盆底肌表面肌電解讀

1、盆底肌表面肌電的數(shù)據(jù)解讀,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,李建華,簡介,盆底肌功能障礙主要是涉及盆底相關(guān)肌肉功能失調(diào)或病損； 盆底肌肉的常見病因中，最主要的是盆底肌肉功能的退化或損傷；,盆底肌解剖,外層：會陰淺橫肌、肛門外括約??； 中層：會陰深橫肌、尿道括約肌； 內(nèi)層：包括恥骨和尾骨之間的眾多肌肉,恥骨陰道肌 70%恥骨直腸肌 70%恥骨尾骨肌 90%髂骨尾骨肌 68%坐骨尾骨肌 68%,肛提肌,,,盆底肌功能,

2、① 支持器官（吊床）② 控制尿便（70%）③ 體位和運動（提肌板2-3cm）④ 性交和分娩（協(xié)調(diào)收縮）,盆底肌功能整體評估,一般檢查：臨床、手法、量表、試驗,腹直肌分離檢查,骨盆傾斜檢查,陰道手法肌力檢查,陰道壓力檢查,盆底肌功能整體評估,一般檢查：臨床、手法、量表、試驗,盆底肌手法觸診檢查圖譜,陰道壓力成像,盆底肌功能整體評估,影像學(xué)檢查：盆腔磁共振、肌骨B超、X線,排便障礙者，箭頭處右側(cè)恥骨直腸肌撕裂,,,上圖：骶髂關(guān)節(jié)紊亂和

3、炎癥下圖：恥骨聯(lián)合分離（超過5mm）,經(jīng)會陰盆底肌B超檢查,sEMG評估,表面肌電實時、無創(chuàng)，反映肌肉激活、疲勞等情況；國內(nèi)外較為標(biāo)準(zhǔn)的評估方案為：Glazer盆底表面肌電圖評估方案由Glazer和Marinsff提出，為盆底肌肉活動的測量提供了一種固定的模式，也為正常人及伴有盆底肌肉功能障礙的人提供了一種描述表面肌電的數(shù)據(jù)庫；,sEMG概念,表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）表面肌電信號源

4、于大腦運動皮層控制下的脊髓運動神經(jīng)元的生物電活動，形成于眾多外周運動單位電位在時間和空間上的總和，生物電變化經(jīng)表面電極引導(dǎo)、放大、顯示和記錄所獲得，其振幅約為0-5000μV，頻率約為30-350Hz。,sEMG指標(biāo),時閾指標(biāo)：將肌電信號看作時間的函數(shù)，用來刻畫時間序列信號的振幅特征；反映運動單位募集數(shù)量的變化，代表性指標(biāo)為平均肌電值（AEMG值），其值與肌肉收縮力相關(guān)頻閾指標(biāo)：對原始數(shù)據(jù)做FFT變換，據(jù)功率譜密度進行不同頻段信號分布

5、情況分析，代表性指標(biāo)為中位頻率值（MF值），其值與肌肉耐疲勞性相關(guān)變異系數(shù)：是原始數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差與原始數(shù)據(jù)平均數(shù)的比，用于比較數(shù)據(jù)離散程度大??；離散程度大，提示肌肉收縮時越不穩(wěn)定上升/下降時間：提示肌肉反應(yīng)快慢，與肌肉興奮性相關(guān),Glazer方案解讀,正常模式的表面肌電檢測圖像,評估內(nèi)容60s前基線靜息狀態(tài)（靜息張力）5次快速收縮/每次收縮前放松10s（爆發(fā)力）5次持續(xù)收縮和放松/收縮10s,放松10s（快慢肌收縮）60s耐久收

6、縮（耐疲勞能力）60s后基線休息狀態(tài)（靜息張力）,無癥狀人群盆底表面肌電正常值（Glazer方案）,快肌異常,快速收縮的最大值尚可，但是典型的單峰變成雙峰，下降時間明顯延長；,正常的圖像；,慢肌異常,興奮性收縮的最大值減小甚至消失；平臺期消失，說明I型肌功能下降；,正常的圖像；,耐疲勞性異常,收縮的肌電值快速減小甚至消失；平臺期消失；總體平均肌電值明顯下降；,正常的圖像；,案例分析-便秘,1、前靜息和后靜息階段肌電值較高2、肌肉收

