中深度鎮(zhèn)靜應(yīng)用與安全管理

1、中深度鎮(zhèn)靜,臨床應(yīng)用與安全管理,葛衡江,鎮(zhèn)靜我的再認(rèn)識,2,鎮(zhèn)靜 sedation,通過藥物作用使患者的緊張情緒、恐懼心理得到改善或消除，達(dá)到精神放松、生命體征平穩(wěn)，有利于配合診療的方法。,鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)： ① 患者意識存在，生理反射基本正常 ② 用藥后呼吸、循環(huán)等生命體征變化小 ③ 可以加強(qiáng)局麻藥物的鎮(zhèn)痛效果 ④ 深度鎮(zhèn)靜或過度鎮(zhèn)靜可達(dá)到淺麻醉的程度 臨床的風(fēng)險性加大。,麻醉和手術(shù)治療

2、 Anesthesia and Surgical Care （ASC）第5章,麻醉、鎮(zhèn)靜及手術(shù)干預(yù)在醫(yī)院里是常見和復(fù)雜的過程，需要： 全面綜合的患者評估 整體的診療護(hù)理計劃 連續(xù)的患者監(jiān)護(hù) 按指征會診、轉(zhuǎn)診、后續(xù)治療 這樣才能保證患者服務(wù)的連貫性，有利于患者康復(fù)，并最終使轉(zhuǎn)院或出院。,麻醉和鎮(zhèn)靜,麻醉該術(shù)語包括中度和深度鎮(zhèn)靜麻醉和鎮(zhèn)靜技術(shù)的使用通常作為一個整體進(jìn)行組織管理ASC章：包括麻

3、醉、中度和深度鎮(zhèn)靜此間患者通氣功能的保護(hù)性反射處于危險之中這個章節(jié)的內(nèi)容不包括輕度鎮(zhèn)靜（抗焦慮）,麻醉和鎮(zhèn)靜,輕度鎮(zhèn)靜,中度鎮(zhèn)靜,深度鎮(zhèn)靜,麻醉,麻醉和鎮(zhèn)靜被視為從輕度鎮(zhèn)靜到完全麻醉的一種連續(xù)過程患者的反應(yīng)會隨這個過程逐步變化,ASC.有麻醉服務(wù)滿足患者需要有具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)管理麻醉服務(wù)有規(guī)章制度和程序指導(dǎo)接受中度和深度鎮(zhèn)靜的患者的治療有具有資質(zhì)的人員開展麻醉前評估和誘導(dǎo)前再評估每例患者的麻醉治療有計劃、有記錄每例

4、患者麻醉后狀態(tài)有監(jiān)測、有記錄、有離室標(biāo)準(zhǔn)每例患者有手術(shù)治療計劃和記錄,第5章麻醉和手術(shù)治療 Anesthesia and Surgical Care （ASC）,組織和管理鎮(zhèn)靜治療麻醉治療手術(shù)治療,,,,ASC.3醫(yī)院有制度和操作規(guī)程指導(dǎo)中度和重度鎮(zhèn)靜患者的服務(wù),1. ASC.3 含義,鎮(zhèn)靜（特別是中度鎮(zhèn)靜和深度鎮(zhèn)靜）對患者具有一定風(fēng)險鎮(zhèn)靜的應(yīng)用必須根據(jù)明確的定義、規(guī)章制度和程序鎮(zhèn)靜的程度是一個連續(xù)過程患者可以從

5、一種鎮(zhèn)靜程度進(jìn)入下一中鎮(zhèn)靜程度具體視藥物品種、給藥途徑、劑量而定,2. 管理制度,JCI明確要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須制定鎮(zhèn)靜治療相關(guān)規(guī)章制度和流程制度或流程中應(yīng)明確以下內(nèi)容：針對成人和兒童存在的差異制定計劃治療團(tuán)隊需要的記錄文件以便有效的工作和溝通必要時應(yīng)使用特殊的同意書人員資質(zhì)和技能要求專用設(shè)備的保證和使用,評價標(biāo)準(zhǔn),整個醫(yī)院能夠提供同質(zhì)的麻醉服務(wù)包括中深度鎮(zhèn)靜由一位或多位合格的人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)麻醉服務(wù)包括中深度鎮(zhèn)靜其

