車險人傷查勘工作講解

1、車險案件人傷查勘工作講解,2009.11,,隨著我國國民經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國的保險業(yè)得到了迅猛的發(fā)展。保險業(yè)已成為名副其實地朝陽產(chǎn)業(yè)。然而，朝陽產(chǎn)業(yè)存在著很大的風(fēng)險。為了提升公司的服務(wù)水平，杜絕道德風(fēng)險，降低車險人傷賠付水分，增強公司經(jīng)營能力，做好車險人傷查勘工作顯的尤為重要。,引言,目錄,1. 人傷查勘工作面臨的困難,2. 人傷查勘的目的,3.車險人傷查勘的重點,4. 車險人傷查勘工作流程,5.車險人傷查勘的內(nèi)容及要求,6.車險人

2、傷案件審核規(guī)范,7.分級查勘制度,8.工作要求,9.人傷查勘考核制度,10.醫(yī)療核損應(yīng)準(zhǔn)備的資料,1、車險人傷面臨的主要風(fēng)險和不利因素,,（一）保險詐騙。保險詐騙是各國保險業(yè)共同面臨的難題；（二）我國的保險法和現(xiàn)行的醫(yī)療制度并不完全接軌； （三）受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，三者和被保險人想方設(shè)法從保險公司多領(lǐng) 賠款； （四）受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，醫(yī)療機構(gòu)欲從藥品和醫(yī)療檢查中獲得更多

3、利益； （五）交警、傷殘鑒定、仲裁等執(zhí)法部門的不規(guī)范操作； （六）不和協(xié)的法律環(huán)境； （七）保險主體的不斷增加對市場的影響； （八）隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，賠償標(biāo)準(zhǔn)一 路看長，而保險費率卻不增長；,車險人傷面臨的主要風(fēng)險和不利因素,車險人傷的賠付率已占車險賠付率的50%，南方個別經(jīng)濟發(fā)達地區(qū) 已達80%！,2、人傷查勘的目的,車險人傷查勘的目的：(一)防范人傷

4、案件的道德風(fēng)險，確保理賠質(zhì)量；(二)擠干人傷案件的理賠水份，確保經(jīng)營效益；(三)落實提前介入的運作模式，提高服務(wù)質(zhì)量； (四)全程服務(wù)的動態(tài)理賠模式，提高品牌知名度；,3、車險人傷查勘的重點,車險人傷的傷情變化是一個動態(tài)的過程，即在客戶出險后到理賠結(jié) 案的過程中，要全程參與，提供客戶事故處理指導(dǎo)，接受案件處理咨詢，宣導(dǎo)理賠原則，告知法律規(guī)范，住院查勘，查勘后溝通，指 導(dǎo)客戶處理，核賠處理，核賠結(jié)果溝通?？蛻?、人傷

5、案件處理人員要全程參與每一個案件的處理直至結(jié)案。以主動服務(wù)為首要綱領(lǐng)。通過查勘對傷者各項情況的掌握，固定證據(jù)，為理賠工作提供準(zhǔn)確 信息：,車險人傷查勘的重點,（一）傷者的治療、恢復(fù)情況。通過對傷者治療、恢復(fù)情況的掌握，以控制不合理的醫(yī) 療、續(xù)醫(yī)、護理、住院相關(guān)補助以及殘疾賠償、殘疾用具費用的發(fā)生；（二）傷者、護理人員身份。通過對傷者、護理人員身份的掌握，以控制不合理誤工、 護理費

6、用的賠付，保證殘疾賠償、死亡賠償、被撫養(yǎng)人費用計算標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性；（三）傷者家庭情況的掌握?？刂票粨狃B(yǎng)人賠付限額，明確被撫養(yǎng)人費用分擔(dān)情況；（四）其他與理賠有關(guān)信息的掌握，綜合考慮判斷人身損害賠償費用的合理性。（五）查勘后與客戶的溝通反饋： 1.介紹我司理賠原則； 2.接受客戶咨詢； 3.根據(jù)查勘所獲取的人傷信息對客戶進行理賠處理指導(dǎo)；（六）墊/支付案件的保險責(zé)任核定，判斷追償信息，追償處

7、理。（七）應(yīng)客戶要求或根據(jù)案件情況參與事故處理部門主持的調(diào)解（訴訟）工作。（八）對事故雙方的損失主持調(diào)解處理，在條款約定、保險原則框架范圍內(nèi)進行事故處 理工作。（九）核定各項索賠材料的真實性、各損失項目的合理性并與客戶溝通解釋，疑點材料 的調(diào)查并取得證據(jù)支持。 （十）司法鑒定部門、醫(yī)院、事故處理部門的外部聯(lián)絡(luò)、管理維護。,4、車險人傷查勘的工作流程,車險人傷查勘工作的流程是否規(guī)范，往往直接影響