7、縮階段肌電值整體偏低,前靜息和后靜息階段肌電值較低治療前分別為1.3/0.6，治療后為0.9/1.5,案例分析-盆底肌張力低下,,,案例分析-盆底肌感知下降,,,案例分析-盆底肌感知下降,,案例分析-盆底肌基本正常,患者，女性29歲，產(chǎn)后50天，腹壓增加時漏尿，自覺陰道異物感，產(chǎn)科檢查陰道前壁輕度膨出2017-3-31至2017-5-3,1月余治療后漏尿明顯減少，異物感減輕，陰道前壁膨出未復(fù)查,案例分析-尿失禁,,,,,,結(jié)果：患者

8、前基線、后基線階段肌電值較低，提示盆底肌肉松弛；結(jié)果：患者快速收縮、快速持續(xù)收縮和持續(xù)60s收縮情況下均肌電值下降，提示患者盆底肌爆發(fā)力和耐力均明顯下降；,,,,,,結(jié)果：訓(xùn)練2月后患者前基線、后基線階段肌電值較前升高，盆底肌肉松弛改善；結(jié)果：訓(xùn)練2月后患者快速收縮達到正常范圍，快速持續(xù)收縮和持續(xù)60s收縮肌電值改善明顯，提示患者盆底肌爆發(fā)力改善，耐力改善，但仍需加強耐力訓(xùn)練；,患者，女性34歲，產(chǎn)后4月，盆底異物感明顯，外院檢查提

9、示陰道脫垂3個月治療后臟器脫垂仍存在，但異物感減輕明顯,案例分析-臟器脫垂,,,,,,結(jié)果：患者前基線、后基線肌電值下降明顯，提示盆底肌肉明顯松弛；結(jié)果：患者盆底肌肉收縮情況下肌電值明顯較低，提示患者盆底肌整體收縮力下降；,,,,,,結(jié)果：3月訓(xùn)練后，患者前基線、后基線肌電值提高至接近正常，提示盆底肌功能改善；結(jié)果：訓(xùn)練后，盆底肌快速收縮接近正常，持續(xù)收縮較前改善明顯，提示患者盆底肌整體收縮力改善，耐力訓(xùn)練仍需加強；,患者，男性3

10、5歲，腰痛伴便秘1年，前列腺炎病史，偶有腹部不適，排尿困難伴灼熱感，小便次數(shù)較多2017-3-28至2017-5-28，治療1個半月，便秘癥狀改善，腰痛緩解，小便次數(shù)減少,,一般患者的坐標(biāo)為30uV，該患者為200uV,案例分析-便秘,,,,,,結(jié)果：患者前基線、后基線肌電值高于正常較多，提示盆底肌緊張；結(jié)果：盆底肌快速收縮肌電較高，持續(xù)收縮肌電值較低，提示患者盆底肌過度活躍，但耐力較差；,,,,,,結(jié)果：1個半月治療后，患者前基線

11、、后基線肌電值下降至接近正常，提示盆底肌過度活躍有所改善；結(jié)果：1個半月治療后，盆底肌快速收縮肌電仍較高，持續(xù)收縮肌電值較前改善，提示患者盆底肌耐力較前改善；,Glazer評估的研究,Glazer等學(xué)者將盆底肌電檢查與量表、盆底手法檢查進行對比，發(fā)現(xiàn)盆底表面肌電檢查方案在尿失禁、壓力性尿失禁、急癥性尿失禁等疾病中均具有明顯的重復(fù)性和臨床預(yù)測效度[1]壓力性尿失禁患者與對照組人群相比，sEMG表現(xiàn)出快速收縮峰值下降[2]下肢不同體位

12、情況下的盆底肌肉激活程度研究，平臥體位情況下盆底肌肉最放松且收縮程度最大[3],[1] Glazer H I, Romanzi L, Polaneczky M. Pelvic floor muscle surface electromyography. Reliability and clinical predictive validity. Journal of Reproductive Medicine, 1999, 44(9):7

