根管實戰(zhàn)操作技巧

1、RCT實戰(zhàn)操作技巧,,根管治療的目的,根管治療的目的是通過機械預(yù)備、化學(xué)預(yù)備、將根管內(nèi)的感染物質(zhì)徹底的清洗掉。然后通過充填的形式把根管嚴(yán)密的封閉，以此杜絕外部細(xì)菌對牙齒的感染，從而達(dá)到治愈牙齒疾病的目的。,髓腔的解剖形態(tài),,根管的類型,,臨床常見根管的類型,,開髓的基本步驟,1、根據(jù)術(shù)前平行投照片估計髓腔深度2、揭開髓頂前首先去除齲壞的腐質(zhì)（去腐）3、去腐完成后揭開髓頂， 探針小頭檢查髓頂是否完全揭開。4、休整洞型盡量開髓口與髓壁

2、垂直（休整便利形，這樣有利于器械進(jìn)入根管內(nèi)到達(dá)根尖孔）5、清理髓腔(機械、化學(xué)藥物清洗）6、探查尋找根管口,牙齒開髓孔的設(shè)計,1、上前牙開髓孔的位置在舌面窩中央近舌頭隆突處。2、下頜前牙在舌隆突之上3、上合前磨牙在合面中央窩4、下頜前磨牙在咬合面頰尖三角嵴中下部5、上頜磨牙在咬合面正中央而偏至近中頰尖6、下頜磨牙在咬合面近遠(yuǎn)中徑的中1/3偏頰側(cè)部分,上頜牙齒開髓孔位置圖,,下頜牙齒開髓孔位置圖,,咬合面距髓室底深度,臨床根

3、管預(yù)備實戰(zhàn)中為了不損傷髓室底，能更好的尋找根管口。我們應(yīng)該對合面到髓室底的深度有一個了解。有學(xué)者對幾百顆離體牙解剖測量得出,后磨牙合面到髓室底的距離約6.25mm,咬合面距髓室底深度,隨著年齡的增長，髓腔增齡變化，髓腔內(nèi)徑變小，髓角變低，（牙合）面至髓角的距離變大。但合面距髓底的變化不大。 因此建議大家在牙髓治療開髓時一定要拍X光術(shù)前片，對髓腔的形態(tài)有個大致的了解，以免造成對髓底不必要的損傷，以至于難于尋找根管口。小竅門：大家可

4、以在鉆針上安裝定深橡皮圈，以避免損傷髓底。。。,上頜前磨牙的開髓步驟,,上頜磨牙的開髓步驟,,下頜前磨牙的開髓步驟,,下頜磨牙的開髓步驟,,,,根管數(shù)目,髓腔位于根管內(nèi)的細(xì)長部分稱為根管。根管的數(shù)目與牙根的數(shù)目不完全一致，一般較圓的牙根多為一個根管，較扁的牙根常有2個根管，也有3個根管。隨著大家對根管治療不斷深入的了解，上頜磨牙MB2、下頜磨牙MM根管以及多根管牙齒的出現(xiàn)。我們應(yīng)該對根管的數(shù)目有個重新的認(rèn)識，把牙齒想象為多根管，牙齒變

5、異后才是我們常規(guī)理解的上頜磨牙3個根、下頜磨牙2個根管。在治療的過程中我們應(yīng)該努力尋找根管，避免遺漏造成治療失敗。。。。,尋找根管口的方法,1、常規(guī)可以根據(jù)髓室底根管的連線使用DG-16根管探針尋找根管。2、脫碘法：先將3%的碘酊滴于髓腔內(nèi)，然后用75%的酒精脫碘，染色較深的部位多為根管口。3、超聲振蕩清洗法:用潔牙機齦下潔治頭在疑似根管的部位振蕩清洗可以幫助尋找根管口。4、內(nèi)窺鏡拍攝放大也可以幫助尋找根管口5、高端診所的放大

6、鏡、顯微鏡更有利于根管的尋找。,北醫(yī)版各牙根管數(shù)目以及占有率,,北醫(yī)版各牙根管數(shù)目以及占有率,,上頜磨牙MB2的尋找方法,上頜磨牙近中頰根的第二根管（MB2）臨床發(fā)現(xiàn)率約18.6%~77.2%，有時三角形冠部入口常不足以暴露MB2根管口，MB2根管口通常位于MB根管口舌側(cè)1.82mm之處。定位MB2的方法：在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點即為MB2根管口的位置區(qū)域 。,MB2位置圖,,下

7、頜MM根管,隨著近期KQ88時有下頜MM根管病例的展示，我們也應(yīng)該引起重視，不能忽略掉以輕心以免遺漏。但教科書對下頜磨牙MM根管的占有率還沒有統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)。下頜磨牙MM根管的位置在近中頰舌根中間。,根尖孔的位置,根尖孔-是髓腔內(nèi)血管、神經(jīng)、淋巴管與牙周組織的通道。根尖孔的位置多數(shù)位于根尖頂部占（56.53%），位于旁側(cè)占到（43.47%）如位于旁側(cè)舌側(cè)最多，其次是遠(yuǎn)中、近中和唇頰側(cè)。根管的最狹窄處是牙髓與牙周組織的交界處，通常據(jù)根尖

