)證據(jù)）。,膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記,少突膠質(zhì)細(xì)胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）：無(wú)特異性，主要表達(dá)于少突膠質(zhì)細(xì)胞核，采用免疫組織化學(xué)技術(shù)與其他抗體聯(lián)合使用，有助于鑒別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤及星形細(xì)胞來(lái)源的膠質(zhì)瘤；上皮膜抗原（EMA）：廣泛分布于正常上皮細(xì)胞膜及上皮或間皮來(lái)源的腫瘤，如室管膜腫瘤；p53

12、蛋白：在星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤或繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，TP53基因突變率達(dá)65%以上（II級(jí)證據(jù) ）；表皮生長(zhǎng)因子受體vIII（EGFRvIII）：由于EGFRvIII僅表達(dá)于腫瘤組織，故采用特異性EGFRvIII單抗檢測(cè)高級(jí)別膠質(zhì)瘤，作為靶向治療的突破口，已應(yīng)用于臨床（III級(jí)證據(jù)）。,膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記,O6－甲基鳥(niǎo)嘌呤－DNA－甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤檢測(cè)MGMT?？深A(yù)測(cè)患者預(yù)后。 神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）：

13、與趨于成熟的神經(jīng)元細(xì)胞核的抗原結(jié)合，可與多種CNS神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)。采用免疫組織化學(xué)技術(shù)，抗原性主要定位于神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞核，特異性強(qiáng)，有助于判斷腫瘤中的神經(jīng)元成份，主要用于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細(xì)胞瘤的診斷及鑒別診斷。 KIAA1549-BRAF融合基因：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的該基因檢出率約為60%～80%，是該瘤特征性的分子生物學(xué)改變。,膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記,Wnt型 約占髓母細(xì)胞瘤的15%；病理組織學(xué)類(lèi)型幾乎均屬于經(jīng)典型；總體預(yù)后

14、良好；分子遺傳學(xué)特征：6號(hào)染色體缺失、CTNNB1基因突變；通過(guò)免疫組化法觀察β-Catenin在細(xì)胞核內(nèi)的聚集情況來(lái)進(jìn)行篩選。Shh型 約占髓母細(xì)胞瘤的25%；病理組織學(xué)類(lèi)型以促纖維增生/結(jié)節(jié)型最常見(jiàn)，其次是伴有廣泛結(jié)節(jié)形成型和大細(xì)胞/間變型；預(yù)后取決于年齡及病理組織學(xué)類(lèi)型；分子遺傳學(xué)特征：9號(hào)染色體缺失，PTCH、SMOH和SUFU基因突變；通過(guò)免疫組化法檢測(cè)GLI1、GAB1、Filamin A及YAP1表達(dá)情況

15、篩選。,髓母細(xì)胞瘤的分子亞型,非Wnt/Shh型 約占髓母細(xì)胞瘤的60%；病理組織學(xué)類(lèi)型大多屬經(jīng)典型及部分屬大細(xì)胞/間變型；易發(fā)生播散或轉(zhuǎn)移，預(yù)后差；分子遺傳學(xué)特征：17、18號(hào)染色體異常及女性患者X染色體缺失，c-myc、MYCN基因擴(kuò)增；可采用NPR3、KCNA1的免疫組織化學(xué)檢查來(lái)進(jìn)行篩選。,在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)綜合考慮臨床、組織形態(tài)學(xué)及分子表型等多方面因素。,髓母細(xì)胞瘤的分子亞型,一種罕見(jiàn)的高度惡性胚胎性腫瘤，多見(jiàn)于5

16、歲以下兒童；組織學(xué)形態(tài)及構(gòu)成成份復(fù)雜，免疫表型多樣化，易發(fā)生播散或轉(zhuǎn)移；分子遺傳學(xué)特征獨(dú)特，表現(xiàn)為22號(hào)染色體單體或缺失，位于22q11的SMARCB1（INI1/hSNF5）基因雜合性缺失導(dǎo)致INI1蛋白表達(dá)喪失；可采用BAF47/INI1的抗體，通過(guò)免疫組織化學(xué)方法來(lái)鑒別。,非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤的分子遺傳學(xué)特征,7項(xiàng)是膠質(zhì)瘤分級(jí)的基本原則，已被廣大神經(jīng)病理醫(yī)師所接受（I級(jí)證據(jù)）：瘤細(xì)胞密度瘤細(xì)胞的多形性或非典型性，包括

17、低分化和未分化成分瘤細(xì)胞核的高度異形性或非典型性，出現(xiàn)多核和巨核具有高度的核分裂活性血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（出現(xiàn)腎小球樣血管增生）壞死（假柵狀壞死）增殖指數(shù)升高,膠質(zhì)瘤分級(jí),以星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤為例：WHO II級(jí)：偶見(jiàn)細(xì)胞核的非典型性，一般不出現(xiàn)核分裂相，MIB-1增殖指數(shù)10%。,膠質(zhì)瘤分級(jí),膠質(zhì)瘤病理診斷的操作流程,膠質(zhì)瘤病理診斷操作流程圖,病理報(bào)告格式,病理報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：簡(jiǎn)要的臨床病史和神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征腫瘤部