6、主要職責(zé)包括制定、實(shí)施和維護(hù)制度和操作規(guī)程維護(hù)質(zhì)量控制項目對院外麻醉服務(wù)資源的選擇提出建議（包括中深度鎮(zhèn)靜）監(jiān)測和審查所有麻醉服務(wù)（包括中深度鎮(zhèn)靜）,JCI強(qiáng)調(diào)：鎮(zhèn)靜治療中需要引起注意的重要問題患者維持保護(hù)性反射的能力獨(dú)立、連續(xù)的開放氣道對物理刺激或口述指令的反應(yīng),3. 要點(diǎn)與分級,1）輕度鎮(zhèn)靜,藥物引導(dǎo)下產(chǎn)生的安靜狀態(tài)患者對口頭指令反應(yīng)正常認(rèn)知功能和協(xié)調(diào)性可能減低通氣和心血管功能一般不受影響,2）中度鎮(zhèn)靜,藥物引

7、導(dǎo)下產(chǎn)生的意識抑制患者對口頭指令能夠做出有目的的反應(yīng)對輕度觸覺刺激有反應(yīng)自主通氣充分不需要采取干預(yù)手段維持通氣通暢心血管功能保持正常,3）深度鎮(zhèn)靜,藥物引導(dǎo)下產(chǎn)生的意識抑制患者不易被喚醒可以對反復(fù)的或疼痛的刺激做出反應(yīng)自主維持通氣能力可能被減弱自主通氣可能不充分需要幫助維持氣道開放心血管功能保持正常,4）麻醉,藥物引導(dǎo)下產(chǎn)生的意識抑制患者所有感覺功能喪失肌力松弛各種保護(hù)性反射消失呼吸功能嚴(yán)重受損需輔助控制

8、呼吸循環(huán)功能受影響需使用液體和藥物維持循環(huán)功能的穩(wěn)定,4. 人員資質(zhì),由具有資質(zhì)的人員對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜前評估以確保擬實(shí)施的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜程度對患者是適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對此項評估的范圍和內(nèi)容擬制專項規(guī)章制度監(jiān)測和記錄人員的資質(zhì)醫(yī)師和牙醫(yī)其他具有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)對患者的生理參數(shù)進(jìn)行不間斷的監(jiān)測并協(xié)助采取生命支持和復(fù)蘇措施監(jiān)測人員的資質(zhì)和用于監(jiān)測的設(shè)備、供應(yīng)品與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部其他場所提供鎮(zhèn)靜的相關(guān)要求相同如手術(shù)室、口腔門診等,,

9、同質(zhì)理念,資格要求,必須是具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師、或護(hù)士必須經(jīng)過鎮(zhèn)靜治療相關(guān)培訓(xùn)并考試合格者必須是經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會授權(quán)的人員,5. 人員技術(shù)能力,實(shí)施鎮(zhèn)靜治療的人員必須具備以下能力各種鎮(zhèn)靜模式的技術(shù)適宜的監(jiān)測處理并發(fā)癥使用麻醉蘇醒劑基本的生命支持技術(shù),評價標(biāo)準(zhǔn),1）醫(yī)師,為患者提供中深度鎮(zhèn)靜治療的醫(yī)師必須具備鎮(zhèn)靜治療的技能中深度鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)護(hù)能力熟練的生命支持技術(shù)正確處理并發(fā)癥的能力正確使用鎮(zhèn)靜拮抗劑的

10、能力,醫(yī)師職責(zé),負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜前評估制定鎮(zhèn)靜方案實(shí)施鎮(zhèn)靜技術(shù)操作使用鎮(zhèn)靜藥物觀察鎮(zhèn)靜藥物使用效果評估患者的鎮(zhèn)靜深度防范及處理鎮(zhèn)靜并發(fā)癥組織鎮(zhèn)靜患者的搶救對鎮(zhèn)靜患者的轉(zhuǎn)歸和鎮(zhèn)靜后治療做出決策,2）護(hù)士,負(fù)責(zé)鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)護(hù)、觀察及時、正確記錄生命體征與治療經(jīng)過執(zhí)行鎮(zhèn)靜治療醫(yī)囑參與鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥處理和搶救掌握拮抗劑使用具有基本生命支持技術(shù)掌握鎮(zhèn)靜后出室標(biāo)準(zhǔn)的評定方法,3）其他醫(yī)護(hù)人員,鎮(zhèn)靜地點(diǎn)的其他醫(yī)務(wù)人

