腎臟疾病生活質(zhì)量簡表(kidney disease quality of life short form 1.3,kdqolsftm 1.3)

1、腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（KidneyDiseaseQualityofLifeshtFm1.3，KDQOLSFTM1.3）1.您認(rèn)為總體上來說您的健康狀況屬于1很好2好3—般4差5很差2.您認(rèn)為您現(xiàn)在的總體健康狀況與一年前相比:1好得多2好一點3—樣4差一點5差很多3.下面是與您日?；顒酉嚓P(guān)的問題，您的健康狀況是否限制您的下列活動？限制很多有點限制沒有限制（不自如）（有點不自如）（自如）重體力活動（如跑步、搬重物等劇烈

2、的運動）適度活動（移動桌椅、清掃地板、做操）提拿日常食品（如上街買菜、購物）上12層樓梯上2層樓梯以上身體活動（如彎腰、屈膝、俯身）步行30分鐘（1500米路程左右）步行10分鐘（800米路程左右）步行2分鐘（100米路程左右）自己洗操和穿衣服1231231231231231231231231231234.在最近一個月內(nèi)，是否由于您的健康而帶來了下列問題？縮減了工作和其他活動的時間？未能完成本想做的事情工作范圍:工作或活動的種類受到限制

3、工作效率:難以完成一些工作和活動（如:很費力）是否是否是否是否5.在最近一個月，有沒有因為您的情緒（如:消沉或憂慮）帶來了下列問題？縮減了工作和其他活動的時間？未能完成本想做的事情不能像往常一樣專心地做原來的工作和其他活動是否是否是否6.A在最近一個月內(nèi)，您的健康和情緒問題對您與家人相處有多大程度的影響？1影響很大2相當(dāng)大影響3比較大影響4有一些影響5無影響B(tài)在最近一個月內(nèi)，您的健康和情緒問題對您與朋友、同事相處有多大程度的影響？1影響

4、很大2相當(dāng)大影響3比較大影響4有一些影響5無影響7.在最近一個月內(nèi)，您的健康或情緒對您社交活動的時間的影響大小情況？（如走訪親友等）1全部時間2三周時間3半個月時間4一周以下時間5無影響8.在最近一個月內(nèi)，您經(jīng)受過的身體疼痛程度？1很疼痛2比較疼痛3中度疼痛4有一點疼痛5無疼痛9.在最近一個月內(nèi)，身體疼痛對您正常工作有多大程度的影響（包括戶外工作和家務(wù)工作）？1極大影響2較大影響3中度影響4有一點影響5沒影響10.下列問題是關(guān)于在最近一

5、個月內(nèi)您有多少時間有以下的感受及情況，請選一個合適的答案。覺得生活充實感到心境平靜和安寧全部時間大部分時間半數(shù)左右有時有沒有過1234512345A飲水受到限制？B飲食受到限制？C家務(wù)工作能力？D外出和旅游能力？E需要醫(yī)生及其它醫(yī)護人員幫助？F因腎臟病引起的緊張及憂慮？G性生活？H您的個人形象？123451234512345123451234512345123451234516.以下是一個睡眠量表，以0到10的數(shù)字衡量您睡眠的程度，0表

6、示“睡眠很糟糕”，10表示“睡眠很好”來評定您的睡眠質(zhì)量。假如您認(rèn)為睡眠是中等或一般，請選擇5如果您認(rèn)為比一般睡眠要好一個水平，請選擇6。如果您認(rèn)為比一般睡眠要差一個水平，請選擇4如此類推。極差中間值（介于極好與極差之間）極好17.在您最近一個月內(nèi)，以下事情是否經(jīng)常發(fā)生？A睡眠充足B夜晚夢醒，然后再也不能入睡1C白天打磕睡天天都是23天一次1周一次1月少于二次無12345123451234518.A.關(guān)于您和您的家人的感覺:a.您能與家

7、人相處的時間b.您對家人對您的支持滿意較滿意一般有些不滿意很不滿意1234512345B.關(guān)于您和您的朋友的感覺:a.您能與朋友相處的時間b.您對朋友對您的支持滿意較滿意一般有些不滿意很不滿意123451234519.在您最近一個月內(nèi)，您有沒有工作？1有2沒有20.您的健康狀況是否影響了您的工作？1是2否21.總體來說，您如何評價您的健康狀況？極差中間值（介于極好與極差之間）極好22.如何完成本調(diào)查自己完成1由醫(yī)生護士協(xié)助2由家人或朋友