18、位大體觀察描寫(xiě)：包括腫瘤大小、性狀、質(zhì)地及與周邊組織的關(guān)系組織形態(tài)學(xué)描寫(xiě)：包括細(xì)胞形態(tài)、分化特征及伴隨改變根據(jù)各地實(shí)際情況，選擇合適的標(biāo)記物對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行免疫組化或分子遺傳學(xué)分析綜合以上信息，做出精確的病理診斷、組織學(xué)類(lèi)型及分級(jí)。,嚴(yán)格按照2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)》藍(lán)皮書(shū)，對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行病理診斷和分級(jí)（強(qiáng)烈推薦）。 為配合膠質(zhì)瘤病人的治療、療效觀察及判斷預(yù)后，根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行選擇性的分

19、子生物學(xué)標(biāo)記（強(qiáng)烈推薦）。低級(jí)別膠質(zhì)瘤檢測(cè)IDH1基因突變和染色體1p/19q雜合性缺失對(duì)臨床預(yù)后判斷具有重要意義（強(qiáng)烈推薦）。,小 結(jié),,第四章 膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療,安全前提下最大限度切除腫瘤降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，以利于輔助放化療明確組織病理學(xué)診斷篩選化療藥物降低顱內(nèi)壓緩解或改善神經(jīng)功能障礙,手術(shù)目的,腫瘤級(jí)別年齡術(shù)前神經(jīng)功能狀況腫瘤切除程度病灶部位及數(shù)量初發(fā)或復(fù)發(fā),手術(shù)預(yù)后相關(guān)因素,最大范圍安全切除腫瘤適用于：局

20、限于腦葉的原發(fā)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO III~IV）和低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO II）推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除，并明確組織病理學(xué)診斷。,手術(shù)策略,腫瘤部分切除術(shù)、開(kāi)顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z 適用于優(yōu)勢(shì)半球彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)者病灶侵及雙側(cè)半球者老年患者（>65歲）術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差者（KPS<70）腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤和腦膠質(zhì)瘤病腫瘤部分

21、切除術(shù)較單純活檢術(shù)更具生存優(yōu)勢(shì)。,手術(shù)策略,活檢開(kāi)顱手術(shù)活檢：適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病灶；立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z：適用于位置更加深在的病灶。,手術(shù)策略,手術(shù)后早期（<72 h）復(fù)查MRI ：采用術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估膠質(zhì)瘤切除范圍。高級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤的MRI的T1WI增強(qiáng)掃描是目前公認(rèn)的影像學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”；低級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。,術(shù)后切除程度評(píng)

22、估,在不具備復(fù)查MRI條件的單位，于術(shù)后早期（<72 h）復(fù)查CT,影像導(dǎo)引外科新技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍安全切除惡性腦膠質(zhì)瘤,手術(shù)輔助新技術(shù),常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航 功能神經(jīng)導(dǎo)航 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù) 術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像神經(jīng)導(dǎo)航,采用熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)、術(shù)中B超影像實(shí)時(shí)定位、術(shù)前及術(shù) 中DTI來(lái)明確腫瘤與周?chē)窠?jīng)束的空間解剖關(guān)系； 采用術(shù)前及術(shù)中BOLD-fMRI來(lái)判斷腫瘤與功能皮層的關(guān)系。,膠質(zhì)瘤首選治療策略：手術(shù)切除。

23、基本原則：最大范圍安全切除腫瘤。即在最大程度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最大范圍手術(shù)切除腫瘤病灶（強(qiáng)烈推薦）。 不能安全全切腫瘤者，可酌情采用腫瘤部分切除術(shù)、開(kāi)顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z術(shù)，以明確腫瘤的組織病理學(xué)診斷（推薦）。,小 結(jié),,第五章 放射治療,高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療,術(shù)后放療對(duì)生存有益,術(shù)后放療可延長(zhǎng)惡性膠質(zhì)瘤患者的生存時(shí)間,研究,生存時(shí)間（月）,常規(guī)分割的X線外照射,術(shù)后早期放療可有效提高惡性膠質(zhì)瘤的療效；采用3

24、D-CRT或IMRT技術(shù)推高放療劑量在臨床尚未顯示一致的優(yōu)勢(shì)。目前常用的放療總劑量為54~60 Gy，分割30~33次；多數(shù)研究表明，常規(guī)放療總劑量大于60 Gy，尚未顯現(xiàn)益處；采用近距離放療增加劑量并無(wú)獲益；分割方式的改變對(duì)生存率無(wú)影響。,局部放療：對(duì)于惡性膠質(zhì)瘤患者，局部照射和全腦照射的治療結(jié)果無(wú)顯著差異（I級(jí)證據(jù)）。最初的臨床靶區(qū)（CTV1）是否需要包全瘤周的水腫區(qū)？ RTOG推薦：CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2 cm區(qū)

25、域，給予46 Gy；縮野的CTV2需在GTV外擴(kuò)2 cm，推量至60 Gy。歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV設(shè)定并不強(qiáng)調(diào)一定要包全所有瘤周水腫區(qū)。,靶區(qū)的確定,CTV1過(guò)大并不能減少射野邊緣或野外復(fù)發(fā)率，反而會(huì)增加腦受照體積美國(guó)M.D.Anderson醫(yī)院：CTV1為GTV外擴(kuò)2 cm，并不刻意包全瘤周水腫區(qū)，照射劑量為50 Gy；而縮野的CTV則僅包括GTV外0.5 cm，給予10 Gy；結(jié)果：局部失敗方式與RTO