8、孔約0.5-1mm這也就是說我們在根管治療時，根測已經(jīng)顯示到達(dá)根尖狹窄部，而X光片上觀片卻不到位的原因。,牙冠標(biāo)志點至根尖狹窄部的長度,,根管預(yù)備中應(yīng)保持根尖孔位置并盡可能小,臨床進(jìn)行根管預(yù)備前應(yīng)估計根管的直徑不能過分追求通過大號器械的機械預(yù)備根管預(yù)備應(yīng)結(jié)合超聲根管沖洗和根管內(nèi)用藥等,來加強根管的清洗效果,對根尖孔認(rèn)識的誤區(qū),X光顯示平填 實際已經(jīng)超出,推薦冠向下技術(shù)確定合適的工作寬度,先預(yù)備根管的中上段在預(yù)

9、備根管的下段減少感染微生物和牙本質(zhì)碎屑被推出根尖孔或者堵塞根尖孔降低根管預(yù)備后術(shù)后疼痛的發(fā)生率,根管冠1/3擴大對確定初尖銼的影響,根管冠部被擴大敞開后預(yù)備器械更容易進(jìn)入根管的尖部可以較準(zhǔn)確地測量根尖孔的大小并防止工作長度的改變 GG鉆

10、 大錐度SX,工作長度（WL）初確定、終確定,工作長度的初確定：根管預(yù)備前的探查，初確定一個工作長度，但是不能一次長度來確定為最終長度。因為在預(yù)備的過程中，有可能會出現(xiàn)工作長度的喪失。工作長度的終確定：所以在預(yù)備完根尖1/3后，還要有個工作長度的終確定，以此為準(zhǔn)作為根管的最終工作長度，試尖、充填完成后觀察有無超充、欠充。,工作長度

11、,是指器械進(jìn)入根管內(nèi)的最深處起始部位是牙齒上預(yù)先確定的參照物終止為根尖的狹窄處即牙本質(zhì)牙骨質(zhì)交界處,工作長度的確定方法,手感指捻法1、術(shù)者選擇適合根管粗細(xì)程度的銼，指捻進(jìn)入根管加患者疼痛感受，以此來確定是否到達(dá)根尖狹窄部，2、此法不適合年輕恒牙以及根尖孔粗大的患者,工作長度的確定方法,根尖定位儀根測定位法優(yōu)點1、操作簡單。2、根管內(nèi)有殘髓、血液、電解液都能準(zhǔn)確定位。 根測定位法的不準(zhǔn)確原因1、根管內(nèi)有斷針接觸造成短

12、路。2、髓腔內(nèi)沒有干燥就進(jìn)行測量，電流會通過髓腔與相鄰根管形成回路，尤其是相鄰根管內(nèi)是活髓。短路提示根管已經(jīng)超出根尖孔。3、根管的側(cè)枝、根折、金屬充填體未完全去除干凈等等。。,根測不準(zhǔn)確原因一,金屬冠或者金屬充填物未去除，進(jìn)行根測時銼針接觸到金屬、金屬冠造成短路。解決辦法：去除金屬充填物、金屬冠在測量，如患者不愿意去除，可在銼的末端卷上棉花隔絕銼與金屬接觸。,根測不準(zhǔn)的原因二,髓腔內(nèi)沒有干燥就進(jìn)行測量。根管內(nèi)有殘髓、血液、電解液

13、。特別是相鄰根管內(nèi)是活髓牙。電流會通過髓腔與相鄰根管形成短路解決辦法：干燥髓腔，在進(jìn)行測量。,根測不準(zhǔn)確原因三,根管內(nèi)出現(xiàn)明顯的側(cè)枝。會通過側(cè)枝根管形成短路，當(dāng)銼針到達(dá)根管側(cè)枝提示已經(jīng)超出或者到達(dá)，如果根管內(nèi)出現(xiàn)側(cè)穿或者根折也會提示超出。解決辦法：手感、插針X光觀察。,根測不準(zhǔn)確原因四,斷路完全沒有信號1）根管內(nèi)的充填物、牙本質(zhì)碎屑、根尖部鈣化。2）連接線、唇勾松脫。3）銼尖在根管內(nèi)沒有摩擦解決辦法：1、清除根管內(nèi)的異

14、物。2、檢查連接線唇勾有無松脫。3、換大號銼重新進(jìn)行測量,工作長度的確定方法,手感+診斷絲+X光插針定位法此法在手感加患者疼痛感受的基礎(chǔ)上，采用根管內(nèi)插診斷絲，拍攝X光牙片來觀察是否到位。,工作長度的最佳確定方法,推薦最理想的工作長度定位方法1、手感指捻加患者疼痛感受法2、根管定位儀定位法3、X光插針定位法（三者合一才為最佳）,工作寬度,何為工作寬度？工作寬度-即根管被擴大的程度，從生物學(xué)角度來看，恰當(dāng)?shù)母茴A(yù)備寬度是

15、在盡可能保存牙體組織下，達(dá)到理想的根管清理與成形效果。,常規(guī)預(yù)備寬度,就是從主銼的基礎(chǔ)上擴大3個號，一般認(rèn)為當(dāng)牙本質(zhì)與牙骨質(zhì)界處，根管直徑增加3個號，能有效的形成根尖擋，由此可以阻止根充物超出根尖孔。 +,復(fù)雜根管的預(yù)備寬度,如果是圓形根管確實能達(dá)到理想的預(yù)備效果。試想如果是扁形、卵圓形或者橢圓形根管是否能達(dá)到我們預(yù)想的效果。此時只有借助化學(xué)預(yù)備才能達(dá)到我們預(yù)想的效果。。。,現(xiàn)代根管寬度預(yù)備推薦標(biāo)準(zhǔn),根管治療是當(dāng)今牙