11、員負(fù)責(zé)診療場所設(shè)施與物品管理負(fù)責(zé)保障檢查和治療的安全協(xié)助鎮(zhèn)靜醫(yī)師或護(hù)士處理并發(fā)癥參與患者的搶救,6. ASC.3 評價標(biāo)準(zhǔn),適宜的規(guī)章制度（包含前述內(nèi)容）根據(jù)醫(yī)院規(guī)定提供鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜前評估實(shí)施鎮(zhèn)靜的風(fēng)險和適宜性負(fù)責(zé)實(shí)施鎮(zhèn)靜的人員資質(zhì)符合要求（前述）鎮(zhèn)靜和恢復(fù)期間均有具資質(zhì)人員監(jiān)測和記錄,適用范圍,ASC：麻醉和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)適用于任何需要實(shí)施麻醉和／或中度或深度鎮(zhèn)靜任何需要給予知情同意的外科手術(shù)、侵入性操作的場所這種

12、場所包括醫(yī)院手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房日間手術(shù)或日間醫(yī)院觀察病房其它門診、急診，牙科診所等,鎮(zhèn)靜方法與流程,25,鎮(zhèn)靜的方法,口服給藥肌注給藥 靜脈給藥 氧化亞氮吸入,鎮(zhèn)靜實(shí)施場所,手術(shù)室產(chǎn)房生殖中心手術(shù)室門診手術(shù)室CT室超聲檢查室內(nèi)鏡檢查室,二、 要求,實(shí)施中深度鎮(zhèn)靜的醫(yī)師、護(hù)士必須接受相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格并取得醫(yī)院的授權(quán)。鎮(zhèn)靜前全面評估患者并詳細(xì)規(guī)劃鎮(zhèn)靜方案，與患者或家屬簽署輔助鎮(zhèn)靜知情同意書。鎮(zhèn)靜期間監(jiān)護(hù)患者

13、的生命體征，積極防范鎮(zhèn)靜并發(fā)癥及意外，確保鎮(zhèn)靜治療順利實(shí)施。此制度是所有鎮(zhèn)靜治療工作人員為患者提供中深度治療時所要遵循的管理程序。,物品配備,中深度鎮(zhèn)靜治療場所必須配備多功能監(jiān)護(hù)儀（心電圖、血壓、血氧飽和度）氧氣（如為中心供氧應(yīng)有備用氧源）吸痰管、吸引器口咽通氣管、鼻咽通氣道、簡易呼吸器聽診器、喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊常用的搶救藥品及搶救車兒童需鎮(zhèn)靜時需有符合兒童鎮(zhèn)靜治療要求的專用設(shè)備,鎮(zhèn)靜藥物,嬰幼兒鎮(zhèn)靜選用水合氯醛口服

14、或灌腸兒童及成人根據(jù)病情的情況選定,鎮(zhèn)靜實(shí)施流程,鎮(zhèn)靜前評估鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜中監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜治療的記錄鎮(zhèn)靜后蘇醒,1. 鎮(zhèn)靜前患者評估,由實(shí)施鎮(zhèn)靜的醫(yī)師進(jìn)行評估一般情況和營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)藥物過敏史既往麻醉手術(shù)史體格檢查相關(guān)實(shí)驗室及輔助檢查（必要時）風(fēng)險和適宜性評估生命體征、呼吸與循環(huán)功能氣道……ASA分級≥3級，須考慮請麻醉科醫(yī)師會診中深度鎮(zhèn)靜知情告知簽署知情同意書,充分評估患者鎮(zhèn)靜風(fēng)險及適宜性后

15、制定鎮(zhèn)靜計劃，制定鎮(zhèn)靜計劃時應(yīng)充分考慮成人、小兒及老人的用藥、術(shù)中監(jiān)護(hù)的區(qū)別。,2. 鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)備,中深度鎮(zhèn)靜治療的患者應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查其他相應(yīng)的檢查（根據(jù)病情需要）中深度鎮(zhèn)靜治療前禁食禁飲成人：禁食8小時，禁水4小時以上兒童：禁食6小時，禁水2小時備好各類搶救藥品和物品,3. 鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施,按照鎮(zhèn)靜計劃實(shí)施鎮(zhèn)靜治療控制給藥劑量和速度鎮(zhèn)靜劑以小劑量起用不滿意再酌情追加注意個體化用藥老年人用藥應(yīng)酌情減少不斷評