26、G設(shè)定方法相似，但明顯減少了腦組織的照射體積。 意大利Sant’Andrea醫(yī)院：CTV1為GTV外擴(kuò)2 cm，若CTV1體積大于250 cm3，則CTV1照射至50Gy后縮野至GTV外1 cm（CTV2）推量至60 Gy，其結(jié)果與M.D.Anderson醫(yī)院一致——已被歐洲幾個(gè)多中心隨機(jī)研究所采納。,靶區(qū)的確定,放療和替莫唑胺（TMZ）同步應(yīng)用,替莫唑胺（TMZ）75 mg/m2同步放化療，并隨后行6個(gè)周期的TMZ輔助化療； MG

27、MT啟動(dòng)子甲基化者獲益更多。,GBM,AA、AO和AOA,,AA：治療策略上可推薦STUPP方案（參照GBM）。 AO、AOA：應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采用個(gè)體化治療策略，治療 選擇包括術(shù)后單純放療，放療結(jié)合TMZ同步和（或）輔助化療等。,定義：惡性膠質(zhì)瘤患者放療后，特別是聯(lián)合TMZ治療后，常常很快出現(xiàn)原有增強(qiáng)病灶體積變大，甚或出現(xiàn)新的增強(qiáng)病變，由于這一表現(xiàn)在影像上酷似腫瘤進(jìn)展，故稱(chēng)之為假性進(jìn)展。臨床特征：多見(jiàn)于治療結(jié)束后

28、2~3個(gè)月內(nèi)，多無(wú)臨床癥狀和體征，多數(shù)病變即使不予治療也可縮小或保持穩(wěn)定；MGMT低表達(dá)者中的發(fā)生率明顯高于MGMT高表達(dá)者；TMZ聯(lián)合放療后假性進(jìn)展發(fā)生率高于單純放療。,假性進(jìn)展,鑒別：帶氨基酸示蹤劑如11C-蛋氨酸、18F-乙基酪氨酸的PET有助于鑒別假性進(jìn)展和腫瘤進(jìn)展，動(dòng)態(tài)觀察MRI的變化，是目前最好的建議。 處理TMZ聯(lián)合放療后出現(xiàn)早期無(wú)體征和臨床癥狀的影像學(xué)進(jìn)展性病變，原則上應(yīng)繼續(xù)替莫唑胺輔助化療。如出現(xiàn)明顯臨床癥狀

29、，或增強(qiáng)病灶短期快速增大，則應(yīng)對(duì)癥治療并考慮手術(shù)干預(yù)。,假性進(jìn)展,放療時(shí)機(jī)：HGG包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、間變星形細(xì)胞瘤、間變少突細(xì)胞瘤、間變少突星形細(xì)胞瘤，術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始放療。靶區(qū)和劑量： GTV：為MRI T1增強(qiáng)圖像顯示的術(shù)后殘留腫瘤和（或）術(shù)腔。CTV1：為GTV外擴(kuò)2 cm，劑量46~50 Gy。CTV2：為GTV外擴(kuò)1 cm，劑量10~14 Gy。放/化療聯(lián)合： 強(qiáng)烈推薦替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化療，并隨

30、后行6個(gè)周期的TMZ輔助化療。,主要推薦,大腦膠質(zhì)瘤病,前 言,少見(jiàn)的原發(fā)腦惡性腫瘤；2007年WHO將其歸類(lèi)于神經(jīng)上皮組織腫瘤中的星形細(xì)胞腫瘤； 診斷標(biāo)準(zhǔn)：一種彌漫性膠質(zhì)瘤，生長(zhǎng)方式為廣泛浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一大片區(qū)域，累及至少3個(gè)腦葉，通常雙側(cè)大腦半球和（或）深部腦灰質(zhì)受累，經(jīng)常蔓延至腦干、小腦、甚至脊髓；絕大部分呈星形細(xì)胞表型，少數(shù)為少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合性少枝星形細(xì)胞瘤。 通常為侵襲性腫瘤，絕大部分的生物學(xué)行為相當(dāng)于WHO I

31、II級(jí)。GC的標(biāo)準(zhǔn)治療并未確定，目前治療主要依賴于放療和/或化療。,腫瘤局部照射，劑量50~60 GY；或全腦照射，劑量40~45 GY。GTV：為MRI FLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號(hào)區(qū)域。CTV：為MRI FLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號(hào)區(qū)域+外放2~3 cm。,主要推薦,,低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）,前 言,根據(jù)其細(xì)胞的類(lèi)型及不典型性分為WHO I和II級(jí)；WHO I級(jí)的病理類(lèi)型主要為毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤，常見(jiàn)于兒童，小

32、腦為好發(fā)部位，預(yù)后最好；WHO II級(jí)的病理類(lèi)型主要包括彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突-星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，成人多見(jiàn)，預(yù)后因病理類(lèi)型不同而變化較大；手術(shù)是治療LGG的重要手段；術(shù)后放療介入的最佳時(shí)機(jī)和遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)一直存在爭(zhēng)議。目前通常的做法是根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)性高低來(lái)制訂治療策略。,獨(dú)立的預(yù)后不良影響因素：年齡≥40歲、星形細(xì)胞瘤、腫瘤最大徑≥6cm、腫瘤跨中線和術(shù)前神經(jīng)功能缺損。 分組：以上述因素建立預(yù)后危險(xiǎn)性評(píng)分系