16、髓病的主要治療方案，在常規(guī)根管寬度預(yù)備的基礎(chǔ)上，有寫前衛(wèi)的牙醫(yī)提出了新的觀點。 臨床推薦預(yù)備寬度如下： 1、上前牙主尖銼60# 2、下前牙主尖銼40# 3、細(xì)小、鈣化、上頜磨牙的近頰根。下頜磨牙 近中根主尖銼25# 4、粗大根管、上頜磨牙的腭根、下頜磨牙的遠(yuǎn)中根主尖銼≥45#,根管預(yù)備錐度,錐度-把根管預(yù)備成漏斗狀的形態(tài)，良好的錐度預(yù)備有利于：1、根管的沖洗良好的錐度在根管沖洗的過程，有利于沖洗的

17、回流，避免把感染物質(zhì)通過沖洗加壓而推出根尖孔。2、根管的充填。在根管充填的過程中，無論是熱牙膠充填法、還是側(cè)方加壓法、都有利于術(shù)者很輕松地完成充填過程。（推薦錐度04-10錐度）,對根管錐度寬度預(yù)備的思考,1、有利于根管的沖洗、充填2、過度的預(yù)備將減少根管壁的抗力3、在以后的樁核修復(fù)可能造成根管的折裂由此得出根管的預(yù)備不能僅靠過度的預(yù)備來達(dá)到根管的清理效果，而應(yīng)該將根管預(yù)備到一定的錐度寬度，結(jié)合化學(xué)預(yù)備來達(dá)到理想的清理效果。,

18、根管形態(tài)的解剖示意圖,機械預(yù)備不足需化學(xué)預(yù)備來彌補其不足 A~B內(nèi)吸收根管 C~D扁狀根管

19、 E~F帶狀根管,化學(xué)預(yù)備,化學(xué)預(yù)備-即在擴銼的基礎(chǔ)上，在通過化學(xué)藥物達(dá)到把根管內(nèi)的玷污層清洗干凈的目的。談到化學(xué)預(yù)備在這里我首推（次氯酸鈉、乙二胺四乙酸{EDTA}、3%雙氧水),乙二胺四乙酸（EDTA),1、EDTA  常用濃度17%，有抗微生物性能，可以使根管壁脫鈣、軟化牙本質(zhì)，潤滑作用，去除玷污層。提高牙本質(zhì)小管的滲透能力。 臨床有

20、2種、一種是液體、一種是凝膠、建議臨床使用中上頜牙建議使用凝膠，下頜牙使用液體。原因是液體的流動性強，上頜使用很容易流到患者口腔，造成粘膜損傷。,化學(xué)藥物預(yù)備使用順序,化學(xué)藥液的使用順序應(yīng)該是EDTA，次氯酸鈉，雙氧水，最后才是生理鹽水。也就是利用次氯酸鈉阻止EDTA的鈣螯合作用，利用雙氧水的發(fā)泡作用去除次氯酸鈉和EDTA，最后才用生理鹽水然后干燥，盡可能減少藥劑殘留對根尖的刺激。不過一個好消息是，最新的研究證明，正常的根管治療由根尖

21、孔溢出的微量次氯酸鈉是不會有任何影響的，所以在做好防護(hù)的前提下，使用次氯酸鈉是安全的。,初尖銼、主尖銼,初尖銼：能到達(dá)根管的工作長度，并且與根管有一定的摩擦的第一根銼。主尖銼：預(yù)備完成后的最后一根銼（最大的一根銼）就是主尖銼。通常比初尖銼大幾個號。 主尖銼的號也是就是牙膠的主尖,根管預(yù)備時初尖銼的選擇,1、術(shù)前X光觀察根管的粗細(xì)程度。2、不同年齡段髓腔與根管的變化。3、當(dāng)牙齒受到牙髓齲病、創(chuàng)傷

22、以及修復(fù)過程的損傷引起的髓腔的變化年輕恒牙、根尖孔粗大未完全閉合的牙齒，以及上頜磨牙的腭側(cè)根管、下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管，建議在選擇初銼時寧大勿小。老年性增齡性以及病態(tài)引起的根管細(xì)小、鈣化的根管、在選擇初銼時寧小勿大。,根管預(yù)備難易程度的思考,1、醫(yī)生本身能力的體現(xiàn)2、患牙長度（18-22mm)3、根管的彎曲、變異（S型、C型根管、內(nèi)吸收）4、根管增齡性變化造成的細(xì)小、鈣化5、根管的再治療（器械折斷、塑化根管的再治療）,醫(yī)生本身能

23、力的體現(xiàn),1、剛剛畢業(yè)接觸口腔的學(xué)生對根管的認(rèn)識不足（能處理一般的根管）2、接受過培訓(xùn)或者受過正規(guī)訓(xùn)練，有一定根管治療的經(jīng)驗（能處理中度難度的根管）3、接受過根管治療專門培訓(xùn)且對復(fù)雜根管有一定的治療經(jīng)驗的牙髓病專科醫(yī)生（能對較復(fù)雜根管有一定的治療經(jīng)驗）,患牙長度,患牙的長度平均在18-22MM之間，患牙的過長過短對根管的治療都有一定的難度。過長-超過25MM以上（預(yù)備器械的不足，往往不能達(dá)到理想的效果，常得借助更長的器械來達(dá)到預(yù)備