8、到車險人傷查勘的工作效率與效果。因此必須嚴(yán)格按照流程操作。建議采用的人傷查勘工作流程如圖示：,,車險人傷查勘的工作流程,,,流程主要環(huán)節(jié)說明:(一)核實情況。核實出險情況，了解傷員受傷情況以及所送醫(yī)院，以便進一步調(diào)查。(二)理賠告知。向被保險人宣傳理賠的基本原則，根據(jù)需要與其共同前往醫(yī)院查勘。這是 突出人傷查勘工作前期介入的關(guān)鍵。利于理賠工作主動權(quán)的獲取。(三)查勘。前往醫(yī)院調(diào)查傷員受傷過程，住院治療情況。其中，

9、應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)生溝通，詳細 了解傷者的治療以及預(yù)后估計，與客戶共同向院方宣傳保險理賠原則。(四)預(yù)估損失。填寫查勘報告，根據(jù)傷員受傷情況，預(yù)估各項費用，及時錄入理賠系統(tǒng)。(五)及時告知。查勘、預(yù)估情況應(yīng)及時通知被保險人，告知其在案件處理中應(yīng)該注意的問 題。(六)復(fù)勘。根據(jù)首次查勘情況以及案件進展情況，及時安排復(fù)勘，所有復(fù)勘的結(jié)果均應(yīng)及 時告知被保險人。案件中可能出現(xiàn)的被撫養(yǎng)人生活費、誤工費等以及其他疑義情況并

10、 取得證據(jù)支持，本環(huán)節(jié)均應(yīng)及時查勘。(七)審核材料。通過原始單證或者網(wǎng)上審核，確認各項人傷理賠費用。(八)審核醫(yī)療費用。通過審核原始單證（或網(wǎng)上理賠系統(tǒng)），審核賠案中的人傷部分金額 必要時,應(yīng)要求提供索賠單證原件。,車險人傷查勘的工作流程,5、 車險人傷查勘的內(nèi)容及要求,人傷案件可能涉及到法律糾紛，前期能否取得真實可靠的信息對于后期的賠付工作有著極大的影響，要求所有人傷查勘過程中得到的信息必須及時、真實地反映

11、在查勘報告或復(fù)查報告中。查勘內(nèi)容的要求是：(一)醫(yī)院查勘部分1.獲取傷者詳細資料，便于到治療機構(gòu)查勘；2.核對傷員姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式；核實事故經(jīng)過，記錄床位號、住院號，主管醫(yī)生及接待醫(yī)生的姓名；3.傷者工作單位、工種、收入情況；家庭情況（特別是傷者撫養(yǎng)義務(wù)方面）；護理人員情況（護理人員姓名、工作單位、工種、收入情況、護理時段、護理時間等）；4.傷者出險時受傷情況，入院時傷情，記錄入院的具體時間（精確到小

12、時）；,車險人傷查勘的內(nèi)容及要求,5.入院后的治療情況（治療原則，治療項目，貴重藥品以及進口藥品的應(yīng)用 情況）；行手術(shù)者還需了解手術(shù)術(shù)式及手術(shù)簡要經(jīng)過；6.傷者住院病房、床位的級別，以及是否有其他服務(wù)項目；7.傷者經(jīng)過治療傷情恢復(fù)情況，目前已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費；8.下一步治療方案，后續(xù)醫(yī)療費用；確定下次查勘的時間；9.是否存在轉(zhuǎn)院可能及轉(zhuǎn)院治療的依據(jù)；10.傷者既往史等其他情況；11.拍攝傷情相關(guān)照片。(二)其他部

13、分1.死、殘者的家庭撫養(yǎng)情況，須取得戶籍所在地派出所的有效戶籍證明或相關(guān)證明；2.誤工證明須是當(dāng)事人單位的有效勞資證明，證明其收入減少的證明；3.有關(guān)殘疾用具的證明是否符合要求，需要是有關(guān)生產(chǎn)廠家的有效證明；,6、車險人傷案件審核規(guī)范,單證審核以及案件審核是決定和檢驗車險人傷查勘效果的關(guān)鍵。單證審核。人傷案件常見索賠單證審核遵循以下主要原則：(一)醫(yī)療發(fā)票與費用清單 1.醫(yī)療發(fā)票應(yīng)符合財務(wù)規(guī)定; 2.醫(yī)療發(fā)

14、票應(yīng)為傷者本人治療發(fā)票； 3.發(fā)票時間與病歷證明一致； 4.手寫發(fā)票金額需核算； 5.住院案件應(yīng)隨案附醫(yī)院費用清單； 6.醫(yī)院費用清單應(yīng)逐項審核，確認項目及收費的合理性；(二)病歷及病休證明 1.確認證明符合醫(yī)院規(guī)定； 2.確認病休時間符合醫(yī)學(xué)常規(guī)；(三)死亡證明 1.提供確認死者身份年齡相關(guān)信息的材料，提供死者生前戶籍所在地戶籍 管