33、統(tǒng)，按分?jǐn)?shù)高低分為低危組和高危組。染色體臂1p和19q雜合性缺失（LOH）也是少突來(lái)源的LGG患者預(yù)后較好的獨(dú)立預(yù)后因素。,臨床預(yù)后因素,放療是否會(huì)明顯增加遠(yuǎn)期神經(jīng)毒性——迄今為止尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。 遠(yuǎn)期神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為認(rèn)知能力障礙和腦組織局灶性壞死。 腦壞死被認(rèn)為與放療劑量有關(guān)，但使用LGG標(biāo)準(zhǔn)劑量治療后很少發(fā)生； 臨床上很難區(qū)分患者的認(rèn)知能力障礙是由放療因素還是其他因素、或是多種因素綜合作用的結(jié)果。,遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性,放療

34、時(shí)機(jī)：對(duì)腫瘤完全切除者：若預(yù)后因素屬低危者可定期觀察；若預(yù)后因素屬高危者應(yīng)予早期放療。對(duì)術(shù)后有腫瘤殘留者：早期放療。靶區(qū)和劑量：GTV：MRI FLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號(hào)區(qū)域。CTV：GTV或/和術(shù)腔邊緣外擴(kuò)1~2 cm。,主要推薦,LGG放療的總劑量為45~54 Gy，分次劑量為1.8~2.0 Gy。,,室管膜瘤,前 言,根據(jù)2007 WHO分類(lèi)，室管膜腫瘤分為室管膜瘤（WHOII級(jí)）、間變性（惡性）室管膜瘤（WHO

35、 III級(jí)）、黏液乳頭狀室管膜瘤（WHO I級(jí)）與室管膜下室管膜瘤（WHO I級(jí)）4個(gè)類(lèi)型 ；手術(shù)是首選治療方法，手術(shù)切除程度是明確的預(yù)后因素，完全切除的預(yù)后明顯優(yōu)于次全切除和其他治療方式。 放療是術(shù)后輔助治療的最重要手段，通常采用局部放療。對(duì)于復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療的患者，化療可作為輔助治療，但是其生存益處尚不清楚。,放療時(shí)機(jī)和方式：對(duì)腫瘤完全切除者：早期局部放療或觀察。部分切除或?yàn)殚g變性室管膜瘤：術(shù)后需放療。如脊髓MRI和

36、CFS脫落細(xì)胞檢查均陰性，應(yīng)行腫瘤局部照射；如上述檢查有一項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)全腦全脊髓照射（CSI）。預(yù)防性CSI無(wú)顯著獲益。,主要推薦,靶區(qū)和劑量： 使用術(shù)前和術(shù)后影像來(lái)確定局部靶區(qū)，通常使用MRI的T1增強(qiáng)像或T2/FLAIR像。GTV：術(shù)前腫瘤侵犯的解剖區(qū)域和術(shù)后MRI信號(hào)異常區(qū)域。CTV：GTV外擴(kuò)1~2 cm。顱內(nèi)腫瘤局部劑量54~59.4 Gy，全腦全脊髓劑量30~36 Gy，脊髓腫瘤局部劑量45 Gy，分次劑量

37、均為1.8~2 Gy。,主要推薦,,髓母細(xì)胞瘤,前 言,中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性程度最高的神經(jīng)上皮性腫瘤之一；髓母細(xì)胞瘤的分期：目前的分期系統(tǒng)需綜合分析腦脊液和增強(qiáng)或不增強(qiáng)的全腦全脊髓MRI； 風(fēng)險(xiǎn)分期：一般風(fēng)險(xiǎn)組： ①年齡＞3歲 ；②術(shù)后腫瘤殘留＜1.5cm2，腫瘤局限在后顱凹而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； ③蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)播散，無(wú)中樞外血源性轉(zhuǎn)移 （M0）；三者同時(shí)具備。 高風(fēng)險(xiǎn)組：①年齡≤3歲；②術(shù)后腫瘤殘留：≥1.5cm2 ；③任何腫瘤遠(yuǎn)處播散和

38、轉(zhuǎn)移的證據(jù)；三者具其一即為高風(fēng)險(xiǎn)。治療：包括手術(shù)、全腦全脊髓放射治療和化療；術(shù)后放射治療是髓母細(xì)胞瘤重要的治療手段 。,方式和方法：建議術(shù)后24~72 h做腦增強(qiáng)MRI，術(shù)后2~3周做脊髓增強(qiáng)MRI，腦積液細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)在術(shù)后2周以后。 全腦全脊髓照射（CS）+后顱凹加量照射（PF），照射分割劑量1.8 Gy/次。 一般風(fēng)險(xiǎn)組：CS 36 Gy，PF加量至54~56 Gy；或CS 23.4 Gy，

39、PF 加量至54~56 Gy，聯(lián)合化療。高風(fēng)險(xiǎn)組：CS 36 Gy，PF 加量至54~56 Gy，聯(lián)合化療。 應(yīng)用三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)照射。,主要推薦,靶區(qū)的確定：全腦照射野+全脊髓照射野；后顱窩區(qū)腫瘤應(yīng)整個(gè)后顱窩加量照射；或推薦一般風(fēng)險(xiǎn)患者僅瘤床加量照射聯(lián)合化療。,主要推薦,放/化療的聯(lián)合：高風(fēng)險(xiǎn)患者：聯(lián)合放化療；一般風(fēng)險(xiǎn)患者：減量放療應(yīng)聯(lián)合化療。,建議3歲以下幼兒，化療占重要地位。,,第六章