24、的效果）過短-短于15MM以下（患牙可能由于根尖的吸收而導(dǎo)致的根尖孔過大，都會使治療的難度增加）,難度根管,S型根管的彎曲程度、以及C型根管、內(nèi)吸收，都給根管的預(yù)備帶來難度。這樣的根管需有臨床經(jīng)驗的牙髓病?？漆t(yī)生來完成?；佳赖脑鳊g性變化和牙髓受到齲病、創(chuàng)傷以及在修復(fù)的過程均可引起髓腔的變化，髓腔鈣化越厲害對根管的預(yù)備難度就越大，根管中的斷針以及經(jīng)過塑化的牙齒都是根管預(yù)備中的難度根管,彎曲（S型）根管,這類根管預(yù)備的難度最大，在臨床

25、預(yù)備的過程必須使用手用鎳鈦銼來預(yù)備，以防止造成側(cè)穿。預(yù)備方法還是常規(guī)的從小號初銼逐漸擴大，同時配合EDTA來軟化牙本質(zhì)，潤滑根管。在遇到阻力時建議拍X光來觀察。建議使用冠向下預(yù)備技術(shù)，根尖區(qū)預(yù)備器械錐度不要太大。預(yù)備此類根管醫(yī)生要有自信心、同時還得細(xì)心。一定要堅信一點“我行、我一定能行”,北京奧運,,C型、內(nèi)吸收根管,此類根管并不可怕，但是在預(yù)備時須配合大量的化學(xué)預(yù)備來完成，單憑我們預(yù)備的寬度、錐度不可能把根管內(nèi)的感染物質(zhì)清理

26、干凈。預(yù)備方法;常規(guī)預(yù)備配合EDTA、次氯酸鈉、3%雙氧水、生理鹽水，大量沖洗來達(dá)到清洗根管內(nèi)感染物質(zhì)的目的。,細(xì)小、鈣化、塑化根管的處理,首先使髓腔內(nèi)充滿EDTA選擇能到達(dá)工作長度最短的銼，這樣可以使手指的 觸覺更敏感預(yù)彎尖端以啄的形式做點式撞擊，使用極短的振幅做連續(xù)的啄叩感覺根管銼有嘬住感，此時器械才能沿真正根管路徑進(jìn)入。。。進(jìn)入根管后如果根管細(xì)小，不要旋轉(zhuǎn)器械，還是以提拉的方式輕輕擴銼。擴銼過程中須經(jīng)常提出器械檢查器械

27、的損傷程度，以免器械折斷。如果實在擴不通，患者根尖區(qū)、牙周確實無癥狀的，可以擴到堵塞處充填。然后囑定期拍X光觀察。,器械分離根管再治療,器械分離（再治療）的根管，取出斷針不是件很容易的事，需借助顯微鏡下完成。顯微鏡對于基層口腔來說是件很奢侈的事?；鶎涌谇灰仓荒苁褂昧硪粋€辦法（旁路通過法）,器械分離根管再治療,旁路通過法：1、術(shù)前片仔細(xì)分析器械折斷的位置，斷針的長度，根管的形態(tài)，根管壁的厚度。2、了解所折器械的類型3、尋找器械可能

28、進(jìn)入的位置，選擇細(xì)小銼預(yù)彎在斷針的一側(cè)慢慢嘗試通過。注意切勿旋轉(zhuǎn)器械，以防止器械再次折斷。4、此法也得配合大量螯合劑（EDTA），以啄叩的形式慢慢通過。5、如果有難度可在根管內(nèi)封(EDTA )2天。在進(jìn)行擴銼。6、細(xì)心、耐心、自信心是取得勝利的關(guān)鍵，一定要相信自己能做好。,根管治療X光片的必要性,根管的復(fù)雜變異醫(yī)生通過肉眼無法辨別，必須通過術(shù)前拍攝X光片來診斷。根管治療當(dāng)中拍攝X光片的必要性有以下幾點:1、有利于發(fā)現(xiàn)根管、髓腔的

29、變化2、有利于發(fā)現(xiàn)外傷牙齒有無根折3、有利于發(fā)現(xiàn)牙齒有無隱裂4、有利于發(fā)現(xiàn)再治療牙齒的一些弊端（比如根擴不到位、欠充、超充、以及根管有無器械分離等等）5、竇道插診斷絲有利于找到病變牙6、可通過X光觀察主尖到達(dá)的位置，避免超充、欠充填,X線投照技術(shù),X線的投照方法臨床上根據(jù)牙片在口內(nèi)的放置方法和X線球管方向的不同將X線的投照方法分為四種：1、平行投照技術(shù)2、分角線投照技術(shù)3、偏位投照技術(shù)4、標(biāo)準(zhǔn)投照技術(shù),平行投照技術(shù),平

30、行投照技術(shù)-就是將X線膠片與被投照牙的牙齒長軸平行放置，X線中心線與牙齒長軸和膠片同時垂直的投照方法。優(yōu)點：此法拍攝牙齒影像接近于真實牙，有利于了解牙齒的長度以及周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。缺點：必須有專用的持片器操作時間長，遇患者舌咽部比較敏感的患者較為困難。拍攝時X線角度偏移10~20度，X線片上的影像有一定程度的縮小。對上頜磨牙，增加X線片投照的角度會增加顴骨與頰側(cè)牙根重疊的可能性。,分角線投照技術(shù),分角線投照技術(shù)-是指X線中心線在垂

