顯微外科與皮瓣移植應(yīng)用的原則

1、1,,,顯微外科與皮瓣移植應(yīng)用的原則,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,龐水發(fā),2,,,1921年，瑞典的醫(yī)生Nylen首先用單目顯微鏡放大10-15倍施行了耳鼻喉科手術(shù)（萌芽）,顯微外科借助手術(shù)顯微鏡，使手術(shù)從肉眼操作發(fā)展到微觀操作，突破各個(gè)“手術(shù)禁區(qū)”,3,,,外科史上的 里程碑發(fā)展,技術(shù)革新,4,,,機(jī)器人顯微外科,技術(shù)革新,顯微外科,內(nèi)鏡輔助顯微外科,視頻顯微外科,腔鏡微創(chuàng)外科,5,,,顯微外科的四大任務(wù),移 植,再 植

2、,再 造,修 復(fù),——斷指、頭皮、 耳朵、陰莖,——手指、耳朵、 舌、陰莖、陰道,——組織移植：皮瓣、肌皮瓣、骨、 骨膜、復(fù)合組織——器官移植：睪丸、卵巢、甲狀旁腺,——周圍神經(jīng)、小管道、小淋巴管——顯微外科在臨床各?？频膽?yīng)用,骨科、手外科、整形外科、神經(jīng)外科、眼科、口腔頜面外科,6,,,,再 植,斷指再植頭皮再植耳朵再植陰莖再植,7,,

3、,多指多平面離斷情況復(fù)雜，再植技術(shù)要求高，本例6個(gè)平面17段離斷再植成功顯示我國(guó)顯微外科再植技術(shù)的實(shí)力。,手指小塊組織離斷，可供吻合的血管細(xì)小，再植難度大，需要有過硬的顯微外科技術(shù),我國(guó)再植成功26例,全世界再植成功28例,,多指多平面斷指再植,,十指離斷再植,,手指小塊組織再植,8,,,頭皮再植,雙上瞼中部以上整個(gè)頭皮撕脫，,再吻右顳淺動(dòng)脈頂支及顳淺靜脈，頭皮全成活,再植時(shí)，吻合左眶上靜脈及左顳淺動(dòng)、靜脈，神經(jīng)接通后，全頭皮紅潤(rùn)

4、，,術(shù)后1年頭發(fā)生長(zhǎng)正常,9,,,耳朵再植,上圖：耳廓自基部離斷，手術(shù)吻合耳后動(dòng)脈后下支（直徑0.4mm）和附近靜脈2條（直徑0.3～0.4mm），術(shù)后全耳成活,下圖：右耳完全離斷，手術(shù)吻合耳后動(dòng)脈（直徑0.4mm）和附近靜脈2條（直徑0.3mm和0.4mm），再植成活,10,,,陰莖再植,·插入16號(hào)導(dǎo)尿管作支架·5-0腸線吻合尿道和縫合陰莖海綿體·先吻合陰莖背動(dòng)脈（直徑0.5mm）·后吻

5、合陰莖背深、淺靜脈（直徑0.3mm）·再吻合陰莖背神經(jīng)·恥骨上膀胱造瘺,手術(shù)方案,11,,,,再 造,手指再造舌再造陰莖再造陰道再造,12,,拇指再造,左圖：第2足趾移植再造拇指,下圖：雙足多趾移植再造拇、手指,13,,,舌再造,皮瓣上頭靜脈與面后靜脈吻合橈動(dòng)脈的伴行靜脈與舌靜脈吻合橈動(dòng)脈與面動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈吻合,依據(jù)舌切除后創(chuàng)面的大小設(shè)計(jì)前臂皮瓣,將皮瓣轉(zhuǎn)移至舌部并吻合動(dòng)、靜脈,手術(shù)方案,1