40、 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的化學(xué)治療,代表藥物：洛莫司汀、卡莫司汀及尼莫司??；具高脂溶性和良好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)穿透力；使腫瘤細(xì)胞DNA在多位點(diǎn)烷基化，導(dǎo)致DNA交聯(lián)并發(fā)生單鏈或雙鏈斷裂以及谷胱苷肽耗竭，最終抑制DNA修復(fù)及抑制RNA合成；主要毒副作用為骨髓抑制；這種毒性是延遲的和蓄積性的，且有不可逆的肺毒性（肺纖維化）。,化療藥物概況,亞硝脲類(lèi),替莫唑胺——惡性膠質(zhì)瘤化療的一線藥物,二代烷化劑，口服后自動(dòng)分解，通過(guò)DNA甲基化誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞調(diào)亡；

41、口服方便，生物利用度接近100%；透過(guò)血腦屏障較好，腦脊液的藥物濃度幾乎是血漿濃度的30%； 無(wú)蓄積性毒性；耐受性良好，不良反應(yīng)可預(yù)測(cè)。,化療藥物概況,丙卡巴肼,口服烷化劑，在肝酶的代謝下生成中間體再生成活性產(chǎn)物氧化偶氮甲基化合物，后者使DNA甲基化從而抑制細(xì)胞分裂；可用于單藥化療，但多為聯(lián)合化療PCV 的組成部分；主要毒副作用為骨髓抑制、惡心、疲乏和皮疹。,化療藥物概況,天然類(lèi)抗腫瘤藥物——長(zhǎng)春堿類(lèi)藥物,主要源于長(zhǎng)春花植物

42、（夾竹桃科），其代表藥物有長(zhǎng)春新堿（VCR）和長(zhǎng)春堿（VLB）；屬細(xì)胞周期特異性化療藥物，主要作用于微管蛋白，阻止聚合作用和誘導(dǎo)細(xì)胞分裂中期停頓；常用于聯(lián)合化療，PVC化療方案的化療藥物之一；具有一定的外周神經(jīng)毒性。,化療藥物概況,天然類(lèi)抗腫瘤藥物——鬼臼毒類(lèi)藥物,代表藥物為替尼泊苷和依托泊苷；作用機(jī)理是通過(guò)干擾DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II使得DNA單鏈和雙鏈斷裂，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞停滯在G2期，另外該藥還與微管蛋白結(jié)合阻止微管形成；多作為

43、聯(lián)合化療的一部分；主要毒副作用為消化道和血液毒性。,化療藥物概況,鉑類(lèi)抗腫瘤藥物,代表藥物為順鉑及卡鉑；屬細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性；有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用，為治療多種實(shí)體瘤的一線用藥及二線用藥（如針對(duì)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤） ；主要毒副作用為腎毒性、神經(jīng)損傷和胃腸道反應(yīng)。,化療藥物概況,以VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物——貝伐珠單抗,在初治膠質(zhì)瘤使用中目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。在復(fù)發(fā)膠母細(xì)胞瘤治療以及復(fù)發(fā)性間變性膠質(zhì)瘤治療中，已被美國(guó)F

44、DA批準(zhǔn)，并被NCCN指南推薦。,化療藥物概況,新診斷惡性膠質(zhì)瘤的化療,化療前在保留腦功能的前提下，盡量減輕腫瘤負(fù)荷； 術(shù)后盡早開(kāi)始化療，并可與放療同步進(jìn)行化療；聯(lián)合化療；劑量密度原則（充分化療原則）；合理的化療療程，并注意保護(hù)患者的免疫力； 根據(jù)病理診斷和分子標(biāo)記物檢查結(jié)果，指導(dǎo)藥物選擇；注意化療藥物與抗癲癇藥物之間的相互影響； 對(duì)于癲癇患者，應(yīng)對(duì)其抗腫瘤藥物的劑量進(jìn)行調(diào)整。,化療的基本原則,新診斷GBM

45、 替莫唑胺（TMZ）同步放療聯(lián)合TMZ輔助化療放療同步口服TMZ 75 mg/m2，共42天。放療結(jié)束后4周，輔助TMZ治療，起始劑量150 mg/m2，連續(xù)5天，28天為1個(gè)療程 。若耐受良好，第二療程TMZ可增量至200 mg/m2。 輔助TMZ化療6個(gè)療程。 根據(jù)中國(guó)實(shí)際國(guó)情，可使用ACNU（或其它烷化類(lèi)藥物BCNU、CCNU）聯(lián)合VM

46、26方案：ACNU（或其它烷化類(lèi)藥物BCNU、CCNU）90 mg/m2，D1，VM-26 60 mg/m2，D1-3，4~6 周1 周期，4~6 個(gè)療程。,主要推薦,新診斷的間變性膠質(zhì)瘤 放療聯(lián)合TMZ（同GBM）或應(yīng)用亞硝脲類(lèi)化療藥物；PCV 方案（洛莫司汀+甲基芐肼+長(zhǎng)春新堿） ；亞硝脲類(lèi)化療方案，如ACNU 方案。 有條件的單位盡快開(kāi)展MGMT啟動(dòng)子的甲基化PCR檢

