海船船員適任證書申請表

1、海船船員適任證書申請表海船船員適任證書申請表申請時間：年月日NO：________________姓名漢語拼音性別身份證件號碼出生日期年月日所在單位文化程度院校名稱：專業(yè)：專業(yè)學歷適任培訓畢業(yè)證培訓證明編號：畢業(yè)結(jié)業(yè)日期：貼照片處海船船員健康證書號碼簽發(fā)機構(gòu)簽發(fā)日期申請形式：□初次申請□再有效□污損補發(fā)□遺失補發(fā)航區(qū)：等級：職務：證書號碼：簽發(fā)日期：現(xiàn)持適任證書（GMDSS適任證書）職務：證書號碼：簽發(fā)日期：航區(qū)：等級：職務：申請適任證

2、書取消限制項目：培訓合格證號碼：簽發(fā)日期：□基本安全培訓合格證；□精通救生艇筏和救助艇培訓合格證；□精通快速救助艇培訓合格證；□高級消防培訓合格證；□精通急救培訓合格證；□船上醫(yī)護培訓合格證；□保安意識培訓合格證；□負有指定保安職責船員培訓合格證；□船舶保安員培訓合格證；□客船船員特殊培訓合格證；備注：在取得合格證的項目前的□內(nèi)填√；未取得合格證的項目前的□內(nèi)填。職務船名船舶種類航區(qū)機種總噸和主機功率上船任職日期解職離船日期最近五年主要

3、海上服務資歷附送材料：1.《船員服務簿》及其復印件□2.有效身份證件的復印件（校驗原件）□3.12個月內(nèi)直邊正面5厘米免冠白底彩色照片1張□4.崗位適任培訓證明或者畢業(yè)證書及其復印件□5.船上培訓記錄簿或船上見習記錄簿（免于船上培訓、見習者免于提交）□6.現(xiàn)持有的《海船船員適任證書》□7.適任考試的合格證明□8.其他證明材料（如：遺失公告、公證書、事故證明、身份證簽發(fā)機關(guān)出具的相關(guān)證明等）□已知曉申請適任證書的要求，上述填寫內(nèi)容屬實，提

4、供的材料真實有效，在上述船舶任職期間無任何海損、機損責任事故，若申請材料內(nèi)容存在虛假，后果自負。申請人（個人）：（簽名）單位經(jīng)辦人：（蓋章）年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話辦理結(jié)果辦理結(jié)果新辦證書號碼：新辦證書號碼：________________________________有效期：有效期：________________________至______________________________不予海事行政許可決定書編號：不予海事行政許可決

5、定書編號：______________________________________游艇操作人員游艇操作人員適任證書申請表申請適任證書的種類□水上飛機駕駛員□地效翼船船員□摩托艇駕駛員□游艇操作人員姓名姓名拼音性別男□女□出生日期年月日國籍身份證明號碼身份證明簽發(fā)機關(guān)通信地址聯(lián)系電話郵政編碼照片（5厘米白底彩色光面證件照片）種類類別等級職務證書編號發(fā)證日期現(xiàn)持海船船員適任證書申請形式□考試發(fā)證□到期再有效換證□證書轉(zhuǎn)換□證書范圍變更□

6、污損、遺失補發(fā)□其他地效翼船船員□A□B摩托艇駕駛員□A□B申請證書的適用范圍、類別、等級游艇操作人員□海上任何長度的機械和風帆推進混合動力裝置□海上20米及以下長度的機械和風帆推進混合動力裝置游艇□海上任何長度的機械推進動力裝置游艇□海上20米及以下長度的機械推進動力裝置游艇□內(nèi)河任何適航水域機械和風帆推進混合動力裝置游艇□內(nèi)河封閉水域機械和風帆推進混合動力裝置游艇□內(nèi)河任何適航水域機械推進動力裝置游艇□內(nèi)河封閉水域機械推進動力裝置游

7、艇附送材料：1.身份證明及其復印件；□2.身體條件證明；□3.兩張近期5厘米白底彩色光面證件照片或電子照片；□4.培訓證明；□5.考試評估合格證明□6.境外海事主管當局頒發(fā)的有效《游艇駕駛證》及其復印件（如適用）；□7.海船船員適任證書或飛行器駕駛執(zhí)照及其影印件（如適用）□8.其他有關(guān)材料（任職資歷證明、見習證明、遺失公告或毀損報告）□申請人保證以上各欄所填內(nèi)容及所提交的身份證明、有關(guān)證件和照片真實。申請人明白，若不如實填報或提交虛假資