6、4,,,前臂皮瓣是指以橈動(dòng)、靜脈為蒂的前臂橈側(cè)皮瓣,血管口徑粗、位置淺表、解剖變異少、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、皮膚質(zhì)地和色澤較好、皮下脂肪少及厚薄均勻易塑形,優(yōu) 點(diǎn),前臂皮瓣的血供,犧牲一條主要血管，代價(jià)大前臂部位留有瘢痕影響外觀,缺 點(diǎn),15,,,陰莖再造,胸臍皮瓣陰莖再造設(shè)計(jì),前臂皮瓣游離移植陰莖再造,A.前臂皮瓣設(shè)計(jì) B.陰莖再造皮瓣的設(shè)計(jì) C.陰莖體預(yù)制，尺側(cè)皮瓣皮膚向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，制成尿道，植入陰莖支撐物 D.陰莖體預(yù)制準(zhǔn)備移植

7、 E.陰莖再造完成,A.皮瓣設(shè)計(jì) B.尿道行程 C.植入尿道支撐 D.完成陰莖再造,16,,,腹壁下血管多數(shù)起于髂外動(dòng)脈（占92％），經(jīng)腹股溝韌帶內(nèi)2/5與外3/5交界處，斜向上至腹直肌外側(cè)緣的后方，繼續(xù)上升于半環(huán)線的前方進(jìn)入腹直肌鞘內(nèi)，在腹直肌鞘后葉與腹直肌之間向上升至臍旁，終末支與腹壁上動(dòng)脈的終末支相吻合,,胸臍皮瓣的血供,應(yīng)用腹壁下動(dòng)脈的臍旁穿支，也可設(shè)計(jì)為臍旁皮瓣,腹壁下動(dòng)脈除發(fā)肌支供養(yǎng)腹直肌外，沿途發(fā)出皮穿支，節(jié)段性地供養(yǎng)腹前

8、壁的皮膚,胸臍皮瓣血供來(lái)自腹壁下動(dòng)脈最上方的皮穿支——胸臍支,17,,,,胸臍皮瓣的設(shè)計(jì),皮瓣區(qū)范圍：外上至腋后線第5、6肋間，內(nèi)至腹正中線，外至距中線14cm 切取面積可達(dá)46cm×12cm,胸臍皮瓣的軸心血管為胸臍穿支,胸臍支與鄰近的腹壁上動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈分支有豐富的吻合，供血范圍廣,在側(cè)胸部及外上腹部設(shè)計(jì)胸臍皮瓣成長(zhǎng)梭形,18,,左圖：陰唇皮瓣陰道再造,上圖：陰股溝島狀皮瓣陰道再造,,陰道再造,19

9、,,,,陰唇皮瓣的血供,陰唇后動(dòng)脈在會(huì)陰中心點(diǎn)兩側(cè)距正中線約2cm處，于會(huì)陰淺筋膜深面向內(nèi)上方縱行，分布于大小陰唇,陰唇皮瓣以會(huì)陰動(dòng)脈的終末支陰唇后動(dòng)脈供養(yǎng),陰唇后靜脈和神經(jīng)與同名動(dòng)脈伴行,20,,,,陰唇皮瓣的設(shè)計(jì),在兩側(cè)大、小陰唇上各設(shè)計(jì)一個(gè)蒂在下方的單蒂皮瓣，長(zhǎng)8～9cm，寬4～5cm,“Y”形切口線的分叉處即是形成陰道腔穴的部位,兩側(cè)皮瓣的近中側(cè)切口向下延伸到尿道口下方，在此處形成一“Y”形切口線,21,,,,移 植,皮瓣

10、移植肌皮瓣移植骨移植復(fù)合組織移植器官移植,22,,,皮瓣移植,側(cè)腹部皮瓣游離移植修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損,23,,,,側(cè)腹部皮瓣的血供,肋間血管在腹兩側(cè)上部第10～11肋軟骨下方穿出深筋膜，成為皮支供應(yīng)側(cè)腹部的皮膚,側(cè)腹部皮瓣系第10～11肋間血管供應(yīng)的腹之兩側(cè)部的皮膚區(qū),24,,,,側(cè)腹部皮瓣的設(shè)計(jì),在此菱形內(nèi)設(shè)計(jì)不同大小的皮瓣 皮瓣面積可達(dá)22cm×24cm,在胸腹側(cè)壁標(biāo)出腋中線的位置，在腹部標(biāo)出腹直肌