47、查 - 對(duì)于間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和間變性少突-星形細(xì)胞瘤，伴染色體1p 19q 聯(lián)合缺失的病人不但對(duì)化療敏感，而且生存期也明顯延長(zhǎng)。,主要推薦,低級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療,主要推薦,對(duì)于全切者：無(wú)高危因素的可以觀察；有高危因素的建議放療或化療。對(duì)于殘留者： 放療或化療。 有條件的單位對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的患者進(jìn)行1p19q缺失的檢測(cè)，若聯(lián)合缺失者可以先化療； TMZ

48、作為低級(jí)別膠質(zhì)瘤輔助治療的首選化療藥物。,兒童膠質(zhì)瘤的化療,PCV（長(zhǎng)春新堿、CCNU和潑尼松龍）為兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療方案（II級(jí)證據(jù) ）；尚沒(méi)有證據(jù)支持TMZ單藥可提高兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的總體療效。TMZ+沙利度胺方案對(duì)腦干膠質(zhì)瘤安全且有效（IV級(jí)證據(jù) ）。,兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的化療,術(shù)后進(jìn)行化療，尤其是對(duì)不能接受放療的嬰幼兒患者；長(zhǎng)春新堿+卡鉑對(duì)術(shù)后進(jìn)展者有良好療效（IV級(jí)證據(jù) ）；6-硫鳥(niǎo)嘌呤+丙卡

49、巴肼+洛莫司汀+長(zhǎng)春新堿（TPCV方案）對(duì)術(shù)后殘留（未行放療）的控制發(fā)揮作用（II級(jí)證據(jù) ）；低劑量順鉑+依托泊苷可作為有效治療方案（IV級(jí)證據(jù) ）；TMZ有效，尤其是對(duì)于已放化療過(guò)的患者（III級(jí)證據(jù) ）。,兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療,髓母細(xì)胞瘤的化療,定義：1．年齡>3歲 ；2．術(shù)后腫瘤殘留<1.5 cm3，腫瘤局限在后顱凹而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ； 3. 蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)播散，無(wú)中樞外血源性轉(zhuǎn)移 （M0）及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者。

50、 術(shù)后進(jìn)行化療，但不能替代放療；常用化療藥物：洛莫司汀、長(zhǎng)春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16；化療方案：放療后4~6周給予6個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)化療；全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結(jié)合治療時(shí)，能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。 放療前后進(jìn)行夾心法化療。,一般風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤,不 推 薦,定義：年齡≤3歲、術(shù)后腫瘤殘留≥1.5 cm3、有腫瘤遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移的證據(jù)（M1-4）的

51、患者。所有有轉(zhuǎn)移的髓母細(xì)胞瘤均歸為高風(fēng)險(xiǎn)組?；煰熜胁焕硐?，沒(méi)有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療效；潑尼松+CCNU+長(zhǎng)春新堿，卡鉑/VP16等化療方案可用于高風(fēng)險(xiǎn)髓母細(xì)胞瘤患兒。,高風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤,成人和嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤,成人髓母細(xì)胞瘤術(shù)后進(jìn)行化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。<3歲嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤術(shù)后單獨(dú)給予化療，大劑量沖擊化療可延緩或避免嬰幼兒術(shù)后放療；對(duì)于手術(shù)全切且無(wú)轉(zhuǎn)移的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放

52、療并獲得滿意療效。,室管膜瘤的化療,主要推薦,治療原則為手術(shù)切除+放射治療對(duì)于無(wú)中樞神經(jīng)播散的室管膜瘤，術(shù)后只針對(duì)瘤床行局部放療；對(duì)于經(jīng)MRI或CSF證實(shí)有脊髓轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行全腦全脊髓放療； 全腦全脊髓放療+PCV聯(lián)合化療（洛莫司汀+長(zhǎng)春新堿+潑尼松龍）較單獨(dú)全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（II級(jí)證據(jù)）對(duì)于初發(fā)的惡性間變性室管膜瘤， 化療，而在復(fù)發(fā)時(shí)可考慮化療； 化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助治療中的作用報(bào)道不

53、一，缺乏臨床RCT研究的明確結(jié)論。,不 推 薦,,第七章 復(fù)發(fā)的治療及隨訪,年齡全身狀態(tài)病史腫瘤大小腫瘤位置預(yù)后因素：MGMT甲基化狀態(tài)（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和間變星形細(xì)胞瘤）1p/19q位點(diǎn)狀態(tài)（少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤）患者先前所接受治療的種類(lèi)和數(shù)量須與聯(lián)合放化療引發(fā)的“假性進(jìn)展”相鑒別,復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療需考慮的因素,復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)且一般狀態(tài)良好的患者首先考慮手術(shù)治療，同時(shí)與其他治療手段結(jié)合使用；初始治療未采用替莫唑

54、胺聯(lián)合放化療的患者標(biāo)準(zhǔn)化的替莫唑胺聯(lián)合放化療及輔助化療方案（Stupp方案）；初始Stupp方案治療均失敗者臨床試驗(yàn)性治療：劑量-強(qiáng)度替莫唑胺療法、靶向分子抑制劑療法、 抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等； 對(duì)于不適合進(jìn)行臨床試驗(yàn)或無(wú)條件、途徑接受臨床試驗(yàn)治療的患者貝伐單抗單藥或聯(lián)合另外第二種藥物（如依立替康）進(jìn)行治療 。,復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則,已接受放射治療但病情仍有進(jìn)展的間變型少