16、估患者的鎮(zhèn)靜效果和各種監(jiān)測參數(shù)對不同患者采用適宜標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分根據(jù)患者反應(yīng)情況采取相應(yīng)治療措施,小兒,應(yīng)在門診觀察室或病區(qū)治療室實(shí)施鎮(zhèn)靜重點(diǎn)觀察神智、狀態(tài)、心率、呼吸、血氧飽和度、保護(hù)性反射呼吸道通暢程度、對物理刺激和語言指令的反應(yīng)能力等達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，無異常反應(yīng)后再到相應(yīng)科室檢查或治療對患兒實(shí)施無創(chuàng)操作或檢查時只能實(shí)施中度鎮(zhèn)靜，避免深度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜由麻醉醫(yī)師實(shí)施,4. 鎮(zhèn)靜中監(jiān)護(hù)措施,按治療方案實(shí)施鎮(zhèn)靜治療醫(yī)師及

17、護(hù)士嚴(yán)密觀察病情鎮(zhèn)靜治療中持續(xù)監(jiān)護(hù)患者的生命體征心率、心律、脈搏呼吸頻率、血氧飽和度血壓,5. 鎮(zhèn)靜治療的記錄,《中深度鎮(zhèn)靜檢查/治療記錄單》由護(hù)士填寫，及時準(zhǔn)確記錄鎮(zhèn)靜方法使用藥物給藥途徑劑量實(shí)施時間每10分鐘內(nèi)至少記錄1次 心率、呼吸頻率、脈搏、血氧飽和度、血壓等隨患者帶到各檢查/治療科室在轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中應(yīng)連續(xù)進(jìn)行監(jiān)測并記錄,6. 鎮(zhèn)靜后蘇醒,1）檢查/治療結(jié)束后回門診觀察室或恢復(fù)室繼續(xù)觀察建

18、立人工氣道患者鎮(zhèn)靜后回ICU觀察未用拮抗劑患者蘇醒后由醫(yī)師評估后方可結(jié)束觀察決定患者蘇醒后的治療護(hù)士完成觀察記錄、簽字將《中深度鎮(zhèn)靜檢查/治療記錄單》存入病歷門診患者將記錄單存檔,2）鎮(zhèn)靜治療后出室,根據(jù)《出室前評分標(biāo)準(zhǔn)》評分觀察患者生命體征、活動能力有無惡心嘔吐疼痛程度有無外科出血等符合出室標(biāo)準(zhǔn)評分≥9分由醫(yī)師決定患者轉(zhuǎn)入休息室、病房或離院,鎮(zhèn)靜安全與管理,40,,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人

19、疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的目的,降低耗氧量和代謝率減輕缺血再灌注損傷減輕或緩解患者疼痛消除心理恐懼，改善睡眠提高患者舒適度和安全感保證治療措施的實(shí)施降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生,使病人保持正常睡眠-覺醒周期即鎮(zhèn)靜時病人有一定程度的睡眠但易被喚醒喚醒后有適當(dāng)?shù)亩ㄏ蛄妥R別能力一般建議夜間加深病人的鎮(zhèn)靜水平白天減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用使病人恢復(fù)或達(dá)到睡眠-覺醒周期化,理,理想的鎮(zhèn)靜方式,鎮(zhèn)

20、靜適應(yīng)證,機(jī)械通氣時神經(jīng)外科圍手術(shù)期顱腦創(chuàng)傷后某些創(chuàng)傷性診斷及治療時出現(xiàn)其他躁動、精神癥狀以上癥狀影響治療或有潛在危險時,疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征,1）疼痛,疼痛是一種不適的感覺因炎癥刺激或損傷，或因情感痛苦而產(chǎn)生的導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激，睡眠不足和代謝改變導(dǎo)致心動過速、組織耗氧增加等可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)全身肌肉僵直或痙攣，限制胸壁和膈肌運(yùn)動而造成呼吸功能障礙ICU病人疼痛的誘發(fā)因素原發(fā)疾

