中國代謝病手術(shù)介紹及并發(fā)癥處理ppt演示課件

1、中國代謝病手術(shù)介紹及并發(fā)癥處理,世界減重代謝外科的歷史沿革,減重外科的發(fā)展史代謝外科的發(fā)展史,1954年首次報(bào)道： Kremen AJ，jejunoileal bypass (JIB)單純限制吸收手術(shù)嚴(yán)重營養(yǎng)不良已被淘汰,減重外科的發(fā)展史,Mason EE, Ito C: Surg Clin North Am 1967;47:1345-1351真正意義減重手術(shù)沿用至今金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),減重外科的發(fā)展史,Belachew M（19

2、93） LAGB Wittgrove AC（1994） LRYGB減重外科之父,減重外科的發(fā)展史,1.Resuts of BPD with SG, DS and 100cm common channel. Picard Marcean. 1998 ASMBS Annual.2.Laparoscopic reversal of jejuno-ileal bypass with conversion to sleeve gastr

3、ectomyMichel Gagner,2002 ASMBS Annual.,減重外科的發(fā)展史,LSG作為獨(dú)立術(shù)式始于2000年以后,代謝外科的發(fā)展史,Buchwald等對1990-2003年間發(fā)表的136篇文獻(xiàn)共計(jì)22094例患者進(jìn)行分析，2型糖尿病有76.8%可完全治愈，86%顯著改善。,1980年發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)具有血糖控制作用,Based on the data in China 2008Morbidity of diabet

4、es was 9.7%92 millions in China90% Type 2 diabetes mellitusMorbidity 18.5% in obese Cohort (BMI>30kg/m2 )Data in 2013should be much higher than 2008,Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men an

5、d women in China. N Engl J Med. 2010 ;362(12):1090-101.,Epidemics of T2D in China,中國糖尿病排名世界第一，肥胖人群排名世界第二，均達(dá)到1億左右?；颊咝枰踩行У闹委熓侄?，規(guī)范化尤為重要,Top 10 countries by Obese Population1. United States2. China 3. India4. Russia

6、5. Brazil6. Mexico7. Egypt8. German9. Pakistan10. Indonesia,肥胖癥及糖尿病流行病學(xué)分布,Lancet April 5,2016,美國減重外科的發(fā)展現(xiàn)狀,,空回腸轉(zhuǎn)流術(shù),胃旁路轉(zhuǎn)流術(shù),袖狀胃切除術(shù),可調(diào)節(jié)綁帶術(shù),膽胰分流術(shù),膽胰分流+十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù),美國減重外科的術(shù)式發(fā)展,2015年公布數(shù)據(jù)顯示：減重手術(shù)治療糖尿病位列21世紀(jì)前十年世界醫(yī)療創(chuàng)新第三位,美國減重外科的術(shù)式

7、發(fā)展,中國減重代謝外科發(fā)展歷程,1982—first modified Payne surgeryYang Zhongkui 楊忠魁．Payne改良法治療肥胖病1例．中華外科雜志，1984，22：143．1998—first laparoscopic surgery in AsiaLee Weijie2000—first lap banding in ChinaZheng Chengzhu2004—first RYG

8、B in ChinaWang Cunchuan2006—first sleeve gastrectomy in ChinaLiu Jingang,2014版指南,代謝疾病人群,,,,單純性肥胖,2型糖尿病,,27.5≤BMI<32.5,32.5≤BMI<37.5,37.5以上,,,運(yùn)動，行為治療,,發(fā)現(xiàn)糖尿病,,手術(shù)治療,,內(nèi)科治療,有效,,繼續(xù)治療,,無效,,,高危,,極高危,,BMI≥32.5,,32.5>B

9、MI≥27.5,,內(nèi)科治療,,,無效,有效,,繼續(xù)治療,27.5>BMI≥25,內(nèi)科治療,,,,,,,,,無效,有效,,,充分告知，試行外科治療,,繼續(xù)治療,,,,BMI<25,,內(nèi)科治療,,,,胰島功能、心肺功能、術(shù)前告知、MDT、患者準(zhǔn)備,術(shù)前評估,,手術(shù),,術(shù)式選擇、設(shè)備準(zhǔn)備、圍手術(shù)期處理,術(shù)后隨訪,,,3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月,,合并癥處理,,內(nèi)分泌相關(guān)、營養(yǎng)相關(guān)、運(yùn)動醫(yī)學(xué),Sleeve+DJB,Lap B