11、鞘外側(cè)緣,沿髂嵴作與腹股溝韌帶的平行線，再?gòu)囊钢芯€第八肋作與此線的平行線，即構(gòu)成一個(gè)菱形,25,,,,肌皮瓣移植,背闊肌皮瓣移植修復(fù)上肢創(chuàng)面,26,,,,背闊肌皮瓣的血供,皮瓣的供養(yǎng)血管是胸背動(dòng)脈和靜脈皮瓣，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是與血管伴行的胸背神經(jīng) 胸背動(dòng)脈多為肩胛下動(dòng)脈的直接延續(xù)，外徑2.0mm左右，有2條伴行靜脈,背闊肌皮瓣包括背闊肌及其表面的皮膚和皮下組織,肩胛下動(dòng)脈在起始后約3cm分成旋肩胛動(dòng)脈及胸背動(dòng)脈2條終末支。分支分布

12、于肩胛區(qū)皮膚、肩胛骨外側(cè)緣、背闊肌、肋骨及側(cè)胸部皮膚,27,,,,背闊肌皮瓣的設(shè)計(jì),在此軸線兩側(cè)按需要設(shè)計(jì)皮瓣的大小和形態(tài)。面積可達(dá)35cm×15cm 皮瓣寬度在6～8cm時(shí)，供區(qū)可直接拉攏縫合,在腋窩后壁下方2cm處捫及背闊肌前緣，背闊肌前緣后方2cm處即為胸背動(dòng)靜脈、胸背神經(jīng)的體表投影處,將此點(diǎn)與下方的骶髂關(guān)節(jié)上緣做一連線，即為血管神經(jīng)束的走行方向，亦即皮瓣的縱軸,28,,,骨移植,腓骨游離移植修復(fù)脛骨缺損,

13、29,,,,腓骨移植的血供,1.脛后動(dòng)脈 2.腓動(dòng)脈 3.脛骨后肌 4.腓骨 5.脛神經(jīng) 6.腓骨長(zhǎng)肌,腓動(dòng)脈為主要滋養(yǎng)血管，在腓骨頭下14cm處進(jìn)入腓骨,腓動(dòng)脈始于脛后動(dòng)脈，沿腓骨后面由內(nèi)上向外下行走，終于跟外側(cè)動(dòng)脈,腓動(dòng)脈上段偏離腓骨，越向下越靠近腓骨,30,,,,吻合血管腓骨移植的設(shè)計(jì),以腓骨近側(cè)2/5和遠(yuǎn)側(cè)3/5交點(diǎn)為中心，沿腓骨后緣作縱形切口，近端可彎向腘窩，切口長(zhǎng)度視切取腓骨段長(zhǎng)度而定,31,,,復(fù)合組織移植,腓骨

14、帶皮瓣移植修復(fù)前臂骨與皮膚復(fù)合組織缺損,32,,,腓動(dòng)脈穿支腓骨復(fù)合皮瓣同時(shí)修復(fù)脛腓骨和脛前皮膚軟組織缺損,,復(fù)合組織移植,33,,,,修 復(fù),毀損性創(chuàng)傷的修復(fù)脫套性損傷的修復(fù)小管道吻合肢體淋巴水腫的治療臨床各專科的應(yīng)用,34,,,毀損性損傷的修復(fù),毀損性損傷是嚴(yán)重的復(fù)雜損傷，除皮膚、肌肉、肌腱損傷外，還伴有骨、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)的損傷，修復(fù)比較困難,小腿內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)前臂組織缺損,35,,,脛后動(dòng)脈行程體表投影是脛骨

