胸痛中心數(shù)據(jù)填報平臺2.0時間記錄表

1、120120漢濱區(qū)第一醫(yī)院時間管理記錄表漢濱區(qū)第一醫(yī)院時間管理記錄表門診ID：住院ID：醫(yī)保類型：□城鎮(zhèn)居民□城鎮(zhèn)職工□新農(nóng)合□自費姓名：性別：□男□女年齡：歲發(fā)病地址：省市縣發(fā)病時間：發(fā)病時間：月日時分呼救呼救120120時間：時間：月日時分首次醫(yī)療接觸時間：首次醫(yī)療接觸時間：月日時分網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院入門時網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院入門時間：日時分轉(zhuǎn)診出門時間：轉(zhuǎn)診出門時間：日時分院前首份心電圖時間：院前首份心電圖時間：日時分院前首份心電圖確診時間：院前首份心

2、電圖確診時間：日時分遠程傳輸心電圖：遠程傳輸心電圖：□是□否傳輸時間：日時分傳輸方式：□微信□短信□實時監(jiān)控雙聯(lián)抗血小板藥物給藥：雙聯(lián)抗血小板藥物給藥：□是□否給藥時間：時分；阿司匹林mg替格瑞洛mg氯吡格雷mg院前溶栓篩查：□適合□不適合□未篩查是否實施院前溶栓：□有□無溶栓場所：□其他醫(yī)院□救護車院前溶栓知情同意開始時間：月日時分簽署知情同意時間：月日時分；院前溶栓開始時間：時分院前溶栓結(jié)束時間：時分溶栓后造影時間：時分（心內(nèi)科或?qū)?/p>

3、管室人員填寫（心內(nèi)科或?qū)Ч苁胰藛T填寫）院前溶栓藥物：□一代□二代□三代院前溶栓藥物劑量：□半量□全量溶栓再通：□是□否院前系統(tǒng)（及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院）診斷：□STEMI□NSTEMI□UA□主動脈夾層□肺動脈栓塞□其他轉(zhuǎn)運至CPC□導(dǎo)管室□急診填寫人員簽名發(fā)病時間發(fā)病時間：_月日時分到達醫(yī)院大門時間到達醫(yī)院大門時間：月日時分院內(nèi)接診時間（分診時間）院內(nèi)接診時間（分診時間）：月日時分到達方式：到達方式：□120□120救護車救護車□外院轉(zhuǎn)運（包含網(wǎng)

4、絡(luò)醫(yī)院）外院轉(zhuǎn)運（包含網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院）□自行來院自行來院□院內(nèi)發(fā)病院內(nèi)發(fā)?。òl(fā)病科室（發(fā)病科室：；心內(nèi)科醫(yī)師會診時間醫(yī)師會診時間：月日時分；離開科室時間離開科室時間：月日時分）生命體征：意識□清醒□對語言有反應(yīng)□對刺痛有反應(yīng)□對任何刺激無反應(yīng)呼吸次分脈搏次分心率次分血壓：mmHg末梢血氧飽和度：%急診預(yù)檢□至胸痛診室（急診內(nèi)科）□至急救科搶救室□至導(dǎo)管室分診護士簽名院內(nèi)首份心電圖時間院內(nèi)首份心電圖時間：時分院內(nèi)首份心電圖確診時間院內(nèi)首份心電圖

5、確診時間：時分病情評估及合并情況：病情評估及合并情況：□持續(xù)性癥狀□間斷性癥狀□胸痛癥狀已緩解□腹痛□齒痛□肩背痛□呼吸困難□休克□突發(fā)意識喪失□合并心衰□合并惡性心律失?！鹾喜⒊鲅赝丛\室（急肌鈣蛋白鈣蛋白抽血完血完成時間時間：時分獲得獲得報告時告時間：時分ngml；由實際判定或?qū)嵤┤藛T勾選：由實際判定或?qū)嵤┤藛T勾選：KillipKillip分級：分級：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□ⅣNYHANYHA分級：分級：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ具備任意一條，即為極高

6、危：具備任意一條，即為極高危：□藥物無法控制的頑固性心絞痛□危及生命的室性心率失常CCUCCU院內(nèi)溶栓篩查：院內(nèi)溶栓篩查：□合適□不合適實施院內(nèi)溶栓：實施院內(nèi)溶栓：□有□無溶栓開始時間：時分；溶栓結(jié)束時間：時分；溶栓后造影時間：時分；溶栓藥物：□一代□二代□三代；溶栓藥物劑量：□半量□全量；溶栓再通：□是□否□保守治療□CABG□其它實際介入時間：際介入時間：月日時分復(fù)測心電圖時間：_時分肌鈣蛋白復(fù)測結(jié)果：肌鈣蛋白復(fù)測結(jié)果：ngml；復(fù)

7、測肌鈣蛋白抽血完成時間：時分復(fù)測肌鈣蛋白報告時間：_時分Grace危險分層：□極高危□高?！踔形！醯臀＞邆湟韵氯我庖粭l，即為極高危：□藥物治療無法控制的頑固性心絞痛□嚴重心衰□危及生命的室性心率失?！跹鲃恿W(xué)不穩(wěn)定或心源性休克□心肌梗死的機械并發(fā)癥急診留觀心內(nèi)病房診斷：□STEMI□NSTEMI□UA□主動脈夾層□肺栓塞□非ACS胸痛□其它非心源性胸痛□放棄診治，病因不明雙聯(lián)抗血小板藥物給藥時間：雙聯(lián)抗血小板藥物給藥時間：月日時分阿司

8、匹林mg，替格瑞洛mg氯吡格雷mg24h24h他汀治療：他汀治療：□是□否；β受體阻滯劑使用：受體阻滯劑使用：□是□否填寫人簽名急診PCI啟動方式：□繞行急診□繞行CCU□病房啟動介入醫(yī)生：導(dǎo)管室激活時間：_時分PCI血管路徑：□橈動脈（左）□橈動脈（右）□股動脈□其他開始穿刺時間：時分造影開始時間：時分導(dǎo)絲通過時間：時分PCI手術(shù)完成時間：時分罪犯血管狹窄程度：□＜50%□5069%□7089%□9099%□100%術(shù)前TIMI級術(shù)后

9、TIMI級非罪犯血管狹窄＞50%：□是□否導(dǎo)管室(請再圖中圈出)(請再圖中圈出)支架內(nèi)血栓□是□否分叉病變□是□否□CTO植入支架個數(shù)：個首次抗凝：□普通肝素□比伐蘆定□依諾肝素；劑量：；時間：時分腔內(nèi)影像：□IVUS□OCT□其他□無功能檢測：□FFR□其他□無IABP植入：□是□否血栓抽吸：□是□否臨時起搏器植入：□是□否術(shù)中并發(fā)癥：□無□惡性心律失常□低血壓□慢血流無復(fù)流□血管夾層□非干預(yù)血管急性閉塞□血管穿孔□死亡□其他D2B時