10、and,Gastric Bypass,Sleeve Gastrectomy,中國開展代謝病術(shù)式,中國的肥胖及糖尿病外科現(xiàn)狀,65%,35%,35%,64%,15%,80%,5%,10%,80%,10%,57%,34%,9%,2010,2014,中國的肥胖及糖尿病外科現(xiàn)狀,LSG,RYGB,LAGB,中國的肥胖及糖尿病外科現(xiàn)狀,2014年24個(gè)省市自治區(qū)開展減重手術(shù)，以東部沿海地區(qū)為主,美國代謝外科的發(fā)展模式,保險(xiǎn)公司是核心、法律是底線

11、代謝外科醫(yī)生是執(zhí)行者、網(wǎng)絡(luò)及家庭醫(yī)生根據(jù)公司契約決定利益分配行業(yè)協(xié)會推動法律制訂、爭取醫(yī)生利益,1960－1980,摸索階段,1980－2000,推廣階段,2000－2007,規(guī)范階段,2007－至今,完善階段,網(wǎng)絡(luò)宣傳,家庭醫(yī)生,代謝外科醫(yī)生,保險(xiǎn)公司,中國代謝病治療模式,中國正在探索不同于發(fā)達(dá)國家的發(fā)展模式,BPD:是從水平方向切割胃，保留100～150 ml的胃容量，將空腸橫斷后，近端空腸與末端回腸在距回盲瓣50&#

12、160;cm處吻合。,主流術(shù)式介紹,BPD,BPD-DS:則先行袖狀胃切除，保留幽門，在十二指腸處橫斷，近端十二指腸與遠(yuǎn)側(cè)空腸吻合，遠(yuǎn)端吻合口與BPD一樣。,BPD-DS,距離幽門2-6cm游離胃大彎網(wǎng)膜32-36Fr管子內(nèi)支撐(纖微胃鏡) 直線切割閉合器重建消化道建立容量60ml左右胃狀胃,Sleeve gastrectomy,建立15-30毫升胃小囊曠置全部胃底食物袢100cm膽胰袢100-120cm胃腸吻合口直徑1

13、.1-1.2cm關(guān)閉各腹膜裂孔,RYGB,LAGB,DJB,Sleeve+DJB,Gastric plication,Banding plication,Others,垂直胃束帶手術(shù)空腸回腸間置手術(shù)十二指腸回腸間置術(shù),安全,效果,并發(fā)癥處理,Which one is the best?,T2D,肥胖的病理生理改變,呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)消化系統(tǒng),肥胖病人的常見營養(yǎng)問題,一般認(rèn)為，肥胖是因?yàn)闋I養(yǎng)過剩實(shí)際上恰恰相

14、反，胖人是脂肪過剩，營養(yǎng)不良大多數(shù)胖人糖代謝障礙糖耐量異?；蛞葝u素抵抗糖的代謝需要消耗掉維生素B族、維生素C、多種礦物質(zhì)（如鐵，釩，硒，鋅，鉻等）以及輔酶Q沒有燃燒的糖轉(zhuǎn)化成脂肪胖人比普通人消耗更多的營養(yǎng)素，營養(yǎng)不良,Which one is the best?,New Clinical Evidence:STAMPEDE Surgical treatment and medications achieved glycem

15、ic control in more patients than medical therapy alone,Which one is the best?,手術(shù)30天死亡率: 0.1 % 調(diào)節(jié)捆扎帶0.15 % 胃旁路術(shù)1.1 % 膽胰分流術(shù),手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)：正確看待,短期并發(fā)癥惡心和嘔吐吻合滲漏便秘傾倒綜合癥 吻合口狹窄腹瀉肺栓塞或呼吸衰竭,與 LC 大致相等,What is short-te