15、理部門出具的戶口注銷證明； 2.能夠證明其死亡和事故相關(guān)的證明材料（符合國家相關(guān)管理規(guī)定的司法 鑒定機構(gòu)出具的尸檢證明或有效的醫(yī)學(xué)死亡證明）；,車險人傷案件審核規(guī)范,(四)撫養(yǎng)證明 1.確認撫養(yǎng)證明為有效戶籍證明； 2.確認撫養(yǎng)關(guān)系符合常理，且與賠償結(jié)果存在邏輯關(guān)系 ； 3.撫養(yǎng)關(guān)系的成立以及共同撫養(yǎng)人的確定；(五)傷殘證明 1.確認傷殘評定文書符合《道路交通事故傷殘人員評定》

16、的文書規(guī)定； 2.確認傷殘級別符合《道路交通事故傷殘人員評定》（公安部頒標(biāo)準(zhǔn) 或國家標(biāo)準(zhǔn)）； 3.確認傷殘評定的傷殘情況與傷者實際受傷情況一致或存在明顯的關(guān) 聯(lián)關(guān)系。 4.確認鑒定部門的評定資格。(六)傷殘用具證明 1.傷殘用具證明為合格義肢廠家證明。 2.證明符合國家相關(guān)部門頒布的義肢使用及費用標(biāo)準(zhǔn)。,車險人傷案件審核規(guī)范,賠

17、案審核：繕制人員、專職醫(yī)療核損員在審核人傷賠案時，應(yīng)遵循車險賠案審核的一般原則：(一)保單有效性確認。包括被保險人確認、承保險種確認、保費到帳確認等，要符合保險成立的基本原則；(二)事故真實性與保險責(zé)任確認。包括交警證明、事故照片、出險原因分析、車物損查勘員意見等；保險責(zé)任確認中應(yīng)注意保險條款特別指定或約定的一些內(nèi)容（如指定駕駛員等）；(三)事故損失確認。包括傷者人數(shù)、身份（車上還是三者）、傷情與診療項目與費用的確認，確保項目合

18、理、費用準(zhǔn)確;(四)賠償標(biāo)準(zhǔn)的確認。保險理賠金額應(yīng)依據(jù)事故損失中合理、合法的部分進行理算。注意免賠系數(shù)和免賠額，確認其符合保單約定。,車險人傷案件審核規(guī)范,人傷案件核賠中，任何影響理賠結(jié)果判斷的疑問均應(yīng)復(fù)查并書面記錄、說明，以便與被保險人的溝通以及上級核賠部門復(fù)核或人傷案件的核賠應(yīng)在人傷費用核損清單中對核減項目和原因詳細說明，應(yīng)著重審查以下一些關(guān)鍵點：(一)醫(yī)療費的進一步確認。人傷賠償項目符合人傷情況與查勘情況、人傷治療恢復(fù)情況符合

19、醫(yī)學(xué)基本常理。(二) 誤工費用的進一步確認。確認誤工時間以及誤工損失日標(biāo)準(zhǔn)是否合理。(三)被撫養(yǎng)人生活費進一步的審核確認。確認撫養(yǎng)關(guān)系的合理性和撫養(yǎng)費適用標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。(四)傷殘賠償金的進一步確認。確認傷殘級別的合理以及賠償標(biāo)準(zhǔn)適用的準(zhǔn)確性。,7、分級查勘制度,本著資源價值最大化的原則，結(jié)合我司現(xiàn)階段人員配制情況，人傷案件 應(yīng)采用分級查勘處理。 案件分級處理辦法如下：(一) 人傷案件預(yù)估（賠償）金額5000元以

20、下，可由查勘員 負責(zé)查勘、立案（自動）。(二) 人傷案件預(yù)估（賠償）金額在5000元到20000元，原則上要經(jīng)過專職 醫(yī)療核損員查勘、立案。無專職醫(yī)療核損員的機構(gòu)，可向有實踐經(jīng) 驗的查勘員或分公司醫(yī)療核損員咨詢后，方可立案。(三)人傷案件預(yù)估（賠償）金額在20000元以上，必須由專職醫(yī)療核損員 負責(zé)查勘、立案；無專職醫(yī)療核損員的機構(gòu)，須向分公司醫(yī)療核損 員咨詢