31、直方向上與被投照牙齒長軸和膠片之間夾角的角平分線垂直的一種投照技術(shù)。優(yōu)點：操作簡便、本人手指按住固定膠片。不需要特殊的裝置。缺點:由于投照時X線中心與牙齒長軸和膠片不垂直，而是一條假想的角平分線來調(diào)整X線中心線的方向，往往不夠準(zhǔn)確，因而所拍攝的X線根尖片圖像易失真，尤其是多根牙的失真變形更明顯。,偏位投照技術(shù),偏位投照技術(shù)-是指X線中心線在水平方向上傾斜大約20度，從被投照牙的近中后者遠(yuǎn)中進(jìn)行投照的方法。X線中心線既不垂直于膠片，也

32、不平行于鄰牙間隙，而是兩者均形成夾角。特點：X線膠片的失真度和變形都大，但是可以將重疊在一起的頰舌兩根管或單根管的頰舌側(cè)的分支清晰的顯示出來。因此在臨床上主要是觀察某些重疊的結(jié)構(gòu)或者判斷物體的位置。,偏位投照技術(shù)閱片方法,為了便于記憶，有學(xué)者提出“Clark規(guī)律”稱之為“SLOB規(guī)律”（舌側(cè)同、頰側(cè)反）即當(dāng)X線球管在水平角度上近中傾斜（從近中向遠(yuǎn)中傾斜）時，X線牙片顯示舌側(cè)牙根或根管位于近中，而頰側(cè)牙根或根管位于遠(yuǎn)中。當(dāng)X線球管遠(yuǎn)

33、中傾斜（從遠(yuǎn)中向近中傾斜）時，X線牙片顯示舌側(cè)牙根或者根管位于遠(yuǎn)中，而頰側(cè)根或根管位于近中。因此在臨床上只要知道了X線球管傾斜的方向，便可以分辨出頰、舌側(cè)牙根及根管。,標(biāo)準(zhǔn)投照技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)投照技術(shù)-又稱直線投照技術(shù)，是利用止血鉗或其他持片裝置夾住牙片放入口內(nèi)緊貼牙齒舌側(cè)放置，X線中心線以直線垂直的水平角度進(jìn)行投照的方法。即X線中心線即垂直與膠片，又平行于鄰牙間隙。優(yōu)點：這種投照方法產(chǎn)生的X線牙片的失真度和變形都小。缺點：但牙齒的頰舌

34、側(cè)機構(gòu)卻相互重疊在一起，因而頰舌側(cè)根管、單根管的頰舌側(cè)的側(cè)枝根管也可能重疊在一起。,成人根管預(yù)備法,1）標(biāo)準(zhǔn)法2）逐步后退法3）逐步深入法4）冠向下預(yù)備法,一、標(biāo)準(zhǔn)法,方法:1、器械按序列號由小到大使用。 2、每次必須全部達(dá)到工作長度。 3、至少擴大到35#-40#，初銼的基礎(chǔ)上擴大5-6個號標(biāo)準(zhǔn)法存在的缺點: 1、器械使用多、工序繁瑣。 2、細(xì)小、彎曲、鈣化根管

35、預(yù)備困難，易造成側(cè)穿、斷針。 3、沖洗器械不易進(jìn)入根管深部，沖洗困難,二、逐步后退法,1、器械按序列號有小到大逐步后退，以主尖銼為主，必須一直保持通暢。 2、如：以工作長度為20mm、主尖銼為25號的根管為例，逐步后退時器械進(jìn)入根客內(nèi)的順序及相應(yīng)操作長度依次為：25號（20mm）-30號（19mm）-25號（20mm）-35號（18mm）-25號（20mm）-40號（17mm）-25號（20mm）-45號（16m

36、m）。,逐步后退法存在的缺點,1、器械使用次數(shù)多。 2、冠方阻力未去除，器械進(jìn)入根管困難。 3、牙本質(zhì)碎屑易推出根尖孔。 4、沖洗器械很難進(jìn)入根管深部，沖洗困難。,三、逐步深入法,、1、確定根管冠方2/3長度并進(jìn)行預(yù)備。標(biāo)準(zhǔn)是用35號銼向根尖方向不施壓力的探查根管達(dá)到或大于16mm，即35號銼能無阻力達(dá)到16mm，最后用2號、3號G鉆完成預(yù)備。     

37、0;  2、確定臨時工作長度并進(jìn)行預(yù)備，通過X片確定位于距根尖孔3mm處的工作長度，預(yù)備時將30號銼插入根管內(nèi)至初遇阻力時，不加壓順時針擴銼兩圈，接著是25號、20號....依  次插入根管內(nèi)直至達(dá)到臨時工作長度。同時沖洗液蕩洗根管。  3、確定實際工作長度，應(yīng)距根尖孔1mm處，進(jìn)行預(yù)備。完成后，用比實際使用的根管銼小一銼插入根管內(nèi)拍X片，若插入的根管銼未達(dá)到長度，則應(yīng)依次減號預(yù)備，直