55、突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者選擇應(yīng)用替莫唑胺或者PCV化療方案；對(duì)少突細(xì)胞腫瘤患者進(jìn)行治療之前應(yīng)明確1p/19q位點(diǎn)的缺失情況。 卡氯芥為首選化療方案。 骨髓儲(chǔ)備功能差或?qū)熌褪苄圆畹幕颊哌x擇高精度放射治療（如立體定向放射外科治療）或貝伐單抗單藥治療。,復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則,不 推 薦,前期未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化替莫唑胺聯(lián)合放化療方案的患者應(yīng)用替莫唑胺聯(lián)合放化療加6~12個(gè)周期的輔助替莫唑胺化療；治療前如有條件，

56、檢查腫瘤的MGMT甲基化狀態(tài)以了解預(yù)后情況。先期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)替莫唑胺治療但病程仍有進(jìn)展的患者替莫唑胺劑量增強(qiáng)方案 加入臨床試驗(yàn)性治療：靶向分子抑制劑療法、抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等；,復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的化學(xué)治療,替莫唑胺劑量密度法的無(wú)進(jìn)展生存率較高,替莫唑胺劑量密度方案（7 day on/ 7 day off）治療復(fù)發(fā)GBM的療效,替莫唑胺劑量密度方案（繼續(xù)TMZ 50 mg/m2/d治療長(zhǎng)達(dá)1年

57、或至出現(xiàn)進(jìn)展）治療復(fù)發(fā)GBM的療效,替莫唑胺劑量密度法的無(wú)進(jìn)展生存率較高,替莫唑胺劑量密度方案失敗的患者可應(yīng)用貝伐單抗單藥（患者骨髓儲(chǔ)備功能不良）或者聯(lián)合應(yīng)用依立替康（患者骨髓儲(chǔ)備功能良好） 根據(jù)患者情況，還可應(yīng)用其他一線治療方案（如PCV方案）還可應(yīng)用二線、三線化學(xué)療法，如基于鉑類(lèi)藥物的方案等 （應(yīng)注意：鉑類(lèi)藥物單獨(dú)使用療效有限）,復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的化學(xué)治療,復(fù)發(fā)間變性膠質(zhì)瘤的化學(xué)治療,復(fù)發(fā)的間變星型細(xì)胞瘤和復(fù)發(fā)間

58、變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 化學(xué)治療與復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相同； 在治療前推薦檢測(cè)膠質(zhì)瘤1p/19q缺失狀態(tài)。,復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤抗血管治療,VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物——貝伐單抗用于復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療。2004年獲FDA批準(zhǔn)上市，用于一線治療晚期結(jié)直腸癌；研究證實(shí)，貝伐單抗單藥或與其他藥物（替莫唑胺、卡鉑等） 聯(lián)合對(duì)復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤有一定臨床效果；尚需更多的研究結(jié)果以明確最佳的治療劑量及模式。

59、,低?；純航?jīng)系統(tǒng)治療后5年復(fù)發(fā)率為 20%，高?；純簞t超過(guò) 50%；復(fù)發(fā)治療在很大程度上受既往放化療的限制首次治療未行放療者： 手術(shù)（限于局部復(fù)發(fā)）+放療（年齡<3歲者不推薦放療）+化療，放療（低劑量，同步長(zhǎng)春新堿）結(jié)束后選擇環(huán)磷酰胺、順鉑、塞替派、長(zhǎng)春新堿、Etoposide等多元化療； 首次治療已接受全腦脊髓放療者：再次放療需慎重。大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞：效果尚不明確。,小兒髓母細(xì)胞瘤

60、復(fù)發(fā)的治療,小兒室管膜瘤復(fù)發(fā)的治療,首次治療后復(fù)發(fā)率達(dá)43%~72%；應(yīng)注意脊髓播散的可能； 復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)再次切除可顯著延長(zhǎng)患者生存期并改善預(yù)后； 再次手術(shù)后若條件允許，推薦放射治療； 替莫唑胺對(duì)兒童復(fù)發(fā)室管膜瘤效果不顯著； 復(fù)發(fā)病例目前最有效的化療藥物為：順鉑和Etoposide。,小兒星形細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的治療,占兒童原發(fā)腦腫瘤的50%，其中低級(jí)別星形細(xì)胞瘤占大多數(shù)；低級(jí)別腫瘤復(fù)發(fā)者可選擇順鉑+Etoposide； III~

61、Ⅳ級(jí)腫瘤較少見(jiàn)，預(yù)后較差，關(guān)于化療對(duì)其復(fù)發(fā)療效的研究尚少；大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞對(duì)復(fù)發(fā)后腫瘤的療效尚不確定。,隨訪的定義和目的,定義：特指常規(guī)抗腫瘤治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪和影像學(xué)復(fù)查；目的：評(píng)估腫瘤的控制情況監(jiān)測(cè)由腫瘤引起或治療相關(guān)性的病征變化為病人及家屬提供精神心理方面的醫(yī)學(xué)支持指導(dǎo)病人的功能康復(fù)改善病人的生存質(zhì)量,隨訪的內(nèi)容,臨床基本情況復(fù)查：全身情況、認(rèn)知和精神心理狀況、神經(jīng)系統(tǒng)體征及體格檢查、必要的輔助檢查

