腦出血的急救與護(hù)理

1、腦出血的急救與護(hù)理,急救部 李巧云,,腦血管病的類型,腦出血的概念,指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血。占急性腦血管病的20%~30%。 年發(fā)病率為（60~80)/10萬人，急性期病死率為30%~40%，是急性腦血管病中最高的。,,高血壓病,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,動(dòng)-靜脈畸形,凝血機(jī)制障礙,動(dòng)脈硬化,病因,病因,發(fā)病機(jī)制,1、長期高血壓 腦細(xì)、小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素性壞死 管

2、壁彈性減弱血管易破裂出血。2、微小動(dòng)脈瘤 破裂導(dǎo)致出血。3、高血壓 遠(yuǎn)端血管痙攣 壞死出血 4、高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見：因?yàn)楣?yīng)此處的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，在原有血管病變的基礎(chǔ)上，承受壓力較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血管破裂出血，又稱為出血?jiǎng)用}。,,,情緒激動(dòng),,血壓劇烈波動(dòng),,,用力過度,缺血缺氧,高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)

3、區(qū)多見,,腦出血,殼核—50%-60% 丘腦—20% 腦干（腦橋）—10% 小腦—10% 腦葉—10% 腦室—3-5%,臨床特點(diǎn),有高血壓病史體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰全腦癥狀：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙局灶定位癥狀：如肢體癱瘓、失語等血壓明顯增高,殼核出血,臨床表現(xiàn)（50%—60%）輕型：殼核出血量 ＜ 30ml 三偏征（病灶

4、對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲） 雙側(cè)眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視 優(yōu)勢半球損傷可有失語重型：殼核出血量 ＞ 30ml 意識障礙 腦疝甚至死亡,丘腦出血,臨床表現(xiàn)（20%） 三偏征 特征性眼征：如兩眼不能向上凝視或凝視鼻尖、眼球匯聚 障礙、瞳孔對光反射遲鈍 丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復(fù)語音、

5、發(fā)音困難、復(fù)述相對較好，朗讀存在障礙 丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變,腦干出血,臨床表現(xiàn)（10%） 絕大多數(shù)為腦橋出血小量出血(輕型): 突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等大量出血(＞5m1,重型)： 立即昏迷,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣,嘔吐咖啡樣內(nèi)容物（應(yīng)激性潰瘍），中樞性呼衰，中樞性高熱（解熱鎮(zhèn)痛無效，物理降溫有效），呼吸不

6、規(guī)則，四肢癱瘓，多于48小時(shí)內(nèi)死亡。,小腦出血,臨床表現(xiàn)（10%） 頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛、 平衡障礙，行動(dòng)不穩(wěn)、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)， 無肢體癱瘓,腦葉出血,臨床表現(xiàn)（10%）年輕人多由血管畸形引起：煙霧病出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作較常見、昏迷少見。遺留癲癇，偏癱程度較輕,腦室出血,臨床表現(xiàn)（3%—5%） 原發(fā)性和繼發(fā)性出血量較少時(shí)：頭痛，嘔吐，腦膜刺激征陽性

7、，多無意識障礙及局灶性神經(jīng)體征，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血出血量較大時(shí)：很快昏迷或昏迷逐漸加深，雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，四肢肌張力增高，腦膜刺激征陽性，早起出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征（上消化道出血、中樞性高熱、大汗、急性肺水腫、尿崩癥等），預(yù)后差，多迅速死亡。,治療原則,脫水降顱壓 調(diào)整血壓 防止繼續(xù)出血 減輕血腫所致繼發(fā)性損害 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥,治療——降低顱內(nèi)壓,脫水劑： 20%

8、甘露醇：250ml于30分鐘內(nèi)靜滴完畢， 依照病情每6-8小時(shí)1次，7-10 天為一療程。 10%甘油果糖：500ml靜滴，3-6小時(shí)滴完，1-2次/ 日，5-10天為一療程。利尿劑：速尿20～40mg，靜滴，2-4次每天,治療——調(diào)控血壓,（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根

9、據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。 ①血壓≥200/110mmHg 時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右. ②血壓170～200/100-110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。 ③血壓165mmHg/95mmHg，不需降血壓治療。 （2）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持

10、腦灌注壓。,止血和凝血治療,僅用于消化道出血或有凝血障礙時(shí)，對高血壓性腦出血無效。,外科治療,殼核出血量＞30ml,小腦或丘腦出血＞10ml,或顱內(nèi)壓明顯增高內(nèi)科治療無效者，可考慮開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽取等手術(shù)治療。一般認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后6-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。,亞低溫治療,在應(yīng)用肌松劑和控制呼吸的基礎(chǔ)上，采用降溫毯、降溫儀、降溫頭盔等進(jìn)行全身和頭部局部降溫，將溫度控制在32-35℃。降低腦組織氧耗量，減輕腦水腫；

11、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對細(xì)胞的損害作用；促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；減輕彌漫性神經(jīng)元損傷；抑制炎性反應(yīng)，減少氧自由基產(chǎn)生。,時(shí)間就是大腦,( The time is brain) =,現(xiàn)場腦出血的識別,（1）癥狀突然發(fā)生。 （2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、 沉重或麻木。 （3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。 （4）說話不清或理解語言困難。 （5）雙眼

12、向一側(cè)凝視。 （6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。 （7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。 （8）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。 （9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。,院前急救護(hù)理,1 要保證呼吸道通暢：由于病人舌根后墜易阻塞呼吸道引起窒息。松解衣領(lǐng)，取下義齒，側(cè)臥位，便于口腔分泌物自行流出，并及時(shí)清除口腔嘔吐物。2 昏迷患者應(yīng)頭偏向一側(cè)。搬動(dòng)應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動(dòng)。3 吸氧，身體注意保暖。,

13、,院前急救護(hù)理,4 觀察生命體征、神志、瞳孔。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，遵醫(yī)囑進(jìn)行降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。 5 開放通道：留置針6 發(fā)病1～2 h內(nèi)禁食。 7 病人及家屬的心理護(hù)理。8 救護(hù)車上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時(shí)搶救。,,P1：顱內(nèi)壓增高---與腦血管破裂有關(guān)I1： 1.遵醫(yī)囑使用脫水劑，甘露醇和速尿。 2.頭部盡量制動(dòng)，有條件冰帽使用。 3.加強(qiáng)心理

14、護(hù)理，使患者保持情緒穩(wěn)定。 4.密切觀察患者的意識、瞳孔及生命體征 的變化。,急救護(hù)理診斷及護(hù)理措施,急救護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P2：清理呼吸道無效 與病人意識障礙，呼吸道內(nèi)分泌物不能自行排除有關(guān)。 I: 1.頭偏向一側(cè) 2.徹底清除口鼻腔分泌物及嘔吐物 3.舌后墜使用拉舌鉗 4.必要時(shí)氣管切開或氣管插管,急救護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P3:潛在并發(fā)癥：腦疝 I: 1.密切觀察病人的