21、病各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）長時間臥床制動氣管插管……鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng),2）焦慮,是一種強(qiáng)烈的憂慮不確定或恐懼狀態(tài)50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀焦慮的特征軀體癥狀（如心慌、出汗）緊張感減輕焦慮的方法保持病人舒適提供充分鎮(zhèn)痛完善或改善環(huán)境使用鎮(zhèn)靜藥物,ICU病人焦慮的原因：病房環(huán)境：噪音（儀器報警、人聲、設(shè)備運(yùn)行)燈光刺激，室溫過高或過低高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激頻繁的監(jiān)測、

22、治療被迫更換體位各種疼痛原發(fā)疾病本身的損害對診斷和治療措施不解或恐懼對自身疾病和生命擔(dān)憂對家人和親朋思念……,3）躁動,躁動是一種易激惹狀態(tài)或者說是極度焦慮狀態(tài)通常伴隨著掙扎動作或不停動作現(xiàn)象綜合ICU中70％以上的病人發(fā)生過躁動躁動可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對抗耗氧量增加意外拔除身上裝置和導(dǎo)管（甚至危及生命）,4）譫妄,多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)譫妄的臨床特征短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙，或認(rèn)知功能改變意識

23、清晰度下降，或覺醒程度降低ICU病人出現(xiàn)譫妄的原因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)病變長時間置身于機(jī)械通氣研究表明機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70-80%譫妄病人尤其是老年病人住院時間明顯延長每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加,5）睡眠障礙,睡眠是人體不可或缺的生理過程睡眠障礙可能延緩組織修復(fù)減低細(xì)胞免疫功能,疼痛治療包括兩方面藥物治療非藥物治療藥物治療阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎

24、藥（NSAIDS）局麻藥非藥物治療心理治療物理治療,ICU病人鎮(zhèn)痛治療,1. 藥物治療,1）阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)起效快，易調(diào)控，用量少較少的代謝產(chǎn)物蓄積費(fèi)用低廉阿片類藥物的副作用呼吸抑制、血壓下降、胃腸蠕動減弱在老年人尤其明顯,治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓肝腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成鎮(zhèn)靜延時、副作用加重推薦劑量：1. 鎮(zhèn)

25、痛：5～10mg，肌注或皮下注射適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)等引起的劇痛急性心肌梗死引起的急性疼痛，癌性疼痛及術(shù)后疼痛 2. 麻醉前用藥：嗎啡5～10mg，術(shù)前30min肌注多用于心血管手術(shù)3. 治療急性心肌梗死和急性左心室衰竭所致的急性肺水腫：靜注5～10mg，必要時4～6h追加5～10mg,嗎啡,芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射起效快，作用時間短對循環(huán)的抑制較嗎啡輕重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯

26、的蓄積和延時效臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)：2-5μg/kg，靜脈注射，需與其它藥物合用全身靜脈麻醉：50-100μg/kg，體外循環(huán)下心臟手術(shù)的麻醉靜吸復(fù)合麻醉：誘導(dǎo)插管后于切皮前及手術(shù)中每30～60min追加0.1～0.2mg，總量可達(dá)15～30μg/kg術(shù)中輔加肌松藥、吸入麻醉藥 術(shù)后鎮(zhèn)痛：0.05mg，單次靜注，或用于PCA,芬太尼,哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10大劑量使用時可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀腎功能障礙發(fā)生率較

27、高在ICU不重復(fù)推薦使用哌替啶臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛：各種劇痛（如創(chuàng)傷、燒傷、術(shù)后疼痛、內(nèi)臟劇烈絞痛等）每次25～75mg，每日100～400mg極量：每次150mg，每日600mg麻醉前用藥：1.0mg/kg，術(shù)前30～60min肌注麻醉中輔助用藥：20mg靜注或50～100mg肌注人工冬眠：與氯丙嗪、異丙嗪合用,哌替啶,鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)輔助治療病人的緊張焦慮及躁動提高病人耐受能力對機(jī)械通氣、各種ICU日常診

28、療操作的使病人獲得良好睡眠等保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ),ICU病人鎮(zhèn)靜治療,理想的鎮(zhèn)靜藥,起效快劑量-效應(yīng)可預(yù)測半衰期短，無蓄積對呼吸循環(huán)抑制最小代謝方式不依賴肝腎功能抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測停藥后能迅速恢復(fù)價格低廉,目前尚無ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物： 苯二氮卓類 丙泊酚,苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物藥物作用存在較大的個體差異老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢肝酶抑制劑亦影響