15、內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點(diǎn)，至內(nèi)踝后緣與跟腱之間中點(diǎn)的連線,,小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的血供,小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的血供是脛后動(dòng)脈及其伴行靜脈,脛后動(dòng)脈經(jīng)比目魚肌與趾長(zhǎng)屈肌之間的肌間隙，穿過小腿內(nèi)側(cè)深筋膜，發(fā)出2～7支皮動(dòng)脈，分布于小腿內(nèi)側(cè)中、下部皮膚,36,,,在皮瓣的上下端各畫一條適當(dāng)長(zhǎng)度的延長(zhǎng)線，以顯露血管蒂時(shí)用 皮瓣可切取面積30cm×15cm,,小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì),皮瓣主要取自小腿內(nèi)側(cè)中下部，如果需要切取面積較大，也可擴(kuò)展到上部

16、,皮瓣設(shè)計(jì)以脛后動(dòng)脈為軸，從脛骨內(nèi)髁至內(nèi)踝頂畫一連線，皮瓣上界可至小腿上中1/3交界處，下界至小腿下1/3中段，前至小腿前中線，后至小腿后中線,37,,左手皮膚自腕部以遠(yuǎn)脫套挫滅，采用雙股前外側(cè)組合皮瓣游離移植修復(fù),脫套性損傷的修復(fù),雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合移植修復(fù)手皮膚脫套傷,38,,,,股前外側(cè)皮瓣的血供,旋股外側(cè)動(dòng)脈降支在股直肌與股中間肌之間行向外下方，在股外側(cè)肌與股直肌之間分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支,1.旋股外側(cè)動(dòng)脈降支 2.股直肌 3.

17、股中間肌 4.股外側(cè)肌 5.內(nèi)側(cè)支 6.外側(cè)支 7.第1肌皮動(dòng)脈穿支 10.旋股外側(cè)動(dòng)脈升支,股前外側(cè)皮瓣位于大腿前外側(cè)，以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其肌皮動(dòng)脈穿支為血管蒂,外側(cè)支沿股外側(cè)肌與股直肌之間向外行，沿途發(fā)出分支穿過股外側(cè)肌或肌間隙，至股前外側(cè)皮膚,39,,,,股前外側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì),在該線的中點(diǎn)用Doppler超聲進(jìn)行探測(cè)，找出第1肌皮動(dòng)脈穿支的淺出點(diǎn)（o），從腹股溝韌帶中點(diǎn)（e）向血管穿支淺出點(diǎn)（o）做一連線（o-e），其下2/3段即

18、為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影,皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)使血管穿支淺出點(diǎn)（o）落在皮瓣的上半部靠近中點(diǎn)附近,從髂前上棘外緣向髕骨外上緣做一連線，即為皮瓣的軸心線，股外側(cè)皮神經(jīng)主干及其前支的走行方向亦與此線一致,40,,,,淋巴水腫的修復(fù),右圖：淋巴管靜脈吻合治療下肢淋巴水腫,下圖：淋巴管靜脈吻合治療上肢淋巴水腫,41,,,小管道吻合手術(shù),輸精管吻合,輸卵管吻合,輸卵管兩層縫合法,A.先縫輸卵管前壁黏膜 B.前壁黏膜已縫合 C.輸卵管翻轉(zhuǎn)180

19、 D.縫合漿肌層,兩端口徑懸殊時(shí)的處理方法,A.遠(yuǎn)端自游離緣楔形切除 B.切緣作全層間斷縫 C.兩端口徑相仿再作端對(duì)端吻合,輸精管全層間斷吻合法A.第1針線穿過輸精管前壁B.縫合后壁,輸精管兩層吻合法,遠(yuǎn)端輸精管與接近附睪的輸精管盤曲部分縫合,42,,,臨床各?？频膽?yīng)用,連頭嬰分離顯微手術(shù),43,,,斷肢再植——陳中偉院士足趾移植再造拇指——楊東岳教授膈神經(jīng)游離移植修復(fù)臂叢損傷 ——顧玉東院士雙側(cè)第二足趾移植