13、79-782.[2] Stüpp L. Resende AP. Petricelli CD. Nakamura MU. Alexandre SM. Zanetti MR. Pelvic floor muscle and transversus abdominis activation in abdominal hypopressive technique through surface electromyography. N

14、eurourol Urodyn. 2011;30(8):1518-1521.[3] Tomasz H , Kuba P , Lucyna S , et al. Relationship between lower limb position and pelvic floor muscle surface electromyography activity in menopausal women: a prospective obser

15、vational study[J]. Clinical Interventions in Aging, 2017, Volume 12:75-83.,Glazer評估的缺陷,Glazer等在2012年發(fā)表的一篇綜述中進行回顧分析并引用了一篇關(guān)于尿失禁的生物反饋的Medline綜述文章證明目前研究普遍缺乏肌電的標(biāo)準(zhǔn)化和生物反饋治療的標(biāo)準(zhǔn)化，故該領(lǐng)域的研究尚缺乏強有力的臨床醫(yī)學(xué)高等級證據(jù)但是，Glazer評估方案作為早期的循證醫(yī)學(xué)模

16、型在經(jīng)驗和實際操作中對于尿失禁等疾病的評估可以讓人們更好的理解尿失禁的病理生理變化情況，有助于疾病的診斷和治療選擇,Glazer H I, Hacad C R, Glazer H I, et al. The Glazer Protocol: Evidence-Based Medicine Pelvic Floor Muscle (PFM) Surface Electromyography (SEMG). Biofeedback, 201

17、2, 40(2):75-79.,相關(guān)研究（1）,在健康人，咳嗽時盆底肌肉激活優(yōu)先于肋間、腹部肌肉的收縮100-240ms，這種前饋激活減弱會導(dǎo)致括約肌活動的預(yù)期準(zhǔn)備延遲，且與壓力性尿失禁相關(guān)[3]。（肌肉運動控制）,Madill SJ. Harvey MA. McLean L. Women with stress urinary incontinence demonstrate motor control differences dur

18、ing coughing. J Electromyogr Kinesiol. 2010;20(5): 804-812.,相關(guān)研究（2）,下腰痛女性患者的尿失禁程度、盆底肌收縮強度與下腹肌激活的關(guān)系分析,目的：本文的研究目的是探索下腰痛女性患者在存在或不存在尿失禁時，盆底肌收縮強度和下腹肌激活強度之間的關(guān)系。方法：54例下腰痛女性參與研究，盆底肌收縮強度采用改良牛津量表評估，下腹肌激活采用壓力反饋測試設(shè)備（A pressure biof

19、eedback unit (Stabilizer) ），腰椎障礙程度和疼痛評估采用自評量表。統(tǒng)計分析了盆底肌收縮強度與下腹肌激活、自評量表數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性。,相關(guān)研究（2）,結(jié)果：31例尿失禁與23例非失禁相比，盆底肌收縮強度和下腹肌激活程度無差別，但均低于正常人群。提示，女性腰痛患者存在盆底肌收縮能力下降，但下降程度與下腹肌激活、腰椎障礙評估等特征指標(biāo)之間無明顯相關(guān)。,總結(jié)：本研究并未發(fā)現(xiàn)尿失禁組和無失禁組之間存在差別，所以尿失禁的患

20、者盆底肌收縮能力更低這一觀點受到質(zhì)疑。同時，既往觀點認為盆底肌的收縮與腹腔壓力變化相關(guān)、與核心肌群的收縮相關(guān)，本研究中發(fā)現(xiàn)腰痛患者的盆底肌收縮能力均較無腰痛的正常人群下降，進一步提示了腰痛與盆底肌之間存在密切的關(guān)系，而兩者之間是一種什么樣的關(guān)系，還需要我們進一步去探究。,,相關(guān)研究（3）,對比腹部訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練在輕度壓力性尿失禁的肥胖女性中的作用,文章選取30例存在輕度壓力性尿失禁的肥胖女性，干預(yù)并觀察12周的時間；單純腹部訓(xùn)練組主