29、藥物的代謝故用藥上須按個體化原則進(jìn)行調(diào)整負(fù)荷劑量可引起血壓下降該類藥物有可能引起反常的精神作用用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長ICU常用的苯二氮卓類藥咪唑安定（midazolam）氯羥安定（lorazepam）安定（diazepam）,1）苯二氮卓類藥物,咪唑安定,是苯二氮卓類中相對水溶性最強(qiáng)的藥物作用強(qiáng)度是安定的2~3倍起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快適用于治療急性躁動病人注射過快或劑量過大時可引

30、起呼吸抑制、血壓下降低血容量病人尤著持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長在腎衰病人尤為明顯部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象,ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物起效較慢，半衰期長不適于治療急性躁動氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)：對血壓、心率和外周阻力無明顯影響 對呼吸無抑制作用缺點(diǎn)：易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢,氯羥安定,安定,具有抗焦慮和抗驚厥作用作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異大劑量可引

31、起一定的呼吸抑制和血壓下降靜脈注射可引起注射部位疼痛安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)可用于急性躁動病人的治療反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長,是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物藥理特點(diǎn)起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制可產(chǎn)生遺忘作用具有抗驚厥作用肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯丙泊酚更適宜于ICU病人應(yīng)用

32、老年人丙泊酚用量應(yīng)減少,2）丙泊酚,丙泊酚,單次注射可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制、血壓下降、心動過緩對血壓的影響與劑量相關(guān)尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥,持續(xù)靜脈輸注（為主）首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)腸道口服、胃管、空腸造瘺管等肌肉注射以上兩途徑多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予或短時間

33、鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人,3．鎮(zhèn)靜藥物給藥方式,短期鎮(zhèn)靜（<=3天）,丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似丙泊酚停藥后清醒快拔管時間明顯早于咪唑安定未能縮短病人在ICU的停留時間氯羥安定起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜ICU 病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定,長期鎮(zhèn)靜（>3天）,丙泊酚與咪唑安定相比丙泊酚蘇醒更快、拔管更早在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制用藥期間咪唑安定

34、可產(chǎn)生更多的遺忘氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性且鎮(zhèn)靜滿意率較高更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用,常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考,定期喚醒方案,避免藥物蓄積和藥效延長在鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計劃即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行）評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)該方案減少用藥量減少機(jī)械通氣時間和ICU停留時間但病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置,對急性躁動病人使用咪唑安定、安定或丙

35、泊酚，獲得快速鎮(zhèn)靜 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜可選擇丙泊酚 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定、丙泊酚長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中對接受鎮(zhèn)靜治療的病人應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計劃鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn),推薦鎮(zhèn)靜方案,分級 表現(xiàn) 5級 對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速； 4級 對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡； 3級 僅對大聲或反復(fù)

36、呼名有反應(yīng)； 2級 僅對輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng)； 1級 對輕度推搖無反應(yīng)； 0級 對擠捏斜方肌無反應(yīng)。,鎮(zhèn)靜評級標(biāo)準(zhǔn),鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn),分?jǐn)?shù) 表現(xiàn) 1 分 煩躁不安 2 分 清醒，安靜合作3 分 嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷4 分 淺睡眠，可迅速喚醒5 分 入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍 6 分 深睡，對呼叫無反應(yīng),鎮(zhèn)靜ICU應(yīng)用,72,ICU患者的不良環(huán)境,自身嚴(yán)重

37、疾病的影響因病重而難以自理各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛刺激環(huán)境因素被約束于床上，燈光長明，晝夜不分各種噪音（機(jī)器聲、報警聲、呼喊聲……）睡眠剝奪鄰床病人的搶救或去世……隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管，長時間臥床對未來命運(yùn)的憂慮對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼對家人的思念與擔(dān)心，……,1. 加強(qiáng)宣教重視患者有關(guān)疼痛知識的宣教告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能減少病人在機(jī)械通氣時對呼吸機(jī)的對抗，增加舒適感