21、后，方可立案。,8、工作要求,查勘員必須高度負責(zé)，嚴(yán)格按照理賠原則、條款的規(guī)定、相關(guān)法律法規(guī)給傷者以及被保險人進行答復(fù)，做到“及時、準(zhǔn)確、合理”，尤其墊/支付案件的 處理。住院人傷案件在出險后3個工作日以內(nèi)及時查勘，做到“主動、快捷”，傷情 極重的案件出險后10個工作日應(yīng)查勘兩次以上（含）。查勘后1個工作日內(nèi)出具詳細查勘報告，查勘的內(nèi)容必須如實填寫。結(jié)合車險理賠品質(zhì)審計的相關(guān)規(guī)定，定期清理未決人傷案件，確保人傷案

22、件理賠品質(zhì)。(一)大案上報。指超過機構(gòu)查勘員查勘權(quán)限的人傷案件。通過初步查勘，按照車 險重大案件上報制度，上報分公司，分公司醫(yī)療核損員酌情協(xié)查、核損或給 予批復(fù)。(二)加強人傷未決案件的跟蹤。人傷案件一般處理時間較長，并且人傷事故的進 展存在一定的不確定性，未決案件的跟蹤直接影響到后期案件處理的效果。 基于人傷未決案件的這種特性，加強人傷案件的跟蹤尤其必要。 建立查勘（復(fù)查）登記

23、臺帳，定期匯總，（匯總內(nèi)容包括接報案總數(shù)、 查 勘總數(shù)、及時查勘案件數(shù)、重大案件、典型虛假案件情況等）。,,以下類型的人傷案件須及時上報分公司車險部，分公司車險部將酌情進行 協(xié)查、核損或給予批復(fù)： (一)人傷案件中單個病例醫(yī)療費預(yù)估金額在3萬元以上； (二)一次性提前結(jié)付金額超過1萬元。 以下情況須向分公司車險部報備： (一)人傷案件查出的虛假案件的水分在1萬元以上; (二)人傷案件中發(fā)現(xiàn)

24、的新虛假情況或其他可能會影響到人傷賠付的新情況。,工作要求,9、考核,,人傷查勘工作考核內(nèi)容如下：(一)工作質(zhì)量方面。1.住院人傷案件查勘率，須達到100%。本項指標(biāo)每低2%扣5分。2.預(yù)估偏差率，是指查勘員出具的預(yù)估醫(yī)療金額與實際損失金額之間的 偏差比例，以預(yù)估偏差率II計算，須小于40%，本項指標(biāo)每高10%扣5。3.人傷案件及時立案率，須達到90％。本項滿分10分。(二)服務(wù)質(zhì)量方面。每收到客戶有效投訴一件扣10分；

25、每收到一個表揚加5分附加分。(三)公司相關(guān)制度的執(zhí)行情況。對公司人傷查勘相關(guān)規(guī)定的執(zhí)行力度情況。因查勘員失職或違反相關(guān)規(guī) 定、被上級公司通報，每次扣20分。分公司車險部依據(jù)以上考核標(biāo)準(zhǔn)對查勘員進行考核。定期（不少于每半 年一次）或應(yīng)上級要求依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)落實考核，根據(jù)考核結(jié)果公示，并將考核結(jié)果抄報中心支公司總經(jīng)理室和分公司兩核中。,10、醫(yī)療核損的資料準(zhǔn)備,以下資料是從事醫(yī)療核損工作必備的資料，作為醫(yī)療核損員日常參考以及考核

26、的資料，必須經(jīng)常學(xué)習(xí)研究，達到熟練掌握的程度。(一)《機動車輛保險條款》(二)《機動車交通事故責(zé)任強制保險條款》(三)《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》(四)《中華人民共和國保險法》(五)《中華人民共和國道路交通安全法》(六)《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》(七)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(八)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》(九)《中華人民共和

27、國國家標(biāo)準(zhǔn)道路交通事故受傷人員傷殘評定》GB 18667－2002(十) 《人身損害受傷人員誤工損失日評定準(zhǔn)則》(GA／T　521－2004),醫(yī)療核損的資料準(zhǔn)備,(十一)《國家基本醫(yī)療保險目錄》(十二)《道路交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》（國家衛(wèi)生部制定尚未頒發(fā)）(十三)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》（1990年4月2日　法(司)發(fā)[1990]6號）(十四)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（1990年3月29日　司發(fā)[1990]070號）

28、(十五)《中華人民共和國合同法》(十六)《中華人民共和國繼承法》(十七)《中華人民共和國民法通則》(十八)《中華人民共和國民事訴訟法》(十九)本省涉及交通事故處理的相關(guān)法規(guī)(二十)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)書籍，重點為《外科學(xué)》、《急救醫(yī)學(xué)》(二十一)《傷殘鑒定與交通事故》—莊洪勝主編【推薦書目】(二十二)《最高人民法院人身損害賠償司法解釋的理解與適用》—黃松有主編【推薦書目】（二十三）《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例釋義》劉炤