20、于橈骨殘端重建手缺損 ——于仲嘉教授十指離斷再植——葛競(jìng)教授前臂皮瓣移植——楊果凡教授,我國(guó)顯微外科處于國(guó)際領(lǐng)先地位,44,,,1963年，陳中偉首次報(bào)道斷肢再植成功，給世界很大的震動(dòng),45,,印度 Samhifa (額 → 鼻),,意大利 Antonio (上臂 → 鼻),,,,皮瓣 → 肌皮瓣 → 復(fù)合組織瓣 單蒂 → 雙蒂 → 多蒂 軸心 → 肌間隙 → 穿支,1972年5月，吻合血

21、管的皮瓣移植臨床成功(Harri)1973年1月，吻合血管的腹股溝皮瓣移植成功(Daniel)1973年3月，吻合血管的下腹部皮瓣移植 修復(fù)面頰部組織缺損(楊東岳和顧玉東等),（前臂皮瓣，楊果凡）(1979年),中國(guó)皮瓣,局部轉(zhuǎn)移（公元前6～7世紀(jì)）,帶蒂交叉（15世紀(jì)）,游離移植（20世紀(jì)）,皮瓣移植的發(fā)展沿革,46,1973年3月，楊東岳和顧玉東等應(yīng)用吻合血管的下腹部皮瓣移植修復(fù)

22、面頰部組織缺損（國(guó)內(nèi)第1例，世界前3例）,47,,,下腹部皮瓣是由腹壁淺血管為蒂的腹部皮瓣 腹壁淺動(dòng)脈自股動(dòng)脈發(fā)出后，向臍部走行。腹壁淺動(dòng)脈分為內(nèi)、外側(cè)兩主支,,下腹部皮瓣的血供,外側(cè)主支出現(xiàn)率為66％，在股動(dòng)脈起點(diǎn)外側(cè)約10mm處跨腹股溝韌帶進(jìn)入腹壁，而后也垂直上行，最遠(yuǎn)亦達(dá)臍平面，主要分布于本側(cè)下腹部外側(cè)半,內(nèi)側(cè)主支出現(xiàn)率為86％，在股動(dòng)脈起始點(diǎn)內(nèi)側(cè)約10mm處跨腹股溝韌帶進(jìn)入腹壁，然后垂直上行，最遠(yuǎn)超過臍平面，主要分

23、布本側(cè)下腹部?jī)?nèi)側(cè)半,48,皮瓣供區(qū)遍及人體各部位,49,,,全身可應(yīng)用的肌皮瓣,50,,皮膚軟組織毀損傷伴深層組織（血管、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)）裸露創(chuàng)面的修復(fù),體表器官再造,適應(yīng)證,51,,,以傷情為原則先簡(jiǎn)后繁原則就近不就遠(yuǎn)原則供區(qū)損傷小原則確保成活的原則缺多少補(bǔ)多少原則恢復(fù)功能的原則,應(yīng)用原則,52,,,,根據(jù)傷情決定選用植皮或皮瓣移植,以傷情為原則,能用植皮解決的就不要皮瓣修復(fù),足背三葉皮瓣修復(fù)手指損傷,53,,,,足背皮瓣

24、的血供解剖,54,,,,對(duì)于需要皮瓣修復(fù)時(shí)，應(yīng)先考慮采取簡(jiǎn)便的方法，能采用帶蒂皮瓣的就不要用吻合血管皮瓣修復(fù),先簡(jiǎn)后繁原則,隱神經(jīng)皮瓣修復(fù)跟后區(qū),55,,,在小腿，隱神經(jīng)一直位于皮下組織中，有膝降動(dòng)脈的分支隱動(dòng)脈伴行營(yíng)養(yǎng) 隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管（叢）與大隱靜脈的關(guān)系密切，在小腿中上2/3，位于大隱靜脈的后方；在小腿下1/3，位于大隱靜脈的前方,,隱神經(jīng)皮瓣的血供,隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管（叢）在行程中接受2～7個(gè)（平均3個(gè)）脛后動(dòng)脈的吻合支