21、要干預(yù)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，單純盆底肌訓(xùn)練組主要針對盆底肌進行訓(xùn)練；分別治療開始時、治療12周時以及再過3個月隨訪時在觀察受試者的陰道壓力、漏尿點和腰臀比；,相關(guān)研究（3）,結(jié)果：兩組患者的陰道壓力在12周和24周時均較治療前明顯升高，且腹部訓(xùn)練組大于盆底肌訓(xùn)練組。兩組患者的漏尿點在12周和24周時均較治療前明顯升高，組間對比未見差異。結(jié)果提示12周的腹部肌群訓(xùn)練甚至好于12周的盆底肌訓(xùn)練。,總結(jié)：研究者采用了單純的腹肌訓(xùn)練與傳統(tǒng)的盆底肌

22、訓(xùn)練進行對比研究，且實驗研究的結(jié)果同樣挑戰(zhàn)了我們的傳統(tǒng)觀點：“尿失禁的患者不可缺少盆底肌的訓(xùn)練”。同時，本研究也進一步證實了關(guān)注盆底肌的同時，也需要關(guān)注“松弛的肚子”。,陰道壓力有統(tǒng)計學(xué)意義,漏尿點,腰臀比,相關(guān)研究（4）,盆底肌的穩(wěn)定性訓(xùn)練對于女性腰痛和尿失禁的影響,60例存在CNLBP和尿失禁女性；對照組：理療+腹部肌群和椎旁肌群的收縮力和耐力訓(xùn)練； 實驗組：理療+漸進的針對于盆底肌和深層腹部及腰部肌群的穩(wěn)定性訓(xùn)練，訓(xùn)練強度大約

23、是最大自主收縮能力的30%左右。結(jié)果，兩組Oswestry評分和疼痛評分下降但無組間差異。訓(xùn)練組的尿失禁程度較對照組更小，且盆底肌收縮能力和耐力、腹橫肌的肌肉收縮能力提高。,相關(guān)研究（4）,兩組均較治療前提高,治療后，實驗組優(yōu)于對照組,,,,相關(guān)研究（4）,總結(jié)：本文2016年發(fā)表在泌尿科權(quán)威的雜志Urology上面，實驗設(shè)計簡潔，思路直接，其核心主要是：腰痛合并尿失禁患者的訓(xùn)練需要增加盆底肌的核心穩(wěn)定控制能力訓(xùn)練，也說明了盆底肌控制

24、訓(xùn)練的重要性。文章的訓(xùn)練、評估均不難，病人例數(shù)也不多，可以作為我們文章寫作和實際臨床實踐的參考。,更多研究,骨盆帶疼痛女性主動直腿抬高試驗過程中盆底肌肉和下腹壁側(cè)方肌肉的反應(yīng)當(dāng)進行對側(cè)抬腿時，91%的無疼痛組患者存在預(yù)激活現(xiàn)象，僅36%疼痛組可觀察到預(yù)激活現(xiàn)象，疼痛組患者的盆底和腹部肌肉均顯示肌肉激活時間明顯延遲。提示疼痛導(dǎo)致盆底以及周圍的運動激活模式破壞（Sjödahl J,2016）,更多研究,肛門表面肌電檢查,常規(guī)的來

25、說，經(jīng)常采用Glazer評估方案評估肛門括約肌肌肉收縮能力；用來觀察是否括約肌收縮功能障礙或痙攣，以指導(dǎo)治療如肉毒毒素注射等；肛門括約肌針級肌電圖檢查：診斷多系統(tǒng)萎縮、帕金森疊加等疾??；未來，可能利用表面電極采集信號進行分解和分析，進行疾病診治指導(dǎo)；國內(nèi)外目前也常見采用高密度矩陣肌電的肛門探頭進行肛門括約肌神經(jīng)肌肉支配區(qū)域的分析；未來：肌電探測技術(shù)發(fā)展，進行神經(jīng)肌肉接頭的數(shù)量評估、支配區(qū)域評估、深度等三維評估等；,總結(jié),盆底肌肉的