62、以及影像學(xué)復(fù)查；評(píng)估腫瘤的控制情況首選MRI平掃[T1、T2（Flair）、DWI]及T1增強(qiáng)掃描，除非有禁忌。,隨訪的內(nèi)容,多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，包括神經(jīng)外科學(xué)、放療和化療、神經(jīng)病學(xué)、影像學(xué)、精神心理學(xué)、護(hù)理學(xué)與康復(fù)治療學(xué)等；采用MRS、灌注MRI、PET/CT可輔助區(qū)別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展； 監(jiān)測(cè)并處理由腫瘤引起或治療相關(guān)的病征：控制瘤周水腫中類(lèi)固醇激素的使用、減量與停用、類(lèi)固醇激素的副作用，抗癲癇藥物的選擇、減量與停藥時(shí)機(jī)、

63、放療和化療的近期及遠(yuǎn)期副反應(yīng)； 采用國(guó)際通用的評(píng)定手段、量表與技術(shù)來(lái)評(píng)估病人意識(shí)、精神心理和認(rèn)知狀態(tài)、神經(jīng)功能障礙及生存質(zhì)量。,隨訪的時(shí)間和間隔,目前無(wú)高級(jí)別證據(jù)來(lái)確定隨訪的時(shí)間及間隔。 常規(guī)隨訪間隔：高級(jí)別星形細(xì)胞瘤為1~3個(gè)月；低級(jí)別星形細(xì)胞瘤為3~6個(gè)月。 成人低級(jí)別幕上星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤每3~6個(gè)月隨訪1次，持續(xù)5年；以后每年至少隨訪1次 間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤放療后2~6周應(yīng)隨訪1次，以后每1~

64、3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)2~3年，再以后隨訪間隔可適當(dāng)延長(zhǎng),隨訪的時(shí)間和間隔,成人顱內(nèi)室管膜瘤每3~4個(gè)月隨訪1次，持續(xù)1年；以后每4~6個(gè)月1次，持續(xù)2年；再以后每6~12個(gè)月進(jìn)行1次。對(duì)于術(shù)前脊髓影像學(xué)有陽(yáng)性提示或存在腦積水的患者，從首次隨訪開(kāi)始，影像學(xué)檢查便應(yīng)包括脊髓MRI檢查。 成人髓母細(xì)胞瘤和幕上PNET每3個(gè)月1次腦MRI，每6個(gè)月1次脊髓MRI，持續(xù)2年；以后每6個(gè)月1次腦MRI，每年1次脊髓MRI，持續(xù)3年；再以后，

65、每年1次腦MRI。應(yīng)注意可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)外播散。,,第八章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤的康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺(jué)功能障礙言語(yǔ)吞咽功能障礙認(rèn)知障礙視力障礙精神障礙二便控制障礙日常生活活動(dòng)能力減退社會(huì)參與能力減退生活滿意度低下等昏迷、疼痛、癲癇、憂郁、焦慮等,中樞神經(jīng)功能受損引起的功能障礙及影響功能的問(wèn)題,建議采用國(guó)際上常用的功能評(píng)定手段、量表與技術(shù)： Glasgow昏迷量表（GCS）Brunnstrom量表Fugl

66、-meyer量表漢密頓焦慮量表（HAMA）波士頓失語(yǔ)診斷性失語(yǔ)檢查法（BDAE）洼田飲水試驗(yàn)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查法 認(rèn)知與精神測(cè)定量表改良Asworth量表功能獨(dú)立性量表（FIM）SF-36生存質(zhì)量量表等,中樞神經(jīng)功能受損引起的功能障礙的評(píng)定,個(gè)體化綜合治療：物理治療作業(yè)治療言語(yǔ)治療康復(fù)工程抗痙攣治療康復(fù)護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持娛樂(lè)治療鎮(zhèn)痛心理治療中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療等,功能障礙的康復(fù)治療方法,運(yùn)動(dòng)療法為主，包括：

67、關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)正確體位的擺放肌力訓(xùn)練耐力訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練等 磁、電等物理因子常規(guī)劑量治療。,物理治療,不 推 薦,作業(yè)治療,改善生活活動(dòng)自理能力的訓(xùn)練增加軀體感覺(jué)和提高運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練實(shí)用性活動(dòng)訓(xùn)練娛樂(lè)治療輔助支具等,言語(yǔ)障礙包括失語(yǔ)癥及構(gòu)音障礙；需要一系列針對(duì)性的言語(yǔ)治療。吞咽障礙治療直接治療：選擇合適的不同質(zhì)地的食物及進(jìn)食方法；間接治療：應(yīng)用冰刺激有關(guān)部位。

68、,言語(yǔ)及吞咽治療,認(rèn)知障礙治療,認(rèn)知障礙的主要表現(xiàn)：結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙等； 規(guī)范的認(rèn)知康復(fù)有助于認(rèn)知功能的改善； 認(rèn)知康復(fù)治療結(jié)束后即刻，與對(duì)照組相比，患者認(rèn)知功能的自我報(bào)告評(píng)分明顯改善，神經(jīng)心理評(píng)分無(wú)明顯變化； 認(rèn)知康復(fù)治療結(jié)束后6個(gè)月，患者自我報(bào)告的認(rèn)知功能改善不明顯，客觀認(rèn)知項(xiàng)目如注意力及言語(yǔ)記憶有明顯改善。,康復(fù)工程,矯形器及各種輔助工具：以減輕肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙為目的的一種體外裝