38、，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，對術(shù)后切口的愈合也無影響在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，為患者提供滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時也要減少患者對鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑的依賴,護(hù)理,,ICU中有80%以上的病人有睡眠障礙護(hù)士要營造一個良好的休息環(huán)境燈光柔和，避免儀器設(shè)備不必要的噪音三輕：走路輕、說話輕、操作輕操作時，應(yīng)選擇適宜的時間段，集中進(jìn)行操作注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素如膀胱充盈、尿管不適、輸液

39、外滲、疼痛等不良刺激采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠,2 減少刺激，改善睡眠質(zhì)量,鎮(zhèn)靜類藥物多具有循環(huán)、呼吸有抑制作用應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化每30~60min記錄1次盡量每日執(zhí)行喚醒策略進(jìn)行評估和相關(guān)治療護(hù)理停藥后注意藥物的反跳作用,嚴(yán)密監(jiān)測,嚴(yán)密觀察病人的意識、表情瞳孔大小、對光反射肢體活動情況有無頭痛，嘔吐煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷呼喚病人有無反應(yīng)視物是

40、否清楚發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生予以相應(yīng)處理,1 中樞神經(jīng)系統(tǒng),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物均可能產(chǎn)生呼吸抑制作用給藥過程中應(yīng)密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲響定時查血?dú)?，了解有無缺氧和CO2潴留暫停使用鎮(zhèn)靜劑呼吸頻率<10次/min，胸廓運(yùn)動變淺，SpO2降低氣管插管的病人在鎮(zhèn)靜狀態(tài)時應(yīng)妥善固定氣管導(dǎo)管標(biāo)記并記錄導(dǎo)管深度（氣管導(dǎo)管在門齒間的刻度）避免管道打折、管腔變形、移位（過深或過淺）或脫出質(zhì)地較軟的導(dǎo)管要用牙墊固定，防止扭

41、曲、打折保持氣道的通暢軟水枕置于病人頸肩部，頭稍后仰呼吸道保溫和濕化，防止痰痂形成及時清除口鼻腔分泌物，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰深度鎮(zhèn)靜的患者，呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會增加呼吸道纖毛運(yùn)動減弱或消失，咳嗽反射抑制，肺部分泌物不能排出,呼吸系統(tǒng),鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素鎮(zhèn)靜治療期間嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、中心靜脈壓（CVP）開始給藥時根據(jù)病人鎮(zhèn)靜效果和血流

42、動力學(xué)變化調(diào)整給藥速度適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇,循環(huán)系統(tǒng),ICU患者病情危重，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)與外界隔離，與家人交流減少擔(dān)心自身病情惡化、不能恢復(fù)常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、壓抑等情緒在患者清醒時期，加強(qiáng)溝通向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性對病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療前應(yīng)與病人做好解釋工作減少病人不必要的思想負(fù)擔(dān)減輕痛苦，減少躁動，有利于各項治療和監(jiān)測順利進(jìn)行讓患者家屬也感到給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑不會造成不可逆的危害

43、,心理護(hù)理,控制好劑量及注射時間按醫(yī)囑給予病人合適的劑量結(jié)合病人實(shí)際為病人提供個性化鎮(zhèn)痛護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作微量泵靜注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥時輸液管道每日更換(三通管、延長管、注射器等)防止管道連接部位的脫落、栓塞防治深靜脈感染,鎮(zhèn)靜后患者的自主活動減少體重大、病情重的患者應(yīng)防止褥瘡的發(fā)生放置氣墊床保持床單位平整無皺褶，清潔干燥，無渣屑注意檢查易受壓部位皮膚的完整性耳廓、枕部、骶尾部抬、翻患者時動作要輕、穩(wěn)，避免拖拉在病

44、情允許的情況下每2~4h給患者翻身1次，避免局部長期受,皮膚,調(diào)查表明：離開ICU患者中50%保留對ICU經(jīng)歷痛苦記憶70%患者在ICU中存在焦慮和激惹在治療、護(hù)理病人過程中必須仔細(xì)觀察病情和各項監(jiān)測指標(biāo)注意鎮(zhèn)靜水平調(diào)整認(rèn)真調(diào)節(jié)藥物劑量和注射速度避免藥物毒副作用和藥物過量、藥物蓄積使鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用恰到好處減輕或消除病人的痛苦和恐懼感使病人不感知或遺忘其危重階段的各種痛苦,消除ICU的痛苦經(jīng)歷,幾乎所有患者到醫(yī)院