25、加入，最低的一個(gè)吻合支在內(nèi)踝上5cm,1.深筋膜表面 2.神經(jīng)血管叢,隱神經(jīng)是股神經(jīng)的最長(zhǎng)分支，經(jīng)過內(nèi)收肌管并穿該管前壁，然后下行至縫匠肌與股薄肌腱之間，約在股骨內(nèi)上髁下5cm出穿出深筋膜至皮下,56,,,皮瓣的近側(cè)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為隱動(dòng)脈，即膝內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)血管束皮瓣 皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)即為脛后動(dòng)脈的肌間隔筋膜穿支的發(fā)出部位,,隱神經(jīng)皮瓣的設(shè)計(jì),皮瓣的軸心線即為隱神經(jīng)的走行線，與大隱神經(jīng)的走行相同,最低的是內(nèi)踝上筋膜穿支，在內(nèi)踝上

26、3～5cm處,57,,,,在進(jìn)行皮膚缺損修復(fù)的，能用就近皮瓣不要舍近求遠(yuǎn),就近不就遠(yuǎn)原則,腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足外側(cè)創(chuàng)面,58,,,腓淺神經(jīng)在小腿中下1/3交界處穿出深筋膜于皮下組織中走行,,腓淺神經(jīng)皮瓣的血供,腓淺神經(jīng)是腓總神經(jīng)的分支，走行于腓骨肌與趾長(zhǎng)伸肌之間的小腿前外側(cè)肌間隔內(nèi),腓淺神經(jīng)在行程中共接受4支脛前動(dòng)脈的穿支血管營(yíng)養(yǎng),59,,,近端蒂皮瓣可以腓淺動(dòng)脈為供血血管，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)可至腓骨小頭下5～6cm處 遠(yuǎn)端蒂

27、皮瓣以腓動(dòng)脈的終末前穿支（距外踝尖上5cm）為蒂，即是外踝上皮瓣,,腓淺神經(jīng)皮瓣的設(shè)計(jì),皮瓣一般在小腿的下1/3沿腓淺神經(jīng)走行線設(shè)計(jì)切取,根據(jù)脛前動(dòng)脈在伸肌支持帶上緣發(fā)出的多條踝上穿支，可將旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)下移至踝間線上2～3cm處,60,,供區(qū)損傷小原則,左圖：廢棄示指皮瓣修復(fù)中、環(huán)指掌面皮膚缺損,上圖：廢棄示指的皮瓣修復(fù)拇指指腹皮膚缺損,61,,當(dāng)受區(qū)缺乏可供吻合血管時(shí)，應(yīng)采用橋式交叉吻合血管重建血液循環(huán)，以確保移植成活,橋式交叉吻合血

28、管雙側(cè)背闊肌皮瓣與腓骨組合移植修復(fù)右下肢骨皮膚缺損,,確保成活的原則,62,,缺多少補(bǔ)多少原則,左圖：吻合血管的趾甲皮瓣移植修復(fù)指背皮膚指甲缺損,上圖：趾腹皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損,63,,恢復(fù)功能的原則,進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)時(shí)，一定要考慮功能恢復(fù)的效果,虎口攣縮用鼻煙窩橈動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)可得到虎口開大效果,下肢皮膚骨骼復(fù)合缺損修復(fù)的目的在于重建骨支架和恢復(fù)支撐與負(fù)重功能,上圖：右小腿皮膚瘢痕伴脛骨節(jié)段性缺損，受區(qū)缺乏可吻合血管，用橋式交

29、叉吻合血管背闊肌皮瓣與腓骨組合移植修復(fù),64,掌握好最恰當(dāng)?shù)?適應(yīng)證選擇好最佳的 處理方法爭(zhēng)取得到最優(yōu)的 臨床效果奉獻(xiàn)最最真誠(chéng)的 醫(yī)德愛心,點(diǎn) 題,65,,與您同行！,歡迎訂閱,根據(jù)中國(guó)科技技術(shù)信息研究所2009年版《中國(guó)科技期刊引證報(bào)告》 （核心版）（北京：科學(xué)技術(shù)出版社）的期刊指標(biāo)檢索證明，,《中華顯微外科雜志》 2008年度總被引頻次1708， 影響因子1.148。本刊的影響因子在本學(xué)科5