16、rm surgical risk?,,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)導(dǎo)15年長期隨訪胃轉(zhuǎn)流手術(shù)可降低病人死亡率50%,手術(shù)圍手術(shù)期死亡率僅0.2%,What is short-term surgical risk?,在美國，它是成年人新發(fā)的失明、終末期腎病和非外傷性截肢首要因素。 1. 糖尿病視網(wǎng)膜病變所致的失明占新發(fā)失明的20%； 2. 糖尿病造成的終末期腎病（ESRD）占新發(fā)病例的43%； 3. 60%的非外傷性截肢為糖尿病所致。

17、 每年糖尿病及其并發(fā)癥的治療費(fèi)用超過1320億美元，占美國國家醫(yī)療財(cái)政支出的15%。與非糖尿病患者比較 死亡率 高2-3倍 心腦血管疾病 高2-3倍 失明 高10倍 下肢潰瘍及截肢 高2

18、0倍糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題！,40,What is long-term surgical risk?,貧血切口疝及內(nèi)疝B12 維生素缺乏腸梗阻胃潰瘍,What is long-term surgical risk?,長期療效是硬道理,42,40%,12%,內(nèi)科治療40%胃綁帶術(shù)15%胃轉(zhuǎn)流術(shù)6%,Long term evidences in 1

19、5 years—8,2012,What is long-term surgical risk?,Anatomy of Stomach,Building-up of anastomasis,SG in Chinese guideline2014,Abdominal painDrainage changetachycardiaBody temperature increaseWBC count increase,Clinical m

20、anifestation of SG complications,Clinical manifestation of SG complications,leakTension increasetechniqueischemiaWrong in contour,bleedingWrong in contourLow pressureSub layer anastomasis,Complications of SG-GI,Co

21、mplications of SG-GI,GERDSpincter dilationHiatal herniaEsophagus dysfunctionGastric pouch enlargeHigh distal pressure,StenosisEG stenosisSleeve stenosisPylorus stenosis,thrombosisPulmonary thrombosis40% mortali

22、tySecond largest cohortAnticoagulation prevention,Complications of SG-thrombosis,CalvitiesProtein lossZn deficiencyanemiaFe defiFolic defiVitamin deficiencyOsteoporosisCa defi,Protein supportFe and folic acid

23、Ca and vitaminNutrition measurement,Complications of SG-nutrition,Complications of SG-cholecystitis,Pre-dilation,Post-dilation,Management of Complications--stenosis,StenosisEarly dilation of cyst10-12mm cystMultiple

24、timesUntil 12mm,Laparoscopic seromyotomyGastric bypass,Management of Complications--stenosis,Drainage for mild leakSevere leakReoperationStentbypass,2012 ASMBS,Management of Complications--leak,Prevention of Comp

25、lications,吻合口漏吻合口張力過大吻合口縫合技術(shù)局部血運(yùn)障礙釘倉選擇不當(dāng)出血釘倉選擇不當(dāng)縫合壓力不足未實(shí)現(xiàn)全層縫合,腹痛引流液性狀改變心率增快體溫增加WBC上升影像學(xué)證據(jù),Complications of RYGB-GI,傾倒綜合征胃腸吻合口過大吻合口狹窄胃腸吻合口過小或水腫盲袢綜合征 candy cane,Complications of RYGB-GI,胃囊容積：主流認(rèn)為15-30ml形

26、狀：垂直胃切割胃腸吻合口大?。褐睆?.1-1.2cm環(huán)形、線形還是手工縫合腸袢長度：膽胰袢120cm，食物袢100cm結(jié)腸前or結(jié)腸后,沒有一項(xiàng)技術(shù)是100%完美的,胃轉(zhuǎn)流手術(shù)方式的爭議（2012ASMBS）,吻合口漏充分引流營養(yǎng)支持控制感染,2012ASMBS Blackstone, FACS,術(shù)后10天,術(shù)后12天,術(shù)后16天,Management of Complications--leak,2012ASMBS

27、Jacques Himpens, FASMBS,Management of Complications--bleeding,Management of Complications--obstruction,垂直30ml,A,B,C,A、MesocolicB、PetersonC、Mesenteric 其中Peterson裂孔發(fā)生內(nèi)疝幾率較高,Complications of RYGB-hernia,內(nèi)疝Peters