滑膜炎病例模板

1、趙莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名姓名李珊病區(qū)病區(qū)(科)外科床號床號ID號住院號住院號第1頁入院記錄姓名：名：李珊出生地：出生地：望都縣南關(guān)村性別：別：女性職業(yè)：業(yè)：農(nóng)民年齡：齡：28歲入院日期：入院日期：201506189：00婚姻：姻：已婚病史記錄時間：病史記錄時間：2015061814:00民族：族：漢族病史陳述者：病史陳述者：自述主訴：訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，下蹲不適兩天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者自述緣于兩天前騎車時摔傷，后到縣級醫(yī)院檢查拍片，結(jié)果提示

2、：左膝關(guān)節(jié)半月板損傷，左膝部軟組織損傷。開藥后在家休養(yǎng)，兩天后自覺疼痛加重遂來我院治療。經(jīng)檢查，左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，左膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，下蹲困難并伴有疼痛，關(guān)節(jié)周圍壓痛，浮髕實驗陽性。既往史：既往史：既往患胃炎三年，否認(rèn)食物過敏史，青霉素過敏，無手術(shù)及外傷史，無輸血史。無結(jié)核及肝炎患者接觸史。個人史家族史：個人史家族史：生于戶籍地，無長期外地居住史，無疫區(qū)居住史，無吸煙史、飲酒史。月經(jīng)正常，育有一子，否認(rèn)家族遺傳性疾病。體格檢查體溫：3

3、6.3℃脈搏：80次分呼吸：18次分血壓：12284mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未見皮疹、皮下出血點，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)無脫落，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。鼻翼無扇動，鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，鼻旁竇無壓痛。口唇紅潤，無發(fā)紺，口唇黏膜無破潰，咽部充血，扁桃體無腫大，無化

4、膿點，聲音無嘶啞。頸部壓痛，氣管居中。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛。雙肺呼吸運動對稱，肋間隙無增寬，雙側(cè)語顫一致，未觸及胸膜摩擦感或皮下捻發(fā)感，胃部壓痛，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心趙莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名姓名李珊病區(qū)病區(qū)(科)外科床號床號ID號住院號住院號第1頁首次病程記錄2015061810:30患者李珊，女，28歲，漢族，已婚，望都縣南關(guān)村人。主因左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，于201506189:00

5、入院。病歷特點：1、患者緣于2天前騎車摔傷左膝關(guān)節(jié)，隨即關(guān)節(jié)腫脹疼痛，后到縣級醫(yī)院檢查拍片，結(jié)果提示：左膝關(guān)節(jié)半月板損傷，左膝部軟組織損傷。開藥后在家休養(yǎng)，兩天后自覺疼痛加重遂來我院治療。經(jīng)檢查，左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，左膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，下蹲困難并伴有疼痛，關(guān)節(jié)周圍壓痛，浮髕實驗陽性。遂以“左膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎”收住院。患者自發(fā)病以來，無頭痛，無盜汗，無咯血，無心前區(qū)疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不佳。2、女性28歲，既往患慢性胃

6、炎三年。否認(rèn)食物過敏史，藥物過敏史。3、查體：體溫：36.3℃脈搏：80次分呼吸：16次分血壓12284mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等?？诖綗o紫紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無化膿點。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率80次分，律整有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹叩鼓音，腸鳴音正常存在。雙巴氏征、克氏征陰性。初步診斷：1.左膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎2.左膝關(guān)節(jié)半月板損傷3.慢性胃炎治療：1、給予外