38、到達(dá)到長度，并沖洗根管。,三、逐步深入法,4、完成上述3步預(yù)備之后，先用35號銼抵達(dá)根管內(nèi)有阻力處，擴銼兩圈，之后依次換用遞減號的根管銼擴大直至實際工作長度。采用相同的辦法直到根尖預(yù)備獲得滿意效果為止。也就是說最后預(yù)備的銼需比第一階段的相應(yīng)銼大三號，或至少為25號銼。逐步深入的優(yōu)點：1.從根管的冠方向根方無壓力的進(jìn)行根管器械操作，可以減少根管中感染物質(zhì)被推出根尖孔的幾率。    

39、0;                2.可以避免過早使根管器械彎曲，減少器械折斷率。                 

40、;     3.避免相同型號的器械反復(fù)在同一深度提拉或旋轉(zhuǎn)，避免形成臺階,四、冠向下預(yù)備法,1、開髓、冠部休整便利形，這樣更有利于大號器械進(jìn)入根管，10#-15#銼探查根管，確定工作長度2、G鉆（4#-3#-2#）或者手用大錐度SX擴大根管上部3/1，10#-15#在次通暢根管、拔髓沖洗根管。3、根管內(nèi)充滿（EDTA ）S1預(yù)備至工作長度，沖洗根管4、根管內(nèi)充滿（EDTA）S2預(yù)備至工作長

41、度，沖洗根管5、同上F1預(yù)備到工作長度，沖洗根管。6、粗大根管F2、F3到達(dá)工作長度。7、25#K銼檢查根尖區(qū)有無嘬住感，有根管預(yù)備完成。如無嘬住感換30#K銼檢查直到有嘬住感，根管預(yù)備完成、,冠向下預(yù)備的優(yōu)點,冠向下預(yù)備的優(yōu)點：1）冠部障礙的去除獲得了進(jìn)入根尖區(qū)的直線通道 2）有助于根尖區(qū)的預(yù)備和清潔 3）最大程度減少碎屑推出根尖孔 4）有助于碎屑的去除 5）最大程度減少器械的使用數(shù)量，減少操作時間

42、6）提供最大程度的預(yù)備形態(tài)7）有利于沖洗器械進(jìn)入根管深部沖洗、回流8) 良好的錐度有利于根管充填,登士柏手用大錐度PROTAPER使用順序,,protaper漸進(jìn)式多錐度的說明,每一根銼均實現(xiàn)多種錐度的變化、確保器械良好的彈性、減少轉(zhuǎn)矩力負(fù)荷、增加器械使用效率和根管治療的成功率。1．SX器械全長僅為 19mm，工作區(qū)長度 9mm，從 D0到 D9共有 9個錐度。2．S1器械工作區(qū)長度 14mm，全長共有 12個錐度，從 D1

43、  .02 遞增到 D14  .113．S2器械工作區(qū)長度 14mm，共有 9個錐度。從 D1 .04 遞增到 D14 .1154．F1尖端直徑0.20mm,錐度為7%5．F2尖端直徑0.25mm,錐度為8%6．F3尖端直徑0.30mm,錐度為9%,機用PROTAPER大錐度鎳鈦銼的優(yōu)點,優(yōu)點：1．經(jīng)漸進(jìn)式多錐度預(yù)備的根管形態(tài)利于根管沖洗和充填；提高根管治療的成功率。2.每一根銼針對根管的不同位置，能達(dá)到

44、各盡其責(zé)的作用。如，當(dāng)S1進(jìn)行根管冠1/3預(yù)備時，不會對根管的中、尖部分進(jìn)行不當(dāng)?shù)那邢?，避免根管壁損傷和形成臺階。3．根管預(yù)備全過程僅需用3-5根銼，簡化根管預(yù)備操作，提高效率。,德國VDW（Mtwo）變錐度銼,Mtwo獨特的“S”形橫截面和不同的錐度設(shè)計，在根管預(yù)備過程中具有良好的碎屑排出能力，同時常規(guī)法簡化了預(yù)備步驟。連續(xù)可變的錐度預(yù)備時器械進(jìn)行提拉式根管預(yù)備，所有器械預(yù)備的長度都要達(dá)到根管的工作長度使管壁光滑 。10＃ 0.

45、04錐度15＃ 0.05錐度 20＃0.06錐度 25 # 0.06錐度,根管預(yù)備的整體流程,根據(jù)術(shù)前X線片估計根管的長度和彎曲度預(yù)彎較小的不銹鋼銼（尖端預(yù)彎2~3mm)10#~15#探查根管冠2/3根管系統(tǒng)探查完成后沖洗根管使用鎳鈦手用或者機用器械進(jìn)行根管預(yù)備,根管冠部2/3探查,10#~15#不銹鋼小號銼預(yù)彎探查根管1、根管的橫截面直徑2、根管的彎曲度3、根管的走向4、根管的通暢度5、有無鈣化,器械探查進(jìn)入

46、根管的方式,將器械插入根管內(nèi)推向根尖使用指捻法將銼以小范圍來回轉(zhuǎn)動使器械自然的進(jìn)入根管且不可用力壓入根管器械進(jìn)入根管臨床有2種可能比較順利的進(jìn)入根管銼尖受阻早期探查不要試圖一次到達(dá)根管終點遇到阻力不要用力以免造成臺階,器械探查進(jìn)入根管的方式,細(xì)小狹窄的根管中10#銼通常不能達(dá)到工作長度當(dāng)感覺銼被卡住，須提出換小號銼在次旋轉(zhuǎn)進(jìn)入并提拉擴大根管在進(jìn)入根管擴銼時須將沖洗液和EDTA引入根管深度，起到潤滑的作用,鎳鈦銼預(yù)備冠

47、部2/3,探查完畢使用機動鎳鈦銼進(jìn)行預(yù)備機動器械此時只能進(jìn)入預(yù)先用手用器械探查過的那一部分根管內(nèi)髓腔內(nèi)充滿次氯酸鈉和EDTA可以減少器械與根管壁的摩擦根管內(nèi)使用機動器械不能加力，如感覺有阻力須退出銼（容易斷針）沖洗根管并用通暢銼清洗根管清洗銼切刃之間的碎屑,根尖1/3的預(yù)備,探查根尖1/3建立根尖開放測量準(zhǔn)確的長度建立引導(dǎo)通路完成根尖1/3的預(yù)備,探查根尖1/3,髓腔內(nèi)充滿潤滑劑預(yù)彎10#銼插入根管銼在到達(dá)根尖幾m

48、m之內(nèi)突然遇到模糊的阻力可能提示狹窄的根管分成了多個根管口或者改變了方向取出銼在接近根尖部預(yù)彎成一個較銳的彎曲再次進(jìn)入根管達(dá)到具有緊縮感并且患者有感覺時測量準(zhǔn)確工作長度,建立根尖孔的開放,有意識的將10#銼的尖端插入并插入根尖孔并超出0.5~1mm，一次建立根尖孔的開放。根尖周組織具有豐富的血供個強大的免疫能力建立和保持根尖孔開放是無害的保持根尖孔的開放在很大程度上減少堵塞、臺階和穿孔的可能性,鎳鈦銼根尖區(qū)的預(yù)備,1

49、5#銼形成光滑流暢的引導(dǎo)通路，然后鎳鈦銼來完成根尖1/3的預(yù)備。預(yù)備完成最后確定主尖，X光觀察。完成最后的根管充填，再次X光觀察充填效果 試尖片 術(shù)后片,根尖區(qū)預(yù)備建立引導(dǎo)通路的重要性,根管內(nèi)建立的引導(dǎo)通路，可引導(dǎo)鎳鈦銼無切削功能和富有彈性的工作尖端，沿著根管的長度移動，避免造成臺階、側(cè)穿。如果機動銼的一部分超出根尖孔，特別是在彎曲根管，因為這里器械沒有導(dǎo)洞引導(dǎo)，再加上器械的錐度和

50、剛度的迅速增加，可能會發(fā)生器械折斷事故。失去耐心、不嚴(yán)格的執(zhí)行安全操作規(guī)則或者器械已經(jīng)使用多次，失去耐心、不嚴(yán)格的執(zhí)行安全操作規(guī)則或者器械已經(jīng)使用多次，銼折斷的可能性就增大了,根管沖洗,沖洗針頭的選擇:,推薦鈍頭側(cè)方開孔的沖洗針頭，優(yōu)點：避免垂直加壓、有利于沖洗液的回流。,沖洗液,1）1%次氯酸鈉2）3%雙氧水3) 生理鹽水方法:根管內(nèi)充滿大量螯合劑(EDTA)開始擴銼，提出換另一根銼前，次氯酸鈉、雙氧水、生理鹽水大量沖洗，直

51、至沖洗液清亮。同樣的方法反復(fù)擴銼，反復(fù)沖洗，直至預(yù)備完成。,次氯酸鈉,1、次氯酸鈉優(yōu)點---最重要的特性就是它可以溶解牙髓組織，臨床一般常用的濃度是0.5%-5.25%，濃度越高、作用時間越長溶解效果越好。另外還有殺菌作用，由于次氯酸鈉分子小，易侵入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)，與蛋白質(zhì)發(fā)生氧化作用或破壞細(xì)菌的磷酸脫氫酶，使糖代謝失調(diào)導(dǎo)致細(xì)菌死亡。2、缺點---對粘膜組織刺激性大，味道很差 在沒有橡皮障的情況下，推薦使用濃度在1%以下。,3%雙氧水

52、,、3%的雙氧水能產(chǎn)生更多的新生氧，發(fā)泡作用強，也起到活化作用。當(dāng)它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時，立即分解生成氧。這種尚未結(jié)合成氧分子的氧原子，具有很強的氧化能力，與細(xì)菌接觸時，能破壞細(xì)菌菌體，殺死細(xì)菌。 殺滅細(xì)菌后剩余的物質(zhì)是無任何毒害、無任何刺激作用的水。不會形成二次污染。,生理鹽水,生理鹽水的濃度和體細(xì)胞中細(xì)胞液濃度相等 ，保持細(xì)胞即不失水也不吸水 從而保持了細(xì)胞原來的形態(tài) ?？谇豢婆R床使用主要是沖洗化學(xué)藥物的殘留。

53、,現(xiàn)代根管消毒劑的要求,1）能快速消除和破壞根管內(nèi)的細(xì)菌，不易產(chǎn)生耐藥性，對多種細(xì)菌均有效2）能中和或破壞根管內(nèi)的毒性物質(zhì)3)能在血液、漿液、或者其它有機物中保持有效濃度、藥效維持時間長4）對活體組織無毒性作用，不危害宿主組織的生理功能5)能有效的趁透到根管、牙本質(zhì)小管、根管側(cè)枝內(nèi)和根尖周組織6）不刺激根尖周組織7）不使牙體著色較穩(wěn)定、便于貯存，,根管封藥,良好的預(yù)備、沖洗是根管治療的關(guān)鍵，根尖區(qū)無病變的牙齒，完全可一次性完

54、成根管充填，省略封藥的環(huán)節(jié)。比如：急性牙髓炎、外傷折斷、牙體預(yù)備意外穿髓都可一次性完成充填。對慢性牙髓炎、根尖瘺管、可封氫氧化鈣糊劑1-2周慢性牙髓炎急性發(fā)作、急性根尖膿腫，簡單拔髓沖洗后開放2天，下次復(fù)診完成根管預(yù)備，根管內(nèi)封氫氧化鈣1-2周,酚類根管消毒劑,以前我們使用的酚類根管消毒劑都有原生質(zhì)毒性（原生質(zhì)毒性是指細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)本身所具有的毒性）有些會產(chǎn)生半抗原（半抗原是指只有抗原性而無免疫原性的物質(zhì)，其可與抗體或致敏淋巴細(xì)胞特

55、異性結(jié)合 但不能單獨誘發(fā)免疫應(yīng)答 ） 如果使用不當(dāng)，會造成根尖周組織的損傷 建議大家使用比較安全的根管消毒劑。 氫氧化鈣+碘仿+甘油=氫氧化鈣糊劑,氫氧化鈣糊劑,1）醫(yī)用氫氧化鈣2) 碘仿3）甘油、樟腦對苯酚或者蒸餾水4) 無菌紙、玻璃板方法：先將碘仿在玻璃板上壓碎與氫氧化鈣粉劑混合，加入甘油，調(diào)和成粘狀糊劑。{碘甘油:是否可以和氫氧化鈣調(diào)和應(yīng)用到根管消毒有待考證，有爭議的藥物。},,氫氧化鈣

56、根管消毒的藥理作用,氫氧化鈣的藥理作用在于抗微生物活性。絕大部分根管內(nèi)的致病菌不能生存與氫氧化鈣的強堿環(huán)境中。感染根管中的細(xì)菌在直接接觸氫氧化鈣后，很短時間內(nèi)就被消除了。他是一種緩釋作用的抗菌劑，作用可持續(xù)長達(dá)一周以上。,根管封氫氧化鈣糊劑不到位的原因,根管封起氫氧化鈣糊劑封不到位的原因： 1、根管預(yù)備錐度不夠 2、糊劑調(diào)和粘稠度不適 3、輸送器械選用不當(dāng),根管封藥冠部暫封注意事項,根管治

57、療過程中的暫時封藥，好多人一直還在使用棉球、暫封膠來封閉，其實長時間的封藥冠部封閉不嚴(yán)，出現(xiàn)的滲漏同樣也是RCT失敗的原因。 冠部封閉應(yīng)該意：1）根管內(nèi)勿使用棉捻（可使用紙尖）2）根管口勿在放棉球 (可先放一層牙膠）3）暫封物的厚度應(yīng)＞4mm,根管充填指證,臨床上根管充填須滿足以下癥狀：√患牙無腫脹、疼痛癥狀√無咬合、叩痛、無滲出√完善的根管預(yù)備形態(tài),根管充填材料,牙膠尖為主（95%）根充糊劑為輔

58、 糊劑用螺旋輸送器送入根管1-2次、主尖蘸糊劑直接插入根管至根尖狹窄處。然后側(cè)壓針側(cè)壓或者垂直加壓直至牙膠充滿整個根管。,根充技術(shù),側(cè)方加壓技術(shù)： 數(shù)字X光片 普通X光片,根充技術(shù),垂直加壓技術(shù),根充完成后髓腔的處理,燒掉髓腔內(nèi)及伸出根管口的牙膠小號根管充填器垂直擠壓酒精棉球徹底擦洗髓腔（消毒髓腔）進(jìn)行良好的冠部封閉拍攝術(shù)后片仔細(xì)觀察術(shù)后片、評價

59、根充效果,,,根管充填術(shù)后評估,根管充填的質(zhì)量取決于根管成形的質(zhì)量1) 良好的錐度2）堅實的根尖擋3) 保持根管狹窄部的原始形態(tài)與位置,理想的根充標(biāo)準(zhǔn),1）致密的三維充填2）到達(dá)根尖狹窄區(qū)（無超充、欠充）3）維持根管的自然形態(tài),造成根管側(cè)穿、臺階的原因,1）術(shù)前對根管的難易程度估計不足2）銼尖未預(yù)彎3）跳號使用4) 銼進(jìn)入根管未建立直線通入5）擴銼短于工作長度,造成根管側(cè)穿、臺階的原因,解決根管臺階的方法,

60、預(yù)彎10號銼探查時尖端到達(dá)臺階根尖方，在這個位置使用極短的距離做提拉動作進(jìn)入根管，同時將銼保持在臺階的根尖方當(dāng)銼能自由移動時，換用較大號的銼提拉動作是臺階變小10號銼建立根尖開放為15號銼進(jìn)入鋪平道路,90%的成功與100%的失敗,我們都在評價自己根管治療的成功率與失敗率，當(dāng)然沒有100%的成功。但是如果由于我們的操作失誤不細(xì)心，造成的失敗。對我們來說是百分之多少的失敗率，但是對患者來說那可是100%的失敗。每個人